蘇恒香 劉雁峰 趙岑 賈超敏

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian sydrome，PCOS)是一種以高雄激素血癥、排卵障礙以及卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鞯牟∽儯菋D科最常見的內分泌疾病之一，占婦科內分泌疾病的8%。多囊卵巢綜合征發(fā)病呈多因性，臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性，以月經紊亂、不孕、肥胖、多毛、雙側卵巢持續(xù)增大，以及雄激素過多、持續(xù)無排卵為主要的臨床特征［1］。該病從青春期開始發(fā)病，至20～30歲呈現(xiàn)發(fā)病高峰，約占總數(shù)的85.3%。本病對女性的健康危害甚遠，不僅僅局限于生殖系統(tǒng)的損害，其遠期并發(fā)癥已遠遠超出婦科范疇。有學者指出，多囊卵巢綜合征的患者多具有高雄激素血癥、慢性排卵障礙、血脂異常、肥胖和胰島素抵抗等表現(xiàn)，其患心腦血管病、Ⅱ型糖尿病、代謝綜合征等遠期并發(fā)癥的發(fā)病風險遠遠高于普通人群，并且這些風險可延續(xù)到絕經后［2］。

多囊卵巢綜合征在青春期和育齡期均可見發(fā)病，但青春期女性與育齡期女性在生理特點、心理狀態(tài)等諸多方面有所不同，故多囊卵巢綜合征在青春期女性和育齡期女性的病因病機可能有所差別，另外多囊卵巢綜合征患者妊娠后流產率相對較高，也有其一定的病機特點。目前以此為切入點對多囊卵巢綜合征進行研究的文獻較少，故在此對多囊卵巢綜合征在女性這三個階段的發(fā)病特點及中醫(yī)病因病機作一概述。

1 青春期多囊卵巢綜合征的病機特點

1.1 青春期多囊卵巢綜合征新標準診斷更嚴格，需警惕高危人群

青春期多囊卵巢綜合征發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，這與青春期性腺軸不成熟而導致的無排卵的生理變化表現(xiàn)有相似之處，容易發(fā)生誤診、漏診，影響患多囊卵巢綜合征少女的生活質量，故青春期多囊卵巢綜合征的早期診斷和及時治療極為重要。對于診斷青春期多囊卵巢綜合征，新共識［3］指出必須同時具備鹿特丹的3個診斷指標，以免過度治療，但是謹慎起見，有研究指出青春期少女在月經初潮兩年內尚未建立規(guī)律月經并且在此期間表現(xiàn)為月經稀發(fā)或閉經，應當給予高度重視，因為這些表現(xiàn)可能成為多囊卵巢綜合征的早期臨床表現(xiàn)［4］。國外有研究［5］發(fā)現(xiàn)女性18歲時有12%就會出現(xiàn)月經稀發(fā)，51%月經稀發(fā)且不能逆轉，從而導致多囊卵巢綜合征。另有數(shù)據(jù)表明早期青春期肥胖女童均有亞臨床的雄激素升高，若減輕體質量則雄激素水平會恢復正常［6］。

1.2 青春期多囊卵巢綜合征以腎虛肝郁為主要病機特點

中醫(yī)認為青春期多囊卵巢綜合征多為本虛標實，然而各醫(yī)家對本虛與標實的內涵是仁者見仁，智者見智。梁婧等［7］認為青春期多囊卵巢綜合征以腎虛為本，痰濕瘀血為標。金季玲特別強調此處腎虛、痰濕和瘀血的形成非同一般，“腎虛”不等同于絕對的腎氣損耗，而是一種相對不足的波動狀態(tài)，是生殖軸建立并逐步成熟的一個過程;痰濕和瘀血的產生也主要在于腎主水功能失調，而并非所謂的“脾為生痰之源”。梁雪雯等［8］則認為青春期多囊卵巢綜合征以腎虛為本，肝郁為標。腎氣不充、腎陽虛衰，不能化生精血為天癸而造成閉經。青春期多囊卵巢綜合征的患者還常常伴有面部痤瘡、皮膚粗糙、多毛、肥胖等體征，梁雪雯認為這些臨床表現(xiàn)與肝氣郁結，肝郁化火有關。肝氣郁滯化火犯肺乃致面部痤瘡、皮膚粗糙、毛發(fā)濃密等諸癥，肝氣橫逆，干擾脾胃運化功能，則濕聚痰盛，再加恣食肥甘厚膩，久之則出現(xiàn)肥胖的體型。桑霞等［9］也指出青春期多囊卵巢綜合征除與腎虛痰濕有關外，還與肝郁、肝火或肝火夾濕關系密切。柴麗宏［10］、陳小平等［11］也均強調肝在多囊卵巢綜合征發(fā)病中的作用，從肝論治多囊卵巢綜合征取得的療效亦佐證了肝在多囊卵巢綜合征辨證中不可動搖的地位。

綜上所述，青春期多囊卵巢綜合征為本虛標實，其本在于腎虛，其標在于痰濕、瘀血和肝郁。由于青春期女性特殊的生理階段，腎氣始充，腎虛為本的病機毋庸置疑。對于標實的病機，眾醫(yī)家的見解稍有差異。多數(shù)醫(yī)家認為肝郁、肝火為青春期多囊卵巢綜合征的主要標實所在，也有一些醫(yī)家主張本病之標實為腎虛基礎上內生痰瘀。

2 多囊卵巢綜合征在育齡期病機特點

2.1 多囊卵巢綜合征在育齡期多以不孕為主癥

育齡期婦女中本病的發(fā)病率為5% ～10%，無排卵性不孕者中75%與此相關［1］。不孕嚴重影響婦女的身心健康，是育齡期多囊卵巢綜合征患者就診的最主要原因。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是多囊卵巢綜合征的主要病理機制，有研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者中76.5%存在IR［12］。

2.2 多囊卵巢綜合征在育齡期中醫(yī)辨證需三因制宜

多囊卵巢綜合征與胰島素抵抗呈高度相關性，國內多項研究均表明多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗與肥胖、痰濕關系密切，而從痰論治多囊卵巢綜合征取得的療效恰證實了這一點。梅本華［13］提出脾虛不運，痰濕阻滯是肥胖的根本，也是PCOS胰島素抵抗所致能量代謝異常的根本，健脾是治療胰島素抵抗所致代謝異常及內分泌紊亂的關鍵。祁冰等［14］也指出強脾健胃是治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗所致代謝異常及內分泌紊亂的關鍵。

較之青春期多囊卵巢綜合征，多囊卵巢綜合征在育齡期的中醫(yī)辨證頗為復雜，究其病因涉及到腎虛、脾虛、肝郁、痰濕、瘀血等。多數(shù)醫(yī)家認為該病之本在于腎虛，比如梅本華［13］就認為多囊卵巢綜合征所致排卵障礙屬于中醫(yī)腎虛證。章勤、褚玉霞、蔡小蓀均認為本病以腎虛為本，以痰濕血瘀為標［15-17］。對于腎虛的理解，蔡小蓀更重于腎精不足的辨證，而章勤則認為腎精、腎氣、腎陽均有不足。劉新敏等［18］歸納古代文獻所記載的與多囊卵巢綜合征相關的病因病機，將本病進行辨證分為虛、實兩類，虛證有脾胃虛弱、氣血虛少;腎陰虧虛，陰虛血燥;腎陽虛衰，虛寒內生。實證有氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濕壅塞，歸納起來就是脾腎兩虛，血瘀痰濕。李瑩等［19］辨證為腎虛痰濕，兼有肝、脾、腎三臟失調及肝郁、血瘀。肖承悰則將本病總病機概括為腎虛痰瘀，涉及脾虛肝郁［20］。

也有一些醫(yī)家認為其病機之本不僅僅在于腎虛，還涉及脾虛。如齊聰就相當重視脾虛在本病發(fā)病中的關鍵作用，提出本病所致不孕是以脾腎兩虛為本，由于后天飲食不節(jié)，日久損傷脾氣，致脾氣虧虛。同時指出本病的發(fā)生還涉及肝失疏泄和痰瘀互結［21］。國醫(yī)大師周仲瑛也主張以脾腎氣虛為本，痰濕、瘀血、濕熱阻滯胞宮，肝郁為標，臨證特別重視痰瘀互結的調治［22］。王昕等［23］也都提出本病病機以脾腎兩虛為關鍵。羊菊芬強調本病所致不孕的本虛在于脾腎陽虛［24］。除了脾虛的辨證，還有一些醫(yī)家指出肝郁與本病密切相關。閆和平［25］、黃金燕等［26］認為本病所致不孕其本在于是肝腎失調，其標在于痰濁血瘀。柴松巖［27］、張紅梅等［28］就主張本病為以腎為主的臟腑功能紊亂，除了腎肝脾，還應重視其他臟腑在此病辨證論治的作用。

另外還有一些醫(yī)家則認為本病的關鍵環(huán)節(jié)并不在于腎虛，而在于肝郁。高霖雨等［29］認為多囊卵巢綜合征在發(fā)病過程中雖然可出現(xiàn)肝、脾、腎等多臟的功能失調，但是最基本之一的變化仍在于肝氣郁結。金鳳麗等［30］則指出郁瘀痰滯胞宮是多囊卵巢綜合征中醫(yī)辨證實質，認為腎虛并不是關鍵病機，促進卵巢規(guī)律排卵并不以補腎為要，而應施于疏肝解郁，敷陽化氣，活血通滯，化痰除濕。祁冰等［14］也提出多囊卵巢綜合征的生殖障礙中醫(yī)病機是痰壅胞宮。

除了從臟腑辨證來診治多囊卵巢綜合征，一些醫(yī)家則從天癸的生成，沖任功能方面進行辨證論治。張鎖等［31］認為天癸節(jié)律失調是多囊卵巢綜合征的典型病理表現(xiàn)，同時也包括天癸的時限和狀態(tài)異常的病理表現(xiàn)，但以天癸的節(jié)律異常最為典型。楊新鳴等［32］指出多囊卵巢綜合征中醫(yī)病因病機表現(xiàn)為臟腑失調(腎、肝、脾等)、氣血不暢，導致沖任阻滯、痰瘀胞宮、不孕不育。

以臟腑辨證為切入點，多囊卵巢綜合征在育齡期的病機仍宗本虛標實來論，絕大多數(shù)醫(yī)家認為其本在腎虛，其中一部分也同時強調脾虛的重要性，另外還有一些醫(yī)家從肝論治，主張其本在肝郁。論及標實之所在，眾多醫(yī)家一致認為痰瘀在本病的發(fā)生發(fā)展中起著關鍵作用。內生痰瘀不但對該病的發(fā)生起著一環(huán)不可或缺的作用，同時作為病理產物停留體內，有礙臟腑功能的發(fā)揮，加重該病本虛的狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。至于肝郁是其本還是其標，需辨證地來看待這個問題。還有一些醫(yī)家則另辟蹊徑，拋開相對復雜的臟腑辨證，突出整體觀，從腎—天癸—沖任—胞宮軸入手，來闡釋本病的病機。中醫(yī)認為女性月經病無非是這條生殖軸功能的失調，而生殖軸功能的正常與否取決于各臟腑功能能否協(xié)調發(fā)揮，此處則強調作為一個內涵豐富的整體，其內部必須和諧。正如《素問·至真要大論》所言“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。綜上述，該病終將落實到臟腑辨證，臨證當四診合參，三因制宜，具體問題具體分析。

3 多囊卵巢綜合征在妊娠期病機特點

3.1 多囊卵巢綜合征在妊娠期的流產率顯著增高

國外研究指出多囊卵巢綜合征婦女易患產科并發(fā)癥，包括自然流產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和早產等［33］，并有數(shù)據(jù)顯示，多囊卵巢綜合征患者早期自然流產的發(fā)生率高達20% ～50%［34-35］。胰島素抵抗的多囊卵巢綜合征患者更容易出現(xiàn)不良妊娠結局［36］。不孕作為多囊卵巢綜合征的主要臨床并發(fā)癥，嚴重影響生育期婦女的生活質量。對于難治性多囊卵巢綜合征，體外受精—胚胎移植(IVF-ET)助孕無疑是治療多囊卵巢綜合征較理想的選擇，但不良妊娠結局發(fā)生率相對較高［37］。國內也有一項研究顯示多囊卵巢綜合征患者的IVF-ET流產率高于卵巢功能正常者［38］。接受IVF-ET的多囊卵巢綜合征患者，早期流產率為20% ～35%，高于同齡對照組［39-40］。然而國內另有一項臨床研究顯示，多囊卵巢綜合征患者行IVF-ET與無多囊卵巢綜合征患者行IVF-ET的受精率、著床率及臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異，可能與采取了臨床干預有關［41］。

3.2 多囊卵巢綜合征在妊娠期的中醫(yī)病機宗腎虛為本

中醫(yī)認為多囊卵巢綜合征不良妊娠的病機為本虛胎元不固。周慧萍等［42］、劉娟等［43］均提出多囊卵巢綜合征性自然流產的主要病機為腎虛血瘀。腎虛為發(fā)病之本，腎虛是滑胎的根本所在，腎虛根弱，固攝無權，系胎無力，則胎元不固，屢孕屢墮。另外腎虛又可導致血瘀，因虛致瘀，因瘀又加重虛，互為因果而形成一惡性循環(huán)。張建偉等［44］認為多囊卵巢綜合征先兆流產是以腎虛為病理基礎，聯(lián)合脾虛、痰濕、肝火的共同作用，最終導致先兆流產的發(fā)生。

多囊卵巢綜合征患者妊娠后流產率居高不下，這與患者孕前臟腑功能失調有關。中醫(yī)對先兆流產的認識可參考“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎動不安”辨證。盡管對多囊卵巢綜合征在育齡期的病機認識上眾說紛紜，到了這個階段，眾醫(yī)家們都心照不宣地將其病機闡釋為腎虛，同時可能或多或少伴有脾虛、痰濕和肝火。

4 總結

多囊卵巢綜合征自1935年開始出現(xiàn)臨床報道，歷經近80年，關于其定義、診斷標準，治療尚未被廣泛接受。2003年鹿特丹會議關于成人多囊卵巢綜合征形成了共識，其診斷標準沿用至今。隨著近年來對多囊卵巢綜合征的研究逐漸深入和細化，2013年阿姆斯特丹會議特別針對青春期多囊卵巢綜合征作出了新的闡釋。中醫(yī)素來強調三因制宜，因人、因地和因時的不同，做出不同的認識。本文主要闡述的是因人制宜中的年齡制宜?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子;三七，腎氣平均，故真牙生而長極;四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯……”中醫(yī)認為女性在各年齡段呈現(xiàn)不同的生理狀態(tài)，在臨床病機的認識中有必要予以辨別。

現(xiàn)代醫(yī)學認為青春期多囊卵巢綜合征的診斷需謹慎對待，既要嚴格診斷標準，防止誤診，造成過度治療，也要對高危人群提高警惕。臨床醫(yī)師多認為青春期月經失調與青春期性腺軸發(fā)育不成熟有關，往往不做干預治療，但是諸多國內外研究均表明青春期的月經失調如果放之任之有可能造成不可逆轉的病理改變。青春期多囊卵巢綜合征患者多以月經失調、痤瘡等癥狀前來就診。中醫(yī)認為青春期多囊卵巢綜合征的主要病機為腎氣虧虛，腎藏精，主生長發(fā)育，腎虛則天癸化生不足，沖任失和而發(fā)為月經失調;青春期少女學習壓力比較大，情緒易于波動，情志抑郁，肝郁化火，木火刑金，《素問·五臟生成論》曰:“肺之合皮也，其榮毛也?！惫士梢婐畀?、多毛、皮膚粗糙等癥，影響青春期女性的生活質量。

育齡期多囊卵巢綜合征患者的臨床表現(xiàn)不一，輕重程度差異較大，以不孕就診者為多。中醫(yī)辨證宗腎虛、脾虛、肝郁、痰濕、瘀血等。《諸病源候論》道:“腎藏精，精者，血之所成也。”腎虛封藏失司，則可見月經先期、崩漏等;腎虛則血的化生不足，則致月經后期、閉經等。脾主運化水谷精微，為氣血生化之源，脾虛則氣血乏源，沖任氣血不能按時滿溢，故見月經后期甚至閉經;脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)攝無權，沖任氣血不固，故見月經先期乃至崩漏;脾主運化水液，脾虛則全身津液代謝失常，痰濕內生，影響氣血運行，導致沖任不和發(fā)為月經失調;上述文獻報道提示痰濕與現(xiàn)代醫(yī)學的胰島素抵抗密切相關，痰濕作為病理產物又影響脾胃氣機，形成惡性循環(huán)。肝為陽臟，性喜條達惡抑郁，肝氣不疏則全身氣機不暢，津血代謝便會出現(xiàn)異常，終致沖任失和發(fā)為月經失調。《醫(yī)林改錯》提出:“久病入絡為瘀。”而瘀血能導致機體發(fā)生一系列的病理改變，最終導致沖任不和，發(fā)為月經失調。月經調和是成功受孕的生理基礎，月經失調自然難于受孕。

育齡期多囊卵巢綜合征患者經調治后，有一部分可以順利妊娠，包括自然妊娠和行IVF-ET輔助妊娠，但是多囊卵巢綜合征患者的妊娠較正常妊娠更易發(fā)生流產，嚴重影響育齡期女性的身心健康。中醫(yī)辨證以腎虛為主，兼顧脾虛、痰濕、血瘀及肝郁?！端貑枴ち?jié)藏象論》:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I虛則封藏固攝失司，胎元不固，易致流產。因此，在妊娠早期積極予中藥辨證保胎治療，對防止先兆流產的發(fā)生、提高妊娠成功率有重要的意義。

上述研究表明，多囊卵巢綜合征在女性不同生理階段確實存在很多差異，需要區(qū)別對待。至于其細節(jié)性的異同點還有待于更深入的研究挖掘。

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