葉暉 張學智

中西醫(yī)結合“以平為期”治療老年高血壓

葉暉 張學智

高血壓病是影響老年人健康及致殘率、病死率上升的重要因素。由于老年人有其自身的生理特點，因此其高血壓臨床表現(xiàn)和中醫(yī)病機證候特征均具有一定的特殊性。老年高血壓的治療需要多重干預，注重血壓的平穩(wěn)以及陰陽虛實、臟腑氣血之間的平衡。中醫(yī)“以平為期”治療理念以陰陽和合為基礎，不僅對于老年高血壓的中醫(yī)診療方案具有指導意義，同時對于中西醫(yī)之間的平衡互補策略具有重要價值。通過重視平衡中西醫(yī)結合策略、平穩(wěn)血壓、平調用藥及對生活方式的平和干預，“以平為期”理念可貫穿于中西醫(yī)結合治療老年高血壓從治療到調護的始終。

老年高血壓； 中西醫(yī)結合； 以平為期

高血壓病是老年人最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險因素，也是老年人群致死和致殘的主要原因之一。近年來，隨著中國快速步入老齡化社會，老年高血壓的患病率將逐漸增加。老年高血壓在易患因素、臨床表現(xiàn)等方面均存在著有別于青壯年高血壓病的特點，其干預的重點在于平穩(wěn)降壓，降低心腦事件的發(fā)生率。因此，重視老年高血壓的特殊性，結合“以平為期”的觀念，中西醫(yī)平衡結合，平調陰陽虛實，從而平穩(wěn)控制血壓，將對于老年高血壓的治療起到積極的作用。

1 老年高血壓的中西醫(yī)特點

老年人隨著年齡增長，機體功能衰退的基本生理改變是其高血壓不同于青壯年表現(xiàn)的基礎。老年人壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，動脈彈性功能減弱，使老年高血壓患者的收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大，同時血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動，血壓變異性大，晝夜節(jié)律異常，容易出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象等[1]。流行病學與臨床研究顯示，收縮壓水平、脈壓增大均與心、腦、腎等靶器官損害及心腦血管事件密切相關。而血壓晝夜節(jié)律異常、波動較大一方面使靶器官損害的危險性顯著增加，一方面也增加了治療的難度。

《內(nèi)經(jīng)》從陰陽消長方面對人體生長壯老的過程進行了闡述，涉及了陰陽、氣血津液精、五臟六腑、四肢百骸，揭示出老年生理基本特點是陰陽俱虛、氣液俱虧、臟腑俱衰、功能減退，形體漸弱[2]。基于此，老年高血壓的中醫(yī)病機及表現(xiàn)主要具有以下特點：

(1)虛實夾雜證居多。老年人臟腑虛弱，以虛為本，由于正氣衰弱，祛邪無力，常致外邪侵襲或內(nèi)邪產(chǎn)生。如風寒外襲，血脈拘攣引起血壓增高；或五臟不足，痰濁瘀血內(nèi)生，痰瘀互結，脈道不通，清竅失養(yǎng)；或痰濁上蒙清竅，氣機逆亂，或化熱而生風，皆可導致血壓升高。臨床中老年高血壓多為氣血陰陽不足、臟腑虧損本虛在內(nèi)，因虛致實，導致痰濁瘀血氣逆等標實在外的虛實夾雜證。

(2)變證叢生。老年人機體虛弱，不耐勞累及環(huán)境刺激，證候常反復多變，由一臟影響多臟，或風、火、痰、瘀病理因素之間相互影響和轉變，產(chǎn)生變證。如腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，氣血上涌腦絡，可致中風；腎陽不足，水液氣化無權，上凌心肺，亦可致胸痹心痛；肝虛則氣機疏泄不利，氣滯血阻，血脈不暢，可致脈絡損傷。因此，老年高血壓病機之間常相互轉化或相互夾雜，容易出現(xiàn)多臟同病的復雜證候，從而形成高血壓病的心、腦、血管等靶器官損害。

(3)病理產(chǎn)物壅盛。老年人正氣虛弱，外邪易犯；臟腑功能失職，氣血水液不得運化，則易內(nèi)邪自生。內(nèi)外合邪，往往產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物。在老年高血壓病中，常見的病理產(chǎn)物為痰濁、瘀血，而痰瘀日久，則可化濁成毒，有形實邪相互搏結，使得老年高血壓的病機更加復雜。

(4)情志致病多見?！叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”，老年人氣血不足，臟腑虛弱，情志易波動。若怒而傷肝，肝氣不遂，則氣機郁滯，氣郁化火，肝火上炎；或火熱傷陰，陰虛陽亢而動風；或木旺克土，脾虛而痰濕內(nèi)生；或氣滯導致瘀血、飲停。因此臨床中常見因惱怒、精神緊張引起頭暈、頭痛，甚至血壓急劇升高。另外，由于現(xiàn)代空巢老人比例增加，憂、思情志也是老年人高血壓發(fā)病及病情變化的主要情志致病因素，憂思傷脾，脾虛則氣血運行無力，氣虛血瘀，清陽不升；或脾虛運化失職，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅；或脾病及腎，脾腎陽虛，水液運行不暢，阻滯經(jīng)脈，均可造成血壓波動及其相關癥狀的出現(xiàn)。

因此，老年高血壓患者陰陽俱虛，臟腑失調，有形實邪與氣血虛弱并見，表現(xiàn)為血壓狀態(tài)不穩(wěn)定、血壓變異性大的失衡狀態(tài)，且容易受刺激而加重或波動。

2 “以平為期”治療老年高血壓

老年高血壓血壓多變、合并癥及變證多見，多種病理因素與老年機體變化之間相互影響，證候復雜。因此，其治療需要多重干預，注重藥物治療、患者耐受、器官灌注以及祛除實邪、補益虛羸之間的平衡，從而達到平穩(wěn)降壓、防治靶器官損害、降低心腦血管事件發(fā)生、提高生活質量的治療目的。

中醫(yī)“以平為期”的治療理念源于《素問·至真要大論》“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治”、“氣之復也，和者平之，暴者奪之，皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數(shù)，以平為期，此其道也”。即根據(jù)陰陽虛實、正邪盛衰，采用實者瀉之、虛者補之、寒者熱之、熱者寒之等治法，調整人體機能，以達到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡、平和狀態(tài)，為中醫(yī)治法的基本原則。對于老年高血壓的治療，“以平為期”的理念不僅僅適用于其血壓變異性大、中醫(yī)證候膠著復雜的特點，同時其“平衡、調和”的理念對于老年高血壓的中西醫(yī)結合治療同樣具有指導意義。因此，中西醫(yī)結合治療老年高血壓，可運用“以平為期”的理念，從策略到方案，貫穿始終。

2.1 策略重“平衡”

中醫(yī)重視人體氣血陰陽、臟腑平衡的內(nèi)在統(tǒng)一，同時也注重人體與環(huán)境的和諧統(tǒng)一，善于從整體調節(jié)入手，能夠有效改善癥狀，但單純辨證論治也體現(xiàn)出了一定不足，如無癥可辨、辨證所需的信息量不足、癥狀描述因人而異、缺乏客觀統(tǒng)一標準、癥狀改善與病理變化有時缺乏同步性、四診手段的局限性等。西醫(yī)則重視血壓的高低、危險程度分層，以降壓為主要目的，能夠有效、快速地控制血壓，對某些靶器官的損害有逆轉作用，但有時癥狀緩解不理想。老年高血壓臨床可表現(xiàn)為無明顯癥狀或多種非特異癥狀夾雜，血壓波動大、危險程度不一，合并其他疾病，易發(fā)生急性不良事件等，單獨依靠中醫(yī)或西醫(yī)難以全面解決臨床問題。因此，中西醫(yī)結合治療老年高血壓的策略應當以優(yōu)勢互補平衡為核心，依據(jù)病癥關系、血壓水平和危險程度、靶器官損害情況、合并癥情況相結合，同時參考現(xiàn)代中藥藥理研究及理化檢查，以達到緩解癥狀、降低血壓值、減少靶器官損害之間的動態(tài)平衡，不因專注癥狀證候或一味強調血壓下降而產(chǎn)生治療策略上的偏頗。

2.2 血壓重“平穩(wěn)”

老年人高血壓血壓變異性增高的特點體現(xiàn)在其晝夜節(jié)律異常，血壓易受季節(jié)、情緒影響。而血壓變異性增高主要通過加劇內(nèi)皮功能受損、炎癥反應及心肌細胞凋亡引起心血管重構而導致靶器官損害。同時老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈以及顱內(nèi)動脈病變等，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件的危險。研究顯示，老年高血壓血壓變異性增高者冠心病、糖尿病、頸動脈內(nèi)-中膜厚度、超聲心動左室質量指數(shù)、粥樣斑塊發(fā)生率較血壓變異性低者顯著增高[3]。因此，老年高血壓患者在治療的過程中，無論其血壓是否已經(jīng)達標，都應當時刻注重降低血壓變異性，使血壓逐步平穩(wěn)下降。

2.3 用藥重“平調”

老年高血壓的中西醫(yī)結合用藥需要結合其血壓特點，合理調整中西醫(yī)藥物，使不同藥物針對不同的治療方向，以達到平穩(wěn)降壓、平調氣血的作用。如應用西藥控制血壓較理想者，中藥治療則以緩解癥狀為主，注重陰陽氣血、臟腑功能、虛實證候之間的平和，立法處方當用藥緩和，正虛者以扶正當先，邪實者以祛邪為主，虛實夾雜時，則又當邪正兼顧。若虛羸明顯者，虛不受補，當徐徐而補之，不可大劑溫補，以致壅滯，反致火熱上炎；病理產(chǎn)物壅盛，須祛邪時，亦不得隨意施以辛燥破血等峻劑，以致正氣更虛。同時，由于老年高血壓證候復雜，容易產(chǎn)生變證，用藥之時切要以動態(tài)調節(jié)為要，隨時調整陰陽虛實、正邪盛衰，“平調”的重點在于調節(jié)，不可以“平”為不動。

用藥平調不僅僅體現(xiàn)在藥物之間作用及性味歸經(jīng)的調整，同時需要與老年患者的耐受程度相平衡。老年高血壓患者往往需要長期服藥，但其臟腑虛弱，易受藥物作用影響，若服用劑量過大，種類過多，一方面容易造成臟腑器官功能進一步受損，無益于治療；另一方面，由于服藥種類、時間過于復雜，容易導致依從性下降，難以收效。故應當囑患者嚴格按說明書服藥，甚至根據(jù)情況減量服藥，而在聯(lián)合用藥的種類上，中成藥同時使用應當不超過兩種[4]。

2.4 調護重“平和”

老年高血壓的降壓治療，主要目的在于血壓達標以及靶器官損害、心腦血管事件的防治，而中醫(yī)“治未病”的思想包含著“未病先防”和“既病防變”深刻含義。如前文所述，老年高血壓患者更易受到情志的影響，情緒的波動可導致血壓波動，誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。因此，平素保持平和的心態(tài)，對于老年高血壓患者的調護尤為重要。中醫(yī)對于情志致病已有系統(tǒng)深刻的認識，《內(nèi)經(jīng)》中“思則氣結，怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂，喜則氣緩，悲則氣消”的闡述指出了情志太過、不及可引起氣血陰陽的失衡，而中藥一方面可舒暢情志，一方面可調節(jié)氣機，避免氣機逆亂而血壓波動，是老年高血壓患者調護中重要的一環(huán)。

3 小結

老年高血壓有其自身的特點，即在血壓變化、中醫(yī)證候病機方面均以不平穩(wěn)、不平衡為主要表現(xiàn)?；陉庩枌W說的中醫(yī)“以平為期”治療理念不僅對于老年高血壓的治療方案具有指導意義，同時其各方平衡的理念對于指導中西醫(yī)結合互補治療老年高血壓具有重要價值，從中西醫(yī)結合的策略、治療目標、用藥方法及調護，一線貫穿，不僅進一步實現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)理論在老年高血壓治療中的運用，同時也為中西醫(yī)結合開拓了新的視野。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)，2012，4(2)：31-39.

[2] 宋興.中醫(yī)老年生理特點[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2008，31(4)：13-16.

[3] 張清瓊，張新軍，常彬賓，等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關性研究[J].四川大學學報(醫(yī)學版)，2011，42(2)：252-255.

[4] 韓學杰，王麗穎，宇文亞，等.高血壓病中成藥臨床應用的專家共識建議[C]∥ 2011年中華中醫(yī)藥學會心病分會學術年會暨北京中醫(yī)藥學會心血管病專業(yè)委員會年會論文集，2011：224-229.

(本文編輯：蒲曉田)

100034 北京大學第一醫(yī)院中西醫(yī)結合科[葉暉(博士研究生)、張學智]

葉暉(1986- )，2012級在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結合心血管病。E-mail：brightleaf723@163.com

張學智(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授。研究方向：中西醫(yī)結合心血管病。E-mail：zhang.xuezhi@263.net

R544.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.010

2013-10-11)