石蓉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院整形燒傷科，江蘇南京 210008）

氫氟酸燒傷患者的護(hù)理措施及體會

石蓉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院整形燒傷科，江蘇南京 210008）

氫氟酸 燒傷 護(hù)理

氫氟酸是一種具有強(qiáng)腐蝕性的無機(jī)酸，不同于硫酸、硝酸和鹽酸。相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道［1－2］，即便是小面積皮膚接觸高濃度的氫氟酸，也會引起嚴(yán)重的皮膚和深部組織損害，繼而發(fā)生低血鈣及全身中毒癥狀，甚至死亡。因此，臨床治療及護(hù)理是否及時(shí)、到位，直接影響治療效果及病死率。2009年1月～2011年6月我科收治了24例氫氟酸燒傷患者，由于治療及時(shí)，護(hù)理工作積極主動，措施得力有效，確保了治療效果，完全達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。現(xiàn)將我們的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月～2011年6月我科收治24例氫氟酸燒傷患者，其中男18例，女6例，年齡19～56歲，平均（38.2±11.1）歲。燒傷面積占體表總面積（total body surface area，TBSA）1%～5%者13例，TBSA 6%～10%者5例，TBSA 11%～15%者3例，TBSA大于15%者3例。24患者中吸入性損傷2例，其中1例患者為中、重度吸入性損傷。燒傷創(chuàng)面主要分布于頭面、軀干、四肢及指（趾）部。入院時(shí)間為傷后15min至48h，平均35.5min。

1.2 治療方法 患者傷后立即用大量清水沖洗，然后，用2.5%～5%葡萄糖酸鈣局部封閉治療及創(chuàng)面濕敷。有水皰患者及時(shí)予以剪開引流，同時(shí)盡可能徹底清除腐皮（水皰皮），灼傷累及甲床導(dǎo)致甲下積膿者盡早局部麻醉下拔甲。定時(shí)監(jiān)測血鈣并及時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣，待病情穩(wěn)定后，盡早切除壞死皮膚及皮下組織，使用異體皮或自體皮覆蓋。對疑有吸入性損傷者，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2.5%～5%葡萄糖酸鈣加地塞米松及慶大霉素作霧化吸入，防止發(fā)生呼吸道梗阻或肺水腫，必要時(shí)可作氣管切開。合并眼灼傷者，用2.5%NaHCO3徹底沖洗結(jié)膜囊，再用1%葡萄糖酸鈣、貝復(fù)舒、氧氟沙星眼膏等。

1.3 結(jié)果 24例患者住院時(shí)間3～21d，平均（6.8±4.5）d，均經(jīng)積極的治療后全部治愈。3例患者殘留手指瘢痕攣縮畸形，經(jīng)后期整形修復(fù)后，功能均得到改善。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理 （1）早期處理：氫氟酸燒傷有其特點(diǎn)及潛在危險(xiǎn)性，因此搶救成功的關(guān)鍵在于氫氟酸早期處理是否到位。早期沖洗既可減低化學(xué)毒物的濃度，又使局部毛細(xì)血管收縮，緩解吸收并能達(dá)到止痛的目的，尤其強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場沖洗［3］。故早期大量流動水沖洗燒傷創(chuàng)面，沖洗時(shí)間15～30min，再轉(zhuǎn)送醫(yī)院，是搶救成功的重要一環(huán)；（2）備好急救藥品和物品：準(zhǔn)備10% 葡萄糖酸鈣、生理鹽水、一次性針筒、靜脈輸液及抽血器械全套，避免在搶救過程因找不到藥品或物品而浪費(fèi)時(shí)間。制定急救流程、備好搶救藥品、物品，可大大提高搶救效率。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理 創(chuàng)面的處理應(yīng)用2.5%～5%葡萄糖酸鈣局部封閉治療及創(chuàng)面濕敷。局部封閉治療的目的是中和滲透到組織內(nèi)尚未被吸收的氟離子，濕敷的目的是中和創(chuàng)面殘余的氫氟酸。創(chuàng)面濕敷一般早期24h內(nèi)保持濕潤，1次／2～4h，24h以后用2.5% 聚維酮碘涂敷創(chuàng)面。如手部氫氟酸燒傷，可行橈動脈注射鈣劑治療，護(hù)士協(xié)助固定好患者體位，提高穿刺成功率。明確Ⅲ°燒傷創(chuàng)面或面積較大的深Ⅱ°創(chuàng)面，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，急診送手術(shù)室切痂或削痂治療，徹底減除毒物的吸收及防止感染。

2.3 病情觀察 低血鈣是氫氟酸燒傷致死的重要原因。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者全身情況，測生命體征，1次／2h。觀察患者有無心律失常、手足抽搐等低鈣癥狀。遵醫(yī)囑定時(shí)送檢標(biāo)本化驗(yàn)血鈣濃度、血氟濃度、尿氟濃度，在試管標(biāo)簽上注明時(shí)間并與化驗(yàn)室聯(lián)系，及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，以便醫(yī)生及時(shí)了解血鈣、血氟、尿氟的動態(tài)變化，隨時(shí)調(diào)整用藥。氫氟酸燒傷患者伴有不同程度的疼痛，大部分患者在局部注射葡萄糖酸鈣后即緩解，如疼痛未緩解則提示注射的量或范圍不夠，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生再次注射。

2.4 鈣劑使用護(hù)理 氫氟酸燒傷時(shí)，進(jìn)入患者體內(nèi)的氟離子與體內(nèi)游離鈣結(jié)合形成難溶性氟化鈣，進(jìn)而使血鈣降低，形成低鈣血癥。低血鈣可導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐、心肌收縮力減弱、心律失常等。如果處理不及時(shí)，常導(dǎo)致死亡。早期快速大劑量補(bǔ)鈣是搶救氟中毒成功的關(guān)鍵［4］。但應(yīng)注意，靜脈推注葡萄糖酸鈣的速度過快或濃度過高，使體內(nèi)血鈣濃度短時(shí)間內(nèi)突然升高，是發(fā)生不良反應(yīng)的主要原因。故護(hù)士在靜脈補(bǔ)鈣時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）對大劑量靜脈補(bǔ)鈣的患者，最好在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作；（2）嚴(yán)格控制濃度、速度，將液體均勻輸入，一般采用靜脈滴注。靜脈滴注給藥速度均勻，可減少因推注速度快慢不一而引起的不良反應(yīng)［5］。如確需靜脈推注時(shí)，盡量選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行操作或使用微泵注射；（3）輸注過程中要隨時(shí)詢問患者有無不適，如全身發(fā)熱、胸悶、頭痛、乏力等癥狀；（4）鈣劑是一種高滲溶液，對局部血管有刺激，如果滲出到血管外，可致局部組織壞死。靜脈使用鈣劑時(shí)盡量選擇粗而清晰的血管建立靜脈通道，并妥善固定輸液針頭，以防脫出。如需長期反復(fù)使用鈣劑，應(yīng)經(jīng)常更換部位，避免同一部位長期受刺激而引起靜脈炎等不良反應(yīng)。本組患者均采用靜脈留置針，穿刺部位大部分選擇在腕靜脈與大隱靜脈，且同一部位留置時(shí)間不超過3d。加鈣劑的液體也盡量選擇在補(bǔ)液中間進(jìn)行，減少了對靜脈的刺激，使用過程中未出現(xiàn)靜脈炎等不良反應(yīng)。

2.5 心臟損傷護(hù)理 因氫氟酸燒傷后，氟離子進(jìn)入機(jī)體與鈣離子、鎂離子結(jié)合，繼而發(fā)生低鈣、低鎂血癥，可引發(fā)心臟功能紊亂，造成心律失常、心搏驟停。因此，應(yīng)及時(shí)全身補(bǔ)鈣和補(bǔ)鎂治療，在糾正電解質(zhì)紊亂的同時(shí)，亦可減輕心肌損傷，減少心律失常的發(fā)生［6］。護(hù)理上遵醫(yī)囑定時(shí)抽血化驗(yàn)血電解質(zhì)，并密切注意血鈣、血氟、血鎂、尿氟濃度，以及心肌酶的變化，以便及時(shí)調(diào)整用藥。一般氫氟酸損傷后，血鈣、血鎂較傷前明顯降低，血氟、尿氟及心肌酶中的CPK、LDH、HBDH均較傷前明顯升高。觀察病情時(shí)，如出現(xiàn)心律失常、手足抽搐、心電圖示Q－T間期延長，其中主要為S－T段延長，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生對癥治療，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)使用抗心律失常藥物。本組有2例患者出現(xiàn)Q－T間期延長，血鈣濃度小于1.1mmol／L，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予補(bǔ)鈣治療，使患者得以成功救治。

3 體會

氫氟酸燒傷有其特點(diǎn)和潛在危險(xiǎn)性，如不及時(shí)治療，燒傷面積和深度將不斷發(fā)展［7］。治療和護(hù)理工作應(yīng)分秒必爭地進(jìn)行，組織分工明確，護(hù)理配合到位，對病情的發(fā)展更有充分的估計(jì)。針對氫氟酸燒傷的特點(diǎn)，制定急救流程，備好急救物品，可大大提高搶救效率。接觸氫氟酸時(shí)宜戴防護(hù)衣褲、手套和眼鏡，在使用氫氟酸的地方應(yīng)備有水源和淋洗器等安全防護(hù)措施，一旦致傷，現(xiàn)場流水沖洗后立即送?？漆t(yī)院，以便及時(shí)規(guī)范治療。本組病例中3例現(xiàn)場無水源，未作沖洗，立即送醫(yī)院，雖經(jīng)入院后沖洗，但創(chuàng)面相對較深、中毒程度相對較重，故早期大量流水沖洗是搶救成功的重要一環(huán)。局部和全身治療力爭盡快有效地進(jìn)行，救治過程中加強(qiáng)心電圖和血電解質(zhì)與心肌酶譜的檢測，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無心律失常、抽搐等癥狀并做好補(bǔ)鈣護(hù)理［8］。

［1］張建融，付小花，喻春紅.背溫法監(jiān)測體溫在嚴(yán)重?zé)齻颊咧械膽?yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（1）：55-56.

［2］熊暉珍，詹秀清.113例特重?zé)齻颊咝菘似谘a(bǔ)液的護(hù)理體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，32（11）：95-96.

［3］韓樹華.危重?zé)齻颊呷朐撼跗谧o(hù)理工作量及其影響因素的研究［J］.西南軍醫(yī)，2010，28（1）：49-50.

［4］陳小霞.氫氟酸燒傷的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，17（5）：50-52.

［5］于勤.12例重癥燒傷患者的觀察與護(hù)理［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，26（8）：23-24.

［6］張秀貞.22例燒傷患者的急救與護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，29（3）：86-87.

［7］殷萍.淺談急救護(hù)理思維［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，19（24）：63-64.

［8］羅孟媛.成批燒傷患者入院的急救護(hù)理［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（10）：47-48.

Hydrofluoric acid Burn Nursing

R473.6，R643

B

1002-6975（2014）09-0833-02

石蓉（1975－），女，大專，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2013-12-20）