岳 玉，王 馭，趙春苗，劉秀秀，汪升早，馬文淑

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足38例臨床分析

岳 玉，王 馭，趙春苗，劉秀秀，汪升早，馬文淑

目的探索糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效。方法對入住我科38例糖尿病足病人，采用以內(nèi)科為主的中西醫(yī)結(jié)合、外科及營養(yǎng)支持等綜合治療，并對結(jié)果進(jìn)行臨床分析。結(jié)果臨床痊愈34例，占89.5%，臨床好轉(zhuǎn)4例，占10.5%；治療時(shí)間為25～56 d，平均41.8 d。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足不失為一種有效的治療方法。

糖尿病足; 中西醫(yī)結(jié)合治療; 綜合治療

糖尿病足(diabetic foot ,DF)是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。其治療十分困難，醫(yī)療費(fèi)用高，預(yù)后差，所造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有極強(qiáng)的致殘性，最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡[1]。由于致病因素的多面性，僅用單純外科清創(chuàng)換藥或只抗感染、控制血糖等較為單一的方法療效不理想。2009年1月-2013年2月我們采用以內(nèi)科為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，聯(lián)合外科及營養(yǎng)支持等綜合治療的38例糖尿病足，收到了令人滿意的療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組38例均為因糖尿病足住院治療資料完整的患者，其中男31例，女7例，年齡58～85歲，平均年齡68.7歲。糖尿病病程8～30年，平均病程12.6年。糖尿病足按Wagner分級進(jìn)行診斷，2級25例，3級10例，4級3例均為濕性壞疽。同時(shí)合并高血壓35例，冠心病36例，腦梗死32例，糖尿病腎病28例，視網(wǎng)膜病變26例。誘發(fā)因素：燙傷12例，足癬感染8例，修剪腳趾甲誤傷6例，穿鞋不合適5例，銳器扎傷和外傷3例，雞眼處理不當(dāng)和無明顯誘因足部出現(xiàn)水泡破潰各2例。文化程度及職業(yè)：初中或初中以下文化程度24例，高中文化程度6例，文盲6例，大學(xué)本科2例；企業(yè)退休工人28例，事業(yè)單位退休干部3例，家庭婦女3例，退休教師、退休會(huì)計(jì)、汽車司機(jī)、廚師各1例。經(jīng)濟(jì)收入：月收入1 500～2 000元者26例，2 100～2 600元者5例，2 700～3 200元者2例，3 300～4 000元者2例，吃低保月收入在500元或以下者3例。

1.2治療方法 用胰島素(優(yōu)必林或諾和靈)控制血糖，使空腹血糖在7.0 mmol/L左右，餐后血糖在8.0 mmol/L左右，選擇敏感抗生素控制感染。在此基礎(chǔ)上，采用以下治療措施：靜點(diǎn)前列地爾、銀杏達(dá)莫，口服胰激肽原酶腸溶片、阿司匹林腸溶片或氯吡格雷，以抗凝、改善微循環(huán)。合并高血壓、冠心病、腦梗死者給予降血壓、抗凝、擴(kuò)血管及對癥處理，并注意維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持的治療。糖尿病足局部治療予以清創(chuàng)(蠶食法)，采用1%碘酊加胰島素、慶大霉素、山莨菪堿局部涂抹或濕敷和用中藥(半邊蓮、黃精、蒲公英等)泡足或濕敷患處。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：潰瘍愈合，痂皮脫落，無滲出和分泌物。臨床好轉(zhuǎn)：潰瘍縮小占1/2以上，化膿或感染基本控制，新生肉芽組織增生良好。無效：潰瘍、壞死病灶無改善或縮小，感染未控制。

1.4治療結(jié)果 臨床痊愈34例，占89.5%；臨床好轉(zhuǎn)4例，占10.58%。治療時(shí)間25～56 d，平均41.8 d。

2 討論

糖尿病足是糖尿病患者或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是下肢血管病變、神經(jīng)病變發(fā)展的共同結(jié)果，最常見的臨床表現(xiàn)是足潰瘍。潰瘍可以累及皮膚、皮下組織和肌肉，嚴(yán)重的下肢血管病變所造成的缺血可導(dǎo)致壞疽，往往需要截肢才能保命，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，在糖尿病發(fā)病率迅猛增長的今天，糖尿病足的防治工作必然是我們廣大臨床醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

糖尿病足潰瘍或壞疽是糖尿病患者住院的重要原因之一，而本病的發(fā)生、發(fā)展常與性別、年齡、病程、并發(fā)癥、文化程度、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)收入等因素相關(guān)。國內(nèi)王愛紅等報(bào)告的634例糖尿病足患者中，男性多于女性，71～80歲的老年患者患病率最高，占全組的37.6%；病程在11～20年足潰瘍患病率高達(dá)33.9%；2/3的患者合并周圍神經(jīng)病變，一半或近一半的患者有高血壓、視網(wǎng)膜病變和腎病，約有1/4～1/3的患者合并心腦血管疾病或下肢血管病變及血脂異常；文化程度在初小及初中水平的為53.6%；月收入低(501～1500元)和離退休人員約占全組的一半[2]。本組資料顯示與王愛紅等報(bào)告的基本一致。但高齡和男性患者則顯示出更高的患病率，分別占全組患病總?cè)藬?shù)的78.9%(70～85歲患者30例)和81.5%。這可能與本組資料和病例數(shù)較少有關(guān)。由此可見，糖尿病足患者具有高齡、男性居多、病程長、文化程度低、收入少和并發(fā)癥多的臨床特點(diǎn)。因此，作者認(rèn)為：我們臨床專科醫(yī)生對于老年性糖尿病患者，除了要重視血糖控制、心腦血管疾病的防治外，還要定期進(jìn)行足檢查和足衛(wèi)生教育，關(guān)注他們的足保護(hù)，尤其要格外注意對糖尿病足發(fā)生誘發(fā)因素的預(yù)防。在眾多的誘因中，以燙傷和穿著不合適鞋襪及修剪趾甲誤傷為代表的物理因素占有半數(shù)以上的比例，而這些誘發(fā)本病的物理因素往往是完全可以避免的。丁玲等報(bào)告的一組病例表明：以上3種物理性誘因占58.3%(35/60)[3]。本組資料顯示與丁玲等報(bào)告的相近，為60.5%(23/38)。筆者建議：臨床?？漆t(yī)護(hù)人員，要走出醫(yī)院下社區(qū)，定期對老年性糖尿病患者進(jìn)行巡防，告知他們怎樣選擇合適的鞋、襪和鞋墊，修剪趾甲時(shí)要細(xì)心、適當(dāng)，禁止使用熱水袋以防燙傷；定期檢查是否存在糖尿病足的其他危險(xiǎn)因素并予以立即矯正。這樣是否就能減少一半或以上的糖尿病足的發(fā)生，值得我們?nèi)プ龃罅吭鷮?shí)有效的具體工作加以證實(shí)和探索。

糖尿病足危害之大，治療之難，費(fèi)用之高，是當(dāng)今社會(huì)一個(gè)非常重要而又復(fù)雜的問題。其治療離不開積極有效地綜合性治療。首先，必須嚴(yán)格控制血糖，因?yàn)殚L期慢性高血糖可使白細(xì)胞游走及吞咽功能下降，抗體合成減少，極易招致感染[4]。只有將血糖控制在正常范圍，才能有效地控制感染，阻止糖尿病足的進(jìn)一步發(fā)展。本組大多是老年患者，入院時(shí)空腹血糖均在10 mmol/L以上，且平時(shí)血糖亦較高，因此，對于他們來說，血糖的控制要求不宜過于嚴(yán)格，血糖下降的速度不宜過快，否則，容易發(fā)生低血糖反應(yīng)。我們的做法是：病人住院后，經(jīng)過兩周左右調(diào)節(jié)胰島素劑量，將空腹血糖逐步控制并穩(wěn)定在7.0 mmol/L左右，餐后血糖控制在8.0 mmol/L左右，結(jié)果僅有2例患者發(fā)生輕度的低血糖反應(yīng)。同時(shí)，根據(jù)足感染情況，經(jīng)驗(yàn)性地聯(lián)合使用不同抗菌譜的抗菌素來對抗所有可能的致病菌；然后，依據(jù)創(chuàng)面的狀況和分泌物培養(yǎng)的結(jié)果加以調(diào)整；對深部感染或有可能合并厭氧菌感染的情況，除加用替硝唑或奧硝唑外，還給予創(chuàng)面局部氧療。本組深部感染者10例，在積極有效地清創(chuàng)后，加用替硝唑或奧硝唑靜點(diǎn)，并給予創(chuàng)面局部氧療，感染很快得到了控制，其療效出乎意料。再者，針對糖尿病足肢端缺血、微循環(huán)障礙的病理特點(diǎn)，重新恢復(fù)足部微循環(huán)是貫穿其中治療的重要環(huán)節(jié)?？山o予微循環(huán)改善劑和血管擴(kuò)張劑來改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長，加快創(chuàng)面的愈合。本組采用前列地爾脂微球載體制劑，10 μg/d靜脈輸注，20 d為一個(gè)療程。我們體會(huì)：該藥擴(kuò)血管作用強(qiáng)、起效快，能迅速改善糖尿病足肢端的缺血癥狀。最近資料表明：該藥具有強(qiáng)大的擴(kuò)血管和抑制血小板凝集作用，降低血小板的高反應(yīng)性及血栓素2水平，抑制血小板活化，促使血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)，改善紅細(xì)胞的變形能力和外周動(dòng)脈供血。并能明顯增加糖尿病足患者的經(jīng)皮氧分壓及無痛性跛行的距離，使足背動(dòng)脈搏動(dòng)較治療前有力，促進(jìn)潰瘍的愈合，減少截肢手術(shù)[5]。另外，切勿忽視全身營養(yǎng)支持治療，對于伴有低蛋白血癥和下肢水腫的患者，必須加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，盡快糾正低蛋白血癥和水腫，以加快糖尿病足潰瘍愈合，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

糖尿病足的局部治療至關(guān)重要。在創(chuàng)面的清創(chuàng)處理上，我們采取分層次清除所有失活和嚴(yán)重感染的組織包括感染骨組織，充分暴露傷口，降低細(xì)菌蛋白酶阻止傷口的愈合作用；在局部波動(dòng)明顯、張力最大處，行低位切開術(shù)，以減低局部組織壓力和張力。同時(shí)，清除隔膜組織，充分引流膿液；對創(chuàng)口較深或有異味者，在徹底清創(chuàng)后，反復(fù)用雙氧水沖洗，盡量暴露傷口，局部給予氧療，以減少或控制厭氧菌的繁殖，促進(jìn)肉芽組織的生長。清創(chuàng)后，采用1%碘酊加胰島素、慶大霉素、 山莨菪堿局部涂抹或濕敷，每日3～4次；同時(shí)，還采用以半邊蓮、苦參、蒲公英等為主藥的中草藥方劑加減煎后泡足或局部濕敷，每日1～2次。本組經(jīng)上述局部治療，取得了較為滿意的療效，治愈率高達(dá)89.5%，略高于王夏漣的報(bào)告[6]。此可能與本組病例數(shù)較少、糖尿病足局部病變相對略輕及患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況相對較好而自己又棄而不舍地堅(jiān)持治療等因素有關(guān)。盡管如此，作者認(rèn)為：糖尿病足是一種慢性進(jìn)行性的累及大、中、小及微血管的頑疾，中西醫(yī)結(jié)合治療不失為一種有效的治療方法之一，值得嘗試。中西藥物聯(lián)合外用具有保護(hù)創(chuàng)面、清潔創(chuàng)面和進(jìn)一步相互加強(qiáng)肢端創(chuàng)面血管的擴(kuò)張作用，改善患肢趾端血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞代謝和皮膚的愈合。另外，中藥還具有很強(qiáng)的托瘡生肌之功效，對控制創(chuàng)面感染、清除壞死組織發(fā)揮了很大的作用。

綜上分析，糖尿病足的治療難度依然很大。但是，作為一名糖尿病?？漆t(yī)生必須牢記國際糖尿病咨詢委員會(huì)的一句話“告訴醫(yī)生，檢查糖尿病病人時(shí)務(wù)必脫下他們的鞋襪?！盵7]并經(jīng)常提醒來診患者多多關(guān)注足的變化，穿合適鞋襪，避免發(fā)生足外傷、燙傷、修剪趾甲誤傷及足癬感染等損害，預(yù)防或降低糖尿病足的發(fā)生率，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，是我們應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。

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[6] 王夏漣,王明浩.綜合性治療糖尿病足40例分析[J].實(shí)用糖尿病雜志,2006,2(6)：24.

[7] 候玉芬，林 寧，宋岳梅，等.糖尿病足危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004,10(1)：56.

安徽省蚌埠市第五人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科，233000

岳 玉(1959-)，男，安徽蚌埠市人，主任醫(yī)師，大學(xué)。

R587.29

A

1008-7044(2014)03-0246-02

2013-10-28)