張 娜 曹忠勝

張娜:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠時上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等的臨床綜合征［1］。目前治療OSAHS 較普遍的外科手術(shù)方法是懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)，但在未經(jīng)選擇的OSAHS 患者其遠(yuǎn)期成功率只有40%左右［2］，原因是OSAHS 患者往往存在1 個或2 個平面的阻塞，各個部位相互影響，相繼或最終會出現(xiàn)多個平面的狹窄和阻塞［3］。低溫等離子射頻消融術(shù)(TCRF)是利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度進(jìn)行組織切除，從而達(dá)到組織減容的效果，是近幾年廣泛用于臨床的先進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)。我科采用TCRF 對中重度OSAHS 患者的下鼻甲、軟腭、懸雍垂、扁桃體和舌根等多個狹窄和阻塞平面行多平面、全方位手術(shù)干預(yù)，有效解除了上呼吸道梗阻，患者均順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

2011年9月～2012年9月在我科行多平面低溫等離子射頻消融術(shù)治療中重度OSAHS 患者56例，其中男45例，女11例。平均年齡34.6 歲。平均體重指數(shù)(BMI)26.1。合并高血壓病44例，糖尿病17例。術(shù)前經(jīng)夜間7 h 多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，均符合OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)2002年杭州會議的診斷依據(jù)和病情程度判斷)［4］。呼吸暫停低通氣指數(shù)平均(39 ±11.1)次/h，平均SpO2(75 ±8)%。電子鼻咽鏡檢查，Muller試驗(yàn)明確阻塞部位，其中鼻咽、軟腭平面合并舌根平面重度狹窄34例，中度狹窄22例。本組患者均采用經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，行鼻腔成形術(shù)(鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲低溫等離子射頻消融手術(shù)以及下鼻甲骨折外移術(shù))+口咽成形術(shù)(UPPP、軟腭射頻消融術(shù))+舌根消融術(shù)，術(shù)中41例鼻腔內(nèi)置入鼻咽通氣管，術(shù)后48 h 拔除。本組患者術(shù)后1例發(fā)生呼吸道梗阻，予以緊急氣管切開;5例發(fā)生切口部位出血，行電凝止血;4例發(fā)生創(chuàng)面感染，對癥處理，應(yīng)用二代頭孢類藥物后感染控制。本組患者均于術(shù)后7～10 d 痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 上氣道管理

2.1.1 保持呼吸道通暢 全麻清醒后取半臥位，予以心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。OSAHS 患者長期處于低氧、高碳酸血癥狀態(tài)，中樞呼吸驅(qū)動性減弱，手術(shù)雖然去除口咽部部分阻塞組織，但手術(shù)本身導(dǎo)致局部黏膜水腫，舌體腫脹、局部分泌物增多、鼻腔堵塞等不利因素，所以在手術(shù)后出現(xiàn)呼吸道阻塞、窒息的危險性增加［5］。患者床邊備口咽通氣管、氣管切開包、吸引裝置，巡視中需動態(tài)監(jiān)測患者SpO2的變化，尤其注意觀察患者睡眠中是否發(fā)生憋氣、呼吸費(fèi)力、大量出汗、SpO2下降的情況，一旦出現(xiàn)，及時匯報醫(yī)師，協(xié)助緊急處理。本組5例患者術(shù)后氣道分泌物多，黏稠且不易吐出，及時吸出氣道分泌物后緩解;1例患者睡眠中出現(xiàn)上呼吸道梗阻癥狀，SpO2下降至50%～60%，緊急局部麻醉下行氣管切開后緩解，1 周后試堵管48 h 無呼吸道梗阻癥狀，予以氣管封管。

2.1.2 鼻咽通氣管的管理 鼻咽通氣管在重度OSAHS 患者同期多平面術(shù)后呼吸道管理方面能很好地解除上氣道梗阻，是一種更安全、微創(chuàng)、有效的方法［6］。本組中41例患者術(shù)中置鼻咽通氣管以維持正常通氣，巡視中注意觀察管道在位情況，囑患者勿自行牽拉管道。術(shù)后由于血液、分泌物流入通氣管，易導(dǎo)致管腔內(nèi)結(jié)痂、堵塞，而外界微生物亦可經(jīng)過通氣管道吸入造成感染。巡視中注意詢問患者鼻腔呼吸通暢情況，協(xié)助其取半臥位，以防分泌物在管腔內(nèi)蓄積。予以0.9%氯化鈉注射液10 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000 U 行面罩霧化吸入，每天2 次，既可有效排除氣道分泌物，消炎、消腫［7］，亦可濕化通氣管腔內(nèi)壁，防止結(jié)痂堵塞。該41例患者術(shù)后鼻咽通氣管均在位、通暢，術(shù)后48 h 取出鼻腔紗條時拔除通氣管。

2.2 出血的觀察 患者術(shù)畢回病房后即予以頜下、鼻部冷敷，以減少切口出血。鼻部手術(shù)后紗條填塞止血，囑患者勿自行拉出填塞紗條，勿用力咳嗽，教會其控制打噴嚏方法，指導(dǎo)患者如咽部有血腥味，及時輕輕吐出交予醫(yī)務(wù)人員查看，切勿吞下血液，以免引起反射性嘔吐，刺激咽喉部而加重出血。護(hù)理人員巡視中密切觀察患者切口是否出血，特別是夜間睡眠中觀察患者是否有頻繁的吞咽動作，注意鼻腔填塞物有無松脫，一旦發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、大汗淋漓，應(yīng)及時報告醫(yī)師并配合搶救。高血壓是OSAHS 的主要并發(fā)癥，同時高血壓可增加術(shù)后出血的可能［8］。本組中44例患者有高血壓病史，術(shù)后繼續(xù)服用降壓藥，動態(tài)監(jiān)測血壓波動情況，了解降壓藥物的療效，控制基礎(chǔ)血壓在140/90 mmHg 左右，避免血壓過高導(dǎo)致術(shù)后出血，或血壓過低導(dǎo)致心腦血管意外。本組3例患者因劇烈咳嗽致切口裂開引起出血，2例扁桃腺偽膜脫落時引起出血，立即予以電凝止血后出血停止。

2.3 舒適護(hù)理 術(shù)后由于多平面通氣受阻，患者往往采取張口呼吸的方式，易造成口腔黏膜干燥、口唇干裂，給予涂抹潤唇膏，滅菌水紗布覆蓋口唇以濕化空氣。多平面手術(shù)導(dǎo)致患者口咽、鼻咽部疼痛感明顯，巡視中密切觀察患者咽痛、吞咽困難、頭痛、頭暈的程度，采用五指評分法進(jìn)行疼痛評估。向患者及家屬解釋疼痛的原因和發(fā)展過程，并指導(dǎo)采取讀報、聽廣播、閉目休息等方式來分散注意力，必要時使用止痛藥物。切口疼痛不適亦導(dǎo)致患者睡眠時間減少，注意保持病室安靜，限制探視人員，室內(nèi)設(shè)置適宜的溫濕度，早晚開窗通風(fēng)，為患者提供良好的休息和睡眠環(huán)境。本組22例患者術(shù)后1～3 d晚主訴疼痛不能入睡，五指評分3 指，服用止痛劑后疼痛緩解。

2.4 預(yù)防感染 術(shù)后由于多平面切口滲血、吞咽痛等原因，導(dǎo)致患者口腔內(nèi)分泌物多、血腥味重，而這些都是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，因此保持創(chuàng)面清潔對預(yù)防感染非常重要。嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)，每日檢查咽部假膜生長情況，術(shù)后48 h 取出填塞紗條后行鼻部創(chuàng)面換藥，每天1 次，給予呋喃西林漱口液與復(fù)方雙氧水漱口液交替漱口4～6 次/d，每次含漱3～5 min，協(xié)助每日早晚刷牙，刷牙時動作輕柔，避免觸碰咽部傷口。本組4例患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染，體溫超過38.5 ℃，白細(xì)胞升高，予以二代頭孢類藥物靜脈輸注，溫水擦浴、冰袋冷敷等降溫措施后體溫逐步恢復(fù)正常。

2.5 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后6 h 后進(jìn)食冷流食，如冰水、冰淇淋、牛奶等，以達(dá)到止血、減輕創(chuàng)面水腫及疼痛的目的。由于術(shù)后吞咽疼痛，患者往往拒絕進(jìn)食，護(hù)士要及時評價患者的進(jìn)食量，向患者及家屬講解早日進(jìn)食的重要性，鼓勵其少量多餐，循序漸進(jìn)。對于17例合并糖尿病患者要動態(tài)監(jiān)測血糖變化，預(yù)防因進(jìn)食量減少、進(jìn)食不規(guī)律導(dǎo)致的血糖波動。本組6例患者由于鼻咽、舌咽平面腫脹明顯，導(dǎo)致吞咽困難，出現(xiàn)飲水和進(jìn)食時嗆咳和鼻腔反流的現(xiàn)象，指導(dǎo)患者取坐位進(jìn)餐，避免緊張情緒，1 周后癥狀消失。

2.6 心理支持 多平面手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，進(jìn)食疼痛明顯、體重下降多，尤其術(shù)后切口腫脹，導(dǎo)致鼾聲不能立即消失甚至加劇，這些都給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮、沮喪等負(fù)面情緒，甚至有1例患者對治療產(chǎn)生懷疑。護(hù)理人員及時了解患者的心理狀態(tài)，向患者解釋手術(shù)的目的、方式和疾病的轉(zhuǎn)歸過程，取得患者的理解，同時發(fā)揮家庭的支持功能，有了家人陪伴和護(hù)士的悉心照料，患者逐漸樹立了戰(zhàn)勝疾患的信心，積極配合治療和護(hù)理，順利康復(fù)出院。

2.7 出院指導(dǎo) 肥胖與呼吸暫停是一種惡性循環(huán)的因果關(guān)系，本組患者入院時平均BMI 26.1，指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持體育鍛煉，控制飲食，適度減肥，控制體重正常范圍，避免上氣道脂肪堆積再次引起上氣道解剖狹窄。日常培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，1 個月內(nèi)避免進(jìn)食辛辣、粗糙食物，忌煙酒，睡眠時盡量保持側(cè)臥位，防止上呼吸道感染，合并高血壓、糖尿病者需按時服藥，定期門診復(fù)查，3 個月后復(fù)查PSG。

綜上所述，多平面低溫等離子射頻消融術(shù)治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征效果顯著，有效解除了上呼吸道梗阻。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)做好術(shù)后的護(hù)理配合工作，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，并做好及時處理的工作，以更有效地促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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