沈 麗 汪佳佳

沈麗:女，本科，主管護(hù)師

肝臟是胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的靶器官，胃癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4%～14%，其中同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移檢出率為13.5%～30%［1］。目前認(rèn)為，使胃癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得潛在治愈效果的唯一治療方法是運(yùn)用外科手術(shù)方法，徹底切除胃癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶［2］。胃癌肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性手術(shù)是指胃癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶行同時(shí)性手術(shù)切除，而可同時(shí)行原發(fā)病灶與肝轉(zhuǎn)移灶根治術(shù)的患者為數(shù)較少，僅占10%～20%［3］。該類手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理難度大，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察十分重要。對(duì)32例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者施行同時(shí)性切除手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院回顧性分析2011年1月～2013年12月收治的胃癌肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除32例患者，男21例，女11例。年齡22～78 歲，平均(61.00 ±9.60)歲。所有患者胃鏡檢查并病理活檢證實(shí)胃癌，行CT 或MRI 檢查診斷肝臟轉(zhuǎn)移灶可行手術(shù)治療。胃竇癌16例，胃體癌8例，胃噴門部癌8例。肝轉(zhuǎn)移灶單個(gè)6例，2～5 個(gè)22例，5 個(gè)以上4例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前經(jīng)鼻腔放置三腔喂養(yǎng)管(150 cm，CH16/9)至胃后固定，全麻后根據(jù)手術(shù)部位取腹正中切口或腹正中切口加右肋緣下切口，常規(guī)先游離肝周韌帶，確定肝葉切除范圍，肝門阻斷后行肝腫瘤切除，切緣需距離腫瘤2 cm以上。游離胃周韌帶，根據(jù)腫瘤大小及部位采取遠(yuǎn)端胃大部切除、近端胃大部切除或全胃切除并行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，閉合器關(guān)閉殘胃窗口或空腸回路口前將術(shù)前留置在胃內(nèi)的三腔喂養(yǎng)管的長(zhǎng)腔(空腸營(yíng)養(yǎng)管)用軟圓鉗置入Trize 韌帶遠(yuǎn)端約20 cm 處或空腸回路口下方15～20 cm 處，外露部分在鼻部和耳垂部雙固定，檢查周圍網(wǎng)膜和淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移并處理，充分止血和腹腔沖洗后關(guān)腹。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者缺乏足夠的勇氣和信心面對(duì)疾病，易出現(xiàn)悲觀、焦慮、恐懼等情緒，甚至出現(xiàn)放棄治療并抵抗各項(xiàng)治療和護(hù)理。多數(shù)家屬對(duì)患者隱瞞病情，導(dǎo)致患者對(duì)自身疾病情況知曉度低，不能配合治療護(hù)理。疾病本身使患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、乏力、消瘦等情況，更加重了患者的負(fù)性情緒。(1)我院采用包干責(zé)任制整體護(hù)理模式，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者對(duì)自身疾病的了解程度主動(dòng)介紹醫(yī)護(hù)人員及同病室的病友，幫助患者盡快適應(yīng)角色。(2)經(jīng)常向患者及家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)，介紹成功病例，使患者及家屬共同了解治療方案和配合要點(diǎn)，建立其戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)對(duì)病情被隱瞞的患者我們尊重患者家屬的意見，對(duì)患者講解類似手術(shù)方法的良性疾病的知識(shí)和配合要點(diǎn)，緩解焦慮，但對(duì)患者家屬進(jìn)行針對(duì)該疾病的詳細(xì)的健康宣教，以配合醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行治療護(hù)理措施。

2.1.2 支持治療 術(shù)前用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表(MNA)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者(MNA≤17 分)給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，1000 ml/d，如有幽門梗阻者予胃腸減壓后給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前積極糾正貧血并改善肝功能情況。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d 進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12 h，禁飲6～8 h。幽門梗阻的患者應(yīng)給予持續(xù)胃腸減壓，并在術(shù)前3 d 給予溫鹽水洗胃，每晚1 次。手術(shù)當(dāng)日留置三腔喂養(yǎng)管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 全麻清醒后給予半臥位，給予持續(xù)低流量吸氧72 h，監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1 次，密切觀察三腔喂養(yǎng)管、腹腔引流管引流液的顏色、量、性質(zhì)，預(yù)防導(dǎo)管滑脫。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定期翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，年齡大于65 歲增加霧化吸入次數(shù)，預(yù)防肺部感染。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理問題并疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，保持病房安靜舒適。合理使用消炎、止血、抑酸、保肝等藥物治療。

2.2.2 疼痛護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)，患者疼痛明顯，我院使用“長(zhǎng)海痛尺”在患者麻醉清醒后24 h 內(nèi)每6 h 評(píng)估1次患者的疼痛情況，如疼痛評(píng)分≥4 分即給予止痛藥物;如24 h后疼痛仍≥4 分，再按上述方法評(píng)估24 h 并及時(shí)處理。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 由于腫瘤對(duì)胃生理功能的影響，患者術(shù)前即有可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，而手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食，進(jìn)一步加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，使機(jī)體免疫力下降［4］。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后發(fā)生感染、肺功能障礙、胃腸吻合口漏、切口愈合不良等并發(fā)癥幾率明顯上升，積極行營(yíng)養(yǎng)支持治療可直接或間接降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［5］。術(shù)后均經(jīng)三腔喂養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體方法:術(shù)后24 h 予5%葡萄糖鹽水500 ml 經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管微泵泵入，無(wú)不適主訴者立即給予腫瘤專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-瑞代)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管微泵泵入，泵速?gòu)?0 ml/h 逐漸增加至120 ml/h，營(yíng)養(yǎng)液從500 ml/d 增加至1500 ml/d，采用加溫器使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持在38～41 ℃。在輸注過(guò)程中4 h 用20 ml溫開水沖管1 次，輸完后要用50 ml 溫開水進(jìn)行脈沖式封管，防止管腔堵塞。如腸管活動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后第6 天可停止?fàn)I養(yǎng)液泵入改為常規(guī)輸液及清流質(zhì)。三腔喂養(yǎng)管是保證患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，每班觀察導(dǎo)管刻度，并用蝶形膠布環(huán)形固定，防止導(dǎo)管滑脫。

2.3 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.3.1 出血 出血是胃癌肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)重點(diǎn)觀察胃管和腹腔雙套管引流液的顏色、量、性質(zhì)，如果腹腔雙套管每小時(shí)引流出鮮紅色的腹液＞200 ml 或胃管每小時(shí)引流出鮮紅色的胃液＞100 ml，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。本組1例患者術(shù)后8 h 時(shí)腹腔雙套管引流液每小時(shí)＞200 ml，發(fā)現(xiàn)后立即行剖腹探查止血術(shù)，止血效果好，未出現(xiàn)后續(xù)并發(fā)癥。

2.3.2 肝功能衰竭 肝葉切除范圍過(guò)大、肝門阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中術(shù)后出血量過(guò)大等因素易造成肝功能衰竭。急性肝功能衰竭多發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)，常伴有其他臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。慢性肝功能衰竭常出現(xiàn)在術(shù)后1 周，出現(xiàn)總膽紅素升高、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血清白蛋白下降、凝血時(shí)間的延長(zhǎng)等，并出現(xiàn)胸腹水，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷。本組1例患者術(shù)后第7天發(fā)生血清膽紅素升高，肝功能衰竭，經(jīng)積極治療，2 周后康復(fù)出院。

2.3.3 吻合口漏 由于胃癌肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況差，合并糖尿病、貧血等原因，術(shù)后5～7 d 有發(fā)生胃腸吻合口漏的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者引流管的顏色和性狀，觀察患者有無(wú)腹痛、腹膜刺激征，避免劇烈咳嗽。本組患者未發(fā)生吻合口漏。

2.3.4 肺部感染 長(zhǎng)期吸煙史、老年人、原有呼吸道感染、術(shù)后疼痛抑制咳嗽、吸入麻醉、誤吸、不適當(dāng)?shù)母箮О绊懞粑蓪?dǎo)致肺部感染的發(fā)生。本組1例患者，男性，78 歲，有吸煙史14年，術(shù)前給予肺部對(duì)癥治療，術(shù)后3 d 發(fā)生氧飽和度降低，X 線檢查可示片狀陰影，診斷肺部感染，給予增加霧化吸入的次數(shù)，靜脈使用化痰藥物，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，行痰培養(yǎng)，合理使用高效敏感的抗生素治療，2 周后感染消失，康復(fù)出院。

3 結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)腹腔出血1例，肝功能衰竭1例，肺部感染2例，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理32例患者康復(fù)出院，平均住院天數(shù)(15.0 ±5.40)d，術(shù)后病理診斷腺癌23例，未分化癌6例，黏液癌3例。

4 結(jié) 論

單純性肝葉切除或單純性胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)已有很多報(bào)道，但是胃癌肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性切除因疾病復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等因素使圍手術(shù)期護(hù)理難度增加，如經(jīng)驗(yàn)不足，易影響手術(shù)效果。我科護(hù)理人員在患者術(shù)前制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，給予耐心細(xì)致的心理護(hù)理、合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療和必要的胃腸道準(zhǔn)備，提高了患者的手術(shù)適應(yīng)能力。術(shù)后針對(duì)患者術(shù)中情況，給予外科常規(guī)護(hù)理及必要的疼痛護(hù)理和保肝支持治療，并給予更符合生理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，提高了患者機(jī)體免疫力，有效降低了各類并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者安全。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的深入開展也提高了護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，很大程度上提高了圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，為我科順利開展胃癌肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

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