羅 培

超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用

羅 培

目的比較運(yùn)用超聲引導(dǎo)下上臂經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)與傳統(tǒng)PICC并發(fā)癥情況。方法將2012年7月-2013年5月期間121例擬實施PICC置管化療的腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組60例和對照組61例，觀察組采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管，對照組采用傳統(tǒng)方法置管。比較置管一次成功率，以及并發(fā)靜脈炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者不舒適率。結(jié)果觀察組和對照組的一次性穿刺成功率、機(jī)械性靜脈炎和血栓形成、置管舒適度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下PICC置管成功率高、并發(fā)癥少，在腫瘤患者化療中有廣泛運(yùn)用推廣價值。

腫瘤； 超聲引導(dǎo)； PICC

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展。靜脈化療方法是現(xiàn)階段治療腫瘤的重要手段，由于反復(fù)的穿刺或化療液外滲所造成的局部組織壞死。經(jīng)外周靜脈穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管(PICC)這類情況，但經(jīng)上肢肘部血管穿刺患者，由于所需要跨越的血管行程長，加血管彎曲等原因部分患者不能順利完成置管。本文對超聲實時引導(dǎo)下在上臂行PICC與傳統(tǒng)PICC置管術(shù)進(jìn)行了比較，旨在分析超聲引導(dǎo)下PICC置入法與PICC盲穿置人法在腫瘤患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1．1資料 選取2012年7月-2013年5月我院腫瘤內(nèi)科擬行PICC置管腫瘤患者121例，按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察60例和對照組61例，男48例，女69例，平均年齡(66．15±15．6)歲。乳腺癌29例，肺癌38例，結(jié)直腸癌26例，淋巴瘤12例，胃癌13麗，其他腫瘤3例。2組患者在年齡、性別、血管條件、身高，體質(zhì)、病情方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2方法 (1)操作器材：iLook便攜彩超、MST器械包(穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮刀等)、5FPICC導(dǎo)管及PICC穿刺包。(2)穿刺部位的選擇：觀察組在上臂肘窩上2～4 cm處根據(jù)超聲檢查結(jié)果在貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈中選擇最合適的靜脈。通常選擇貴要靜脈作為穿刺置管靜脈。傳統(tǒng)組采用肉眼評估選擇確定靜脈及穿刺點，通常選擇肘下兩橫指處進(jìn)針。(3)操作方法：觀察組在預(yù)穿刺點處做好標(biāo)記并測量置管長度，消毒穿刺肢體，消毒范圍為穿刺點上下各10 cm，左右到整臂。操作者穿無菌手術(shù)衣，鋪無菌巾，無菌探頭用保護(hù)套保護(hù)超聲組患者采用超聲在上臂肘窩上2橫指上方選擇合適的靜脈：通常選擇貴要靜脈作為穿刺置管靜脈。建立無菌區(qū)，用無菌線陣探頭再次探測穿刺血管。超聲探頭置于穿刺點部位，將穿刺針的頭端放在超聲探頭的中線上緊貼超聲探頭側(cè)緣與超聲束保持一致，在超聲實時監(jiān)視下刺入貴要靜脈，超聲儀顯示屏上可見在血管腔顯示強(qiáng)回聲亮點，見回血停止進(jìn)針：將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿?，在穿刺點滴人0.1%利多卡因0．1 ml持?jǐn)U張刀片沿導(dǎo)絲擴(kuò)大穿刺點皮膚，再沿導(dǎo)絲送入插管鞘，從插管鞘送入導(dǎo)管預(yù)定長度．顯示屏上可顯示平行強(qiáng)回聲導(dǎo)管壁影超聲檢查同側(cè)及對側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，以觀察導(dǎo)管無移位到頸內(nèi)靜脈后，覆蓋敷料固定導(dǎo)管，行X線攝片確定導(dǎo)管頭段位置。對照組采用肉眼觀察和觸摸評估方法選擇確定置管靜脈及穿刺點，通常選擇肘下兩橫指處進(jìn)針，單獨推進(jìn)外套管，撤出針芯，緩慢平直送管至所需要長度，撤出套管、導(dǎo)絲，抽回血沖管，覆蓋敷料固定導(dǎo)管。置管完成后拍X線確定導(dǎo)管位置。(4)置管后護(hù)理：置管后由專職護(hù)士對2組患者進(jìn)行健康宣教，告知帶管期間注意事項，如置管側(cè)手臂不可提重物、保持穿刺點清潔干燥等。置管期間維護(hù)按照2011版《臨床護(hù)理實踐指南》規(guī)范操作，每日觀察2組患者導(dǎo)管情況，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理。(5)觀察指標(biāo)：觀察置管后靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺點滲血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：P=0.05。

2 結(jié)果

2.12組穿刺成功率比較 對照組61例患者中，53例(86.9%)患者1次穿刺成功，8例(13.1%)2或2次以上次穿刺成功。觀察組60例中，59例(98.2%)1次穿刺成功，有1例(1.8%)患者2次穿刺成功，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.22，P<0．05)。

2.22組并發(fā)癥情況比較 機(jī)械性靜脈炎：觀察組3例(5.0%)，對照組12例(19.7%)；2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.0，P<0．05)。血栓：觀察組發(fā)生0例，對照組6例(9.9%)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.3，P<0.05)。

2.3穿刺后不舒適發(fā)生情況比較 置管后觀察組有8例(13.3%)患者感覺不舒適，對照組有15例(24.6%)患者感覺不舒適，2組比較，差異有顯著性(χ2=3.90，P<0.05)。

3 討論

目前，隨著PICC技術(shù)在化療患者中逐漸推廣，減少了化療藥物對血管和組織的損傷[1]，但PICC也會發(fā)生組織損傷、靜脈炎以及血栓等并發(fā)癥。本研究對我院化療患者進(jìn)行常規(guī)PICC以及超聲引導(dǎo)下PICC技術(shù)置入，并進(jìn)行整個化療周期運(yùn)用，為期3個月的觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下PICC置入法在穿刺1次成功率，術(shù)后靜脈炎以及靜脈血栓發(fā)生率，患者不舒適率方面均有顯著地降低(P<0.05)。與他人研究結(jié)果一致[1-3]。

PICC為侵入性穿刺技術(shù)，手中穿刺易損傷血管內(nèi)膜。傳統(tǒng)的PICC置管通常選擇肘正中靜脈或頭靜脈，是在肉眼直視和摸下評估血管并完成穿刺，而腫瘤患者血管條件很差，特別是那些有多次化療病史的晚期腫瘤患者及肥胖的女性患者，穿刺非常困難，肘正中靜脈個體差異大，靜脈瓣多，穿刺時容易損傷靜脈瓣膜，頭靜脈不僅靜脈瓣膜多，逐漸變細(xì)，而且分支較多；傳統(tǒng)盲穿刺時很難對它們的靜脈瓣，分岔及血管粗細(xì)做出正確的判斷和評估，不能對血管和導(dǎo)管匹配情況進(jìn)行客觀分析。因而術(shù)后容易發(fā)生靜脈炎及靜脈血栓；而超聲引導(dǎo)下PICC可以避免或減少因此而出現(xiàn)的損傷，減少了靜脈炎及靜脈血栓發(fā)生幾率。本研究超聲組3例(5.0%)患者出現(xiàn)靜脈炎，靜脈血栓0例(0%)，而傳統(tǒng)組發(fā)生靜脈炎12例(19.7%)，出現(xiàn)靜脈血栓6例(9.9%)差異明顯，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[3-4]。由頭靜脈置管出現(xiàn)靜脈炎和血栓特別是傳統(tǒng)盲穿法采用較粗的穿刺針，穿刺皮膚潛行后直刺血管，穿刺全靠穿刺者感覺，血管損傷較大，滲血較多，且又有貼膜封閉，易形成細(xì)菌良好地培養(yǎng)基，增加感染幾率；同時反復(fù)多次的操作及患者因為顧慮出現(xiàn)的肢體活動，穿刺點出現(xiàn)滲血，也加重患者的不安和恐慌，產(chǎn)生不適感，研究發(fā)現(xiàn)超聲組患者認(rèn)為穿刺后局部不舒適比例(13.3%)較盲目穿刺組(24.6%)低(P<0.05)。超聲引導(dǎo)下PICC置入法將穿刺點上移到上臂，減少了導(dǎo)管途經(jīng)的血管分岔，避免了因肘關(guān)節(jié)的頻繁活動摩擦血管內(nèi)膜，減少了出血幾率，同時穿刺過程中可以根據(jù)超聲了解血管行走過程中可能的狹窄及靜脈瓣膜，血管變異，選擇最合適的血管進(jìn)行穿刺并隨時調(diào)整穿刺角度和肢體位置，提高了1次成功幾率。本研究中超聲引導(dǎo)下60患者有59例(98.2%)1次穿刺成功，僅1例(1.8%)須2次穿刺，而傳統(tǒng)盲穿組61例患者中，53例(86.9%)1次成功，有8例(13.1%)需要2或2次以上穿刺才取得成功。與黃小珍等結(jié)果一致[4-5]。

對于穿刺后局部出血，研究多認(rèn)為超聲引導(dǎo)能減少局部出血[3-5]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)組的局部出血少于盲目穿刺組，但由于穿刺后小塊紗布包扎，局部用貼膜封閉，少量出血不好測量，而局部皮下淤血更不好精確評估出血量，未做進(jìn)一步比較，但總體觀察后感覺超聲組出血量少，局部皮下淤癍也較少，需要更換貼膜患者較盲穿者少，其原因可能是由于超聲引導(dǎo)下穿刺是有針對性穿刺，減少了盲目穿刺的次數(shù)，減少了局部組織和血管損傷，自然也減少了局部出血。

總之，超聲引導(dǎo)下PICC技術(shù)能有效克服傳統(tǒng)忙穿PICC置管的局限性，具有高成功率，并發(fā)癥少，患者舒適度高的優(yōu)點，有條件地方可以考慮在臨床中廣泛運(yùn)用。

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蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科,安徽 蚌埠 233003

羅 培(1983-)，女，安徽蚌埠市人，護(hù)師，大專。

R73

A

1008-7044(2014)01-0301-02

2013-11-05)