袁昕 閆慧敏

肺炎是小兒臨床常見病之一，中醫(yī)稱之為肺炎喘嗽。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促鼻煽為主要特征，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。中醫(yī)藥在改善肺循環(huán)、提高免疫力、降低氣道反應(yīng)、預(yù)防心衰、增強肺功能諸多方面，前景廣闊，現(xiàn)就近年來中醫(yī)對小兒肺炎的治療進展進行簡要介紹。

1 辨證分型

1.1 分型論治

王霞等［1］將43例腺病毒肺炎按中醫(yī)辨證，分為風寒襲肺型、風熱犯肺型和痰熱壅肺型，風寒襲肺型自擬方:麻黃、防風、紫蘇葉、前胡、桔梗、杏仁、白芥子、蟬蛻、葛根等以辛涼解表、宣肺化痰;風熱犯肺型自擬:桑葉、麻黃、生石膏、前胡、杏仁、桔梗、百部、浙貝母、葶藶子、魚腥草、黃芩、蟬蛻、葛根以辛涼解表、清肺化痰;痰熱壅肺型自擬:生石膏、葶藶子、桑白皮、杏仁、黃芩、魚腥草、浙貝母、甘草等以清熱化痰、瀉肺平喘。李向紅［2］將小兒支原體肺炎分為風邪犯肺型、痰濕型、肺陰不足型、脾肺氣虛型。風邪犯肺型選用桑菊飲加減疏風解表，痰濕型予二陳湯加減降氣化痰，肺陰不足型選用沙參麥冬湯加減滋陰潤肺，脾肺氣虛型選用六君子湯益氣健脾化痰。李秀亮教授從肝論治小兒支原體肺炎，認為本病其感在肺，其病在肝;其咳在肺，其治在肝。將癥見咳嗽頻作，痰少，流濁涕，目眵多或顏面、軀干出現(xiàn)紅色皮疹，頭暈，舌紅苔薄黃或黃少，指紋浮紫，脈弦數(shù)或浮數(shù)者辨為肝經(jīng)風熱型，選方桑菊飲疏風清熱瀉肝;癥見咳嗽頻頻，痰中帶血，甚至咯血，咽干口苦，頰赤便秘，舌紅苔黃，指紋紫，脈弦數(shù)者辨為木火刑金型，方以咳血方或龍膽瀉肝湯清肝寧肺;病久痰少難咯或干咳無痰，咽干口渴，大便干燥，舌紅苔少，脈細數(shù)者為陰虛肺燥型，以清燥救肺湯滋陰潤肺;咳久痰多，面色萎黃，磨牙，神乏困倦，胸悶納呆者為橫逆犯脾型，以六安煎疏肝健脾［3］。

1.2 分期論治

李燕寧教授對肺炎病程變化的不同階段分期論治。初期表邪閉肺，衛(wèi)表郁遏，閉郁不行，此期應(yīng)遵循“治表不犯里”的原則，中期痰熱閉肺，熱邪熾盛，治以清熱滌痰，開肺止喘，后期邪去正衰，體質(zhì)虛弱或邪毒熾盛者，則病情更遷延難愈，治療應(yīng)以扶正益氣為主［4］。孟憲蘭等［5］根據(jù)支原體肺炎獨特的病機特點和辨證規(guī)律，將其分為急性期和緩解期論治。急性期癥狀典型，分為以咳嗽為主要癥狀的肺熱蘊阻型，以發(fā)熱為主要癥狀的風熱閉肺型和以喘憋為主要癥狀的痰熱蘊肺型，分別用自擬清金湯、麻杏石甘湯和銀翹散、麻杏石甘湯和葶藶大棗瀉肺湯。對于緩解期，往往熱邪漸解而氣陰未復(fù)，正虛邪戀，分為以陰傷為主和以肺脾氣虛為主，分別治以沙參麥冬湯和六君子湯。

雖然各醫(yī)家對于小兒肺炎的治療根據(jù)不同原則，不同認識，側(cè)重不同，選擇或分型論治、或分期論治，但萬變不離其宗，皆為抓住肺炎發(fā)生發(fā)展過程的關(guān)鍵病因病機，聯(lián)系小兒生理病理特點，隨癥加減。筆者認為，肺炎發(fā)展初期外邪犯肺，表現(xiàn)為風寒閉肺證或風熱閉肺證，隨病情進展，疾病發(fā)展中期，邪氣閉肺，痰瘀交阻，表現(xiàn)為痰熱閉肺或痰濕阻肺證。肺炎緩解期，特別是對于平素體虛者，病情遷延不愈，則發(fā)展為肺陰不足或脾肺氣虛證。

2 專法專方

2.1 清熱解毒法

汪受傳教授認為，對于小兒病毒性肺炎，熱毒為致病關(guān)鍵，痰、瘀等病理產(chǎn)物之生、變均與熱毒密切相關(guān)，治療應(yīng)以解毒為主。其中，清熱解毒法常貫穿于整個急性病程的治療中，以使熱毒得除，肺氣得宣［6］。王雪峰［7］提出肺毒熱是小兒肺炎本臟重癥的主要病理因素，故在小兒肺炎實熱證階段各證型中，均應(yīng)重視清肺開閉，盡早使用入肺經(jīng)的清熱解毒藥，同時應(yīng)注意顧護患兒體質(zhì)。針對兒童大葉性肺炎具有起病急、傳變快、病情重等特點，宋桂華等［8］將其歸入中醫(yī)風溫肺熱病范疇，以清瀉肺熱、清熱解毒、滌痰化瘀為基本法則，自擬清肺解毒湯。方中大青葉清熱解毒涼血，魚腥草、葦莖清泄肺熱，消癰排膿，并有助于消除肺之停留水飲，桃仁活血祛瘀以清熱結(jié)、利肺氣，金蕎麥具有清熱解毒、消腫利咽、祛痰鎮(zhèn)咳等作用。經(jīng)證實金蕎麥有輔助退熱、止咳、平喘作用，能促進肺部啰音吸收，縮短病程［9］。金牛根祛風通絡(luò)、消腫止痛，有明顯的抗炎作用，甘草調(diào)和諸藥，經(jīng)臨床證實，療效顯著。通過對清熱解毒代表藥物黃芩、板藍根的研究表明，其可以調(diào)節(jié)流感病毒所致肺炎小鼠炎性因子蛋白的表達，從而干預(yù)流感病毒引起的免疫損傷［10］。

2.2 活血化瘀法

實驗表明肺炎喘嗽患兒多伴有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，而活血藥物有促進微循環(huán)的作用，從而解除舌質(zhì)紫暗、瘀點或瘀斑、口唇紫紺等兼癥［11］。李燕寧教授在治療小兒肺炎時，注重活血化瘀藥物在肺炎病程中的運用。在肺炎初期注重辛溫活血通絡(luò)藥物及辛寒清熱涼血藥物的使用，中期注重清熱滌痰活血藥物的使用，后期注重補氣滋陰活血［12］。杜淵等［13］認為瘀血可能是小兒肺炎喘嗽發(fā)生初期即存在的重要病例因素之一，故其在選用經(jīng)典方藥——銀翹散合麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上，佐以活血藥(川芎、桃仁、丹參、赤芍)進行治療，取得較好療效。張麗霞等［14］認為小兒病毒性肺炎發(fā)病過程中易耗傷氣血津液，進而導致津氣虧耗，血液運行不暢，氣虛血瘀。故在解毒的同時配合活血化瘀、扶正固本，以扶正活血解毒中藥組方，并結(jié)合霧化吸入辨證治療小兒病毒性肺炎42例，證明其療效顯著。月辰等［15］根據(jù)中醫(yī)理論分析肺炎其局部組織充血是熱壅血瘀所致，治療惟有加用活血散瘀制品，可使瘀血散而脈絡(luò)通，自擬清熱解毒、散瘀化痰、宣肺止咳之法，方中金銀花、黃芩、魚腥草清肺解毒;牡丹皮、赤芍、紅花活血祛瘀通絡(luò);栝蔞皮、川貝母清熱化痰;桔梗、杏仁、炙甘草、車前子宣開肺氣，祛痰止咳，用于小兒肺炎后期濕啰音久不消失者，療效滿意。

2.3 宣肺化痰法

祛痰是治療肺炎喘嗽的重要治法之一。王靜安認為肺炎感受外邪雖有風熱、風寒、濕熱之不同，卻均可導致肺失宣降而生喘咳，認為應(yīng)重在宣肺、化痰，自擬“宣肺化痰湯”(組成:炙麻黃絨、桔梗、炙旋復(fù)花、橘絡(luò)、葦根、荊芥、黃連、枳殼、炙百部、炙白前根)以隨癥應(yīng)用，每獲良效［16］。王志敏［17］應(yīng)用理肺化痰湯治療小兒肺炎支原體肺炎，方中運用麻黃、杏仁、黃芩、魚腥草、石膏、川貝母、桑白皮宣肺清熱，止咳化痰，同時加用丹皮、丹參、地龍活血通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，經(jīng)觀察研究，本方聯(lián)合西藥共同治療小兒肺炎支原體肺炎療效優(yōu)于單純運用西藥。中醫(yī)理論有“痰瘀同源”之說，通過研究證實，化痰藥可降低全血黏度、明顯抑制紅細胞的聚集，并且提高紅細胞的變形能力，從而起到祛瘀的目的。李燕寧在臨證中擅用聞診，根據(jù)咯痰的聲音、姿勢辨別病位、病性、病因、病機等，治療上則注重分期論治，適當選擇經(jīng)方，靈活選擇多種祛痰藥物［18］。

2.4 通腹瀉熱法

肺與大腸相表里，肺熱移腸，溫邪耗劫陰液，熱結(jié)陽明，下之不通，熱無出路，病情愈重，腑氣不通則肺氣不降。因而在肺炎常證的治療中運用通腑法，使邪有去路，可達到“一竅通諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)盡通也”的效果［19］。楊端芬［20］用增液承氣湯通腑以瀉熱治療小兒病毒性肺炎，增液承氣湯具有滋陰增液、通便泄熱之功效，對于溫邪耗劫陰液所致的病毒性肺炎，此方可攻補兼施，寓“增水行舟之法”。實驗研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對于改善肺通氣功能和肺組織病變的機制主要在于改善肺水腫、促進肺泡上皮特別是Ⅱ型上皮細胞增生、損傷修復(fù)的作用［21］。但臨床上必須根據(jù)病情權(quán)衡，若不當下而誤下，或當下而濫下，反而會導致病情惡化。

2.5 驅(qū)邪扶正法

咳嗽日久可耗傷正氣導致脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰。對于肺炎后期脾肺氣虛的治療，應(yīng)當肺脾兼顧，補母及子。所以臨床有應(yīng)用香砂六君子湯等健脾補氣，既可固其本，又可杜絕生痰之源［22-23］。吳水盛等［24］根據(jù)小兒形氣未充，臟腑柔弱的特點，認為小兒正氣與否對本病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起決定作用，在治療中應(yīng)以扶正解毒、宣肺化瘀為主。自擬扶正解毒化瘀湯，方中除清熱解毒藥外，加用黃芪、太子參益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。

3 經(jīng)方加減

3.1 麻杏石甘湯

麻杏石甘湯出自東漢名醫(yī)張仲景所著的《傷寒論》，是臨床引用的有效方劑。其組方精妙，為清泄肺熱之傳統(tǒng)方劑，為歷代醫(yī)家所重視?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯具有抗變態(tài)反應(yīng)與鎮(zhèn)咳平喘作用。同時，其可減少細菌菌體蛋白的合成，破壞細菌超微結(jié)構(gòu)，抑制細菌病毒生長，實驗證實麻杏石甘湯煎劑對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌具有明顯的抗菌作用［25］?，F(xiàn)代醫(yī)家多在原方基礎(chǔ)上，根據(jù)個人經(jīng)驗，加入清熱解毒、止咳化痰之品，以增強療效。周萍［26］在原方中加入魚腥草、黃芩、穿心蓮、蒲公英、大青葉等藥物清熱解毒，止咳化痰，諸藥合用，共奏清肺止咳平喘之功。根據(jù)清代葉天士提出“久病入絡(luò)”、“絡(luò)以辛為泄”的理論［27］，王玉水等［28］強調(diào)肺炎喘嗽的基本病機為肺絡(luò)閉阻，肺失宣降，治療原則在于清肺通絡(luò)，在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加入紫蘇子、地龍、魚腥草等中藥，加強清肺通絡(luò)之功，具有較好臨床療效。王賢［29］針對麻疹合并肺炎熱毒熾盛更著，故以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)，加入魚腥草、連翹、金銀花等以增強清熱解毒之效。朱曄［30］在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加用桑白皮清泄肺熱，紫蘇子以降肺氣、化痰涎，二者合用，清肺化痰之力尤甚，紫菀、川貝母潤肺化痰止咳，地龍、丹參與其合用，可加強清熱解毒藥的非特異性抗感染作用，用于治療小兒支原體肺炎，可明顯縮短病程，提高療效。

3.2 小青龍湯

根據(jù)中醫(yī)異病同治理論，對于喘憋表現(xiàn)突出的嬰幼兒肺炎，病機主要為外有風寒、內(nèi)有痰飲［31］，符合《傷寒論》中“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳”的小青龍湯證，因而張芳玲等［32］在此基礎(chǔ)上隨癥加減，方中干姜、細辛、五味子、半夏均為治療咳喘痰飲之要藥，若肺寒停飲偏重者，則五味子用量少于干姜、細辛;若寒飲之喘肺虛者，則五味子用量宜酌情加大。對于輕型，個別可以不用抗菌藥物［33］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯具有降低外周血中嗜酸性粒細胞水平、改善氣道高反應(yīng)性和氣道重塑作用，抑制Th2 細胞亞群優(yōu)勢反應(yīng)和調(diào)節(jié)平衡等作用［34］。對于經(jīng)常規(guī)抗菌、消炎、止咳平喘等西醫(yī)常規(guī)處理，咳喘癥狀不見好轉(zhuǎn)或者好轉(zhuǎn)甚微者，也可以使用小青龍湯加減化裁治療［35］。《麻科活人全書·氣促發(fā)喘鼻扇胸高第五十一》中云:“氣促之癥，多緣肺熱不清所致?！保?6］提出肺熱是肺炎的主要病機，而肺炎一旦形成，多易化火，導致肺熱。故文志南等［37］合用小青龍湯及石膏湯既可外散肌膚腠理，給邪氣以出路，又可內(nèi)清肺火之大熱，清化熱痰，為治療小兒肺炎之良方。

3.3 甘露消毒丹

源于《續(xù)名醫(yī)類案》，后收于《溫熱經(jīng)緯》的甘露消毒丹又名普濟消毒丹，主治濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重之證。小兒“肝常有余，脾常不足”，脾臟運化不足，內(nèi)濕停聚，濕熱搏結(jié)，蘊于體內(nèi)。甘露消毒丹具有利濕化濁、清熱解毒之效，對于濕熱蘊結(jié)所致的小兒肺炎，主要是外感濕熱之邪襲肺、或外感之濕與內(nèi)蘊之熱相合、或脾胃濕熱上犯于肺等，不論新久，臨床上均可用甘露消毒丹加減［38-39］。

3.4 溫膽湯

溫膽湯由半夏、枳實、竹茹、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，主要為治療虛煩不眠、頭暈?zāi)垦！⑿貝?、驚悸、口苦嘔吐等，有清膽和胃、除痰止嘔之功，本方源于孫思邈《備急千金要方》。根據(jù)中醫(yī)異病同治，治病求本的辨證治療原則，對于外邪犯肺，痰熱互結(jié)，阻于氣道所致的小兒肺炎，可此方基礎(chǔ)上隨證化裁，可獲得滿意效果［40-41］。

相比較于一些中醫(yī)喜歡開大方，傳統(tǒng)經(jīng)方法度嚴謹，方藥精當，療效肯定。但是運用經(jīng)方加減化裁治療小兒肺炎，則需要醫(yī)者對其認識深刻，結(jié)合原方病證的病因病機，細細體會，在臨床運用中能夠準確辨證，把握疾病變化關(guān)鍵，從而靈活運用。

4 總結(jié)

綜上所述，盡管各醫(yī)家對于運用中醫(yī)內(nèi)治法治療小兒肺炎的認識存在一定差異，但是殊途同歸，都以抓住小兒肺炎發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵病因病機為根本，采用分期論治或分型論治，結(jié)合個體差異，或以清熱解毒為主，或以宣肺化痰為要，可以汲取經(jīng)方中組方用藥之精粹，以辨證論治。

盡管現(xiàn)今診療方法不斷應(yīng)用于臨床，但仍有一部分小兒肺炎的病原不能明確，運用中醫(yī)傳統(tǒng)方法治療小兒肺炎，患兒痛苦小，易于接受。近代相關(guān)研究也證實了中藥具有抗菌、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、促進細胞損傷修復(fù)、降低氣道高反應(yīng)性等諸多作用，同時，中醫(yī)治療在縮短疾病療程，改善臨床癥狀及減少治療花費方面較單純西醫(yī)治療具有顯著優(yōu)勢，值得在臨床推廣。

但是，也正是由于中醫(yī)其歷史傳承的特殊性，小兒肺炎在中醫(yī)證型命名繁多、治療方法缺乏統(tǒng)一，藥物劑量選擇與年齡的關(guān)系、方劑中各中藥比例搭配等方面均缺乏深入研究與規(guī)范，這些都需要相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者在今后的工作中不斷探討與研究，使其更加規(guī)范統(tǒng)一，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥在本病治療上的優(yōu)勢。

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