欒鳳蘭 朱向幟

（江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南京210009）

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，是中國城市中癌癥引起死亡的首要原因，每年約有60萬例患者死于此類疾病，其中75%是非小細胞肺癌［1－2］。肺癌立體定向放射治療（SBRT）是一種全新的治療方法，目前國內(nèi)開展較少，而國外SBRT已成為Ⅰ期不能耐受手術(shù)非小細胞肺癌的標(biāo)準治療方法［3］。我院近2年已收治70例患者，經(jīng)過精心治療與護理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2011年4月～2013年5月收治的肺癌患者70例，其中病理證實肺鱗癌49例，腺癌21例，男54例，女16例，平均年齡71.4歲。所有患者依據(jù)肺癌SBRT適應(yīng)癥：（1）早期病例因心肺功能差；（2）患者體弱不能耐受手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療；（3）腫瘤直徑＜6cm，分期T1－2N0M0。

1.2 治療方法 治療方案包括照射部位劑量方案、重要器官劑量限值、運動控制、影像學(xué)要求。技術(shù)要求包括射線及能量選擇、小野（光孔）設(shè)野、治療計劃要求、驗證。患者入院后，行詳細入院宣教及各項放療前檢查，均為調(diào)強放射治療，設(shè)7野，能量6MV，5～10次，50～60Gy。

1.3 結(jié)果 本組70例患者，均順利完成放療計劃，住院時間1～2周，平均費用1.3萬元。住院期間全部患者情緒穩(wěn)定，無護理并發(fā)癥發(fā)生，體重未減輕，5例有輕微胸痛、咳嗽、咯血，經(jīng)對癥處理后均緩解。1例患者放療剛結(jié)束出現(xiàn)照射野皮膚燒灼樣痛，處理后消失；2例患者出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。

2 護理

2.1 放療前的護理準備 在放療前，病人對SBRT治療缺乏正確的認識，治療前病人及家屬應(yīng)了解有關(guān)SBRT放療的知識，放療中可能出現(xiàn)的副作用和需要配合的事項。閱讀一些通俗易懂，圖文并茂的放療宣教手冊。治療前在護士陪同下到放療科參觀，并和做過此種放療的病友交流，醫(yī)護人員要利用心理學(xué)知識掌握患者負性情緒和心理防御特征，采取心理暗示、勸導(dǎo)、啟發(fā)等方式消除疑慮，幫助病人建立正確的心理防御機制，正視現(xiàn)實，提高信心，同時注意取得家庭及社會支持，使患者以積極樂觀的態(tài)度主動配合治療。在放療前、中、后應(yīng)戒煙酒，了解吸煙的危害性。訓(xùn)練患者呼吸并進行體位管理，向病人講解定位前4～6h禁食，描述定位過程，教會病人平靜呼吸，放療中閉雙眼，平靜呼吸，聽到機器轉(zhuǎn)動的聲音時勿恐懼，消除心理壓力，上衣不穿，排出大、小便，仰臥平躺于備好的立體定向體架內(nèi)的真空墊上，病人平臥舒適后，抽真空成形并行體膜外固定，做皮膚及體膜標(biāo)記點，然后在病人平靜呼吸下行CT掃描，定位后即送患者回病房，等待治療計劃完成。放射治療前1d囑病人洗澡，注意保持體表標(biāo)志線清晰，切勿感冒。

2.2 放療中護理 （1）保持放療過程中的正確體位，叮囑患者閉上雙眼，自然平靜呼吸（最小的呼吸幅度），避免咳嗽，聽到機器轉(zhuǎn)動的聲音時勿恐懼，消除心理壓力，如患者有咳嗽癥狀，不能自我控制，應(yīng)在放療前20min口服復(fù)方甘草片；（2）皮膚防護：護士讓患者了解保護照射野皮膚對預(yù)防放射性皮炎的重要性，避免機械性損傷，如搔抓、剃毛、摩擦、使用膠布等帶來的傷害，選用全棉柔軟內(nèi)衣，避免粗糙衣物摩擦。避免化學(xué)性損傷，如肥皂、剃毛劑、除臭劑等。避免溫度性損傷，如避免直接過冷過熱的刺激，避免太陽曬（覆蓋侵襲的皮膚），避免用金屬物質(zhì)的藥膏，如氧化鋅、鋁劑、滑石粉、紅汞等，局部不隨便用藥，保持局部清潔衛(wèi)生，預(yù)防性局部用藥（奧克噴、康復(fù)噴、比亞芬、維斯克、金因肽等），按RTOG急性皮膚放射損傷分級標(biāo)準進行觀察［4］，有脫皮時，切勿用手撕剝、抓癢，此外還應(yīng)保持放射野標(biāo)記的清晰、切不能私自描劃涂改，否則將造成嚴重后果；（3）營養(yǎng)和飲食：放療前后30min避免進食，以免引起畏食反應(yīng)，宜進高蛋白、高維生素，易消化飲食，忌辛辣、刺激性食物，食物多樣化，尊重病人飲食習(xí)慣，不要過多忌口，放療期間多飲水，每日2 000ml以增加尿量，使因放療所致腫瘤細胞大量破裂、死亡而釋放出的毒素排出體外；減輕全身放療反應(yīng)；（4）癥狀觀察：發(fā)熱為肺癌的主要癥狀之一，應(yīng)注意保暖，日常生活中避免受涼，定時監(jiān)測體溫。有咳嗽咳痰者，做好深呼吸及有效咳嗽咳痰指導(dǎo)；如有急性胸痛、胸悶、氣急，紫紺等表現(xiàn)，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理?？妊颊?，要保持鎮(zhèn)靜，應(yīng)及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑給止血藥物，使頭側(cè)向一邊，及時吸出口腔內(nèi)積血，防止窒息，備好各種搶救器械及藥品；（5）骨髓抑制的觀察及處理：每周檢查血象，及時用藥，注意觀察全身及局部用藥反應(yīng)，血小板低于80×109／L時，注意觀察皮膚有無瘀斑、出血點，有無牙齦出血、鼻衄、血尿、消化道出血等癥狀。觀察生命體征的變化，保持大便通暢，以防顱內(nèi)出血；采取一般性保護隔離（Ⅱ度、Ⅲ度骨髓抑制）及無菌性保護隔離（Ⅳ度骨髓抑制）；嚴重骨髓抑制的病人有條件應(yīng)收住層流病房，采取嚴密的隔離措施，對皮膚、口腔、胃腸道和會陰等部位應(yīng)采取防感染措施，如食用消毒食物，經(jīng)常清洗皮膚，做好口腔、會陰部護理，并口服胃腸道不吸收的抗生素等，以減少感染的機會；嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，并注意病人體溫變化，預(yù)防繼發(fā)感染。

2.3 放療后護理 務(wù)必行詳細的出院指導(dǎo)，包括飲食、用藥、活動與休息，復(fù)查時間及康復(fù)知識的宣教，向患者交代出院后的注意事項，指導(dǎo)合理飲食、功能鍛煉和生活起居，使出院者能鞏固治療效果，掌握意外情況的處理。具體如下：（1）加強營養(yǎng)，合理進食，注意蛋白質(zhì)，維生素的補充；（2）指導(dǎo)患者繼續(xù)保護照射野皮膚3個月以上，直至恢復(fù)；（3）指導(dǎo)患者正確功能鍛煉；（4）宣教休養(yǎng)的重要性，一年內(nèi)以休養(yǎng)為主，適度活動，如散步，深呼吸等；（5）遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查；（6）如出現(xiàn)咯血、咳嗽劇烈、胸悶、呼吸困難等癥狀應(yīng)及時就診；（7）醫(yī)生定期隨訪。

3 討論

通過近2年的隨訪，70例患者CT影像顯示無瘤者50%完全緩解，實際局部復(fù)發(fā)病例2例。局限性段性肺不張（腫瘤被包裹）2例，其余穩(wěn)定；遠期反應(yīng)：輕微胸痛1例（無需服用止痛藥物），有癥狀放射性肺炎的發(fā)生率低，僅1例，目前無一例重度放射性肺炎的發(fā)生，常規(guī)分割放療放射性肺炎的發(fā)生率5%～15%［5］；國外肺癌SBRT治療放射損傷數(shù)據(jù)表明：皮膚體表5mm內(nèi)皮膚為危險區(qū)，腫瘤與后胸壁皮膚距離≥5cm，皮膚放射劑量不超過處方劑量的50%；胸壁、肋骨、肺損傷：每次劑量＞30Gy風(fēng)險增加，2年骨折率為48%，中央型肺癌避免用18GY×3次分割治療；臂叢：劑量＜26Gy／次，劑量≥26Gy／次，兩年損傷發(fā)生率46%；而我院肺癌SBRT治療使用的能量6MV，5～10次，50～60Gy，分割劑量6～10Gy，借鑒國外的臨床經(jīng)驗，避免較嚴重的放射損傷，肺癌常規(guī)放射治療使用能量6MV，30～33次，60～66Gy，分割劑量2.0Gy，住院時間7～8周，平均費用2.5～3萬元；與肺癌常規(guī)放射治療相比，SBRT遵循量效原理，分割劑量高、治療次數(shù)少，住院時間短（1～2周），腫瘤局部控制率高，周圍正常組織損傷小、費用低、放療反應(yīng)輕，因此，肺癌SBRT值得在臨床進一步研究應(yīng)用。

［1］吳堅文，李丹，曾波航，等.高齡對老年性晚期非小細胞肺癌化療效果的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：2282－2284.

［2］李連弟，饒克勤，張思維，等.中國12市縣1993～1997年腫瘤發(fā)病和死亡登記資料統(tǒng)計分析［J］.中國腫瘤，2002，11（9）：1－11.

［3］陶鴻杰，鮑敏芳.SBRT治療Ⅰ期非小細胞肺癌的最新研究進展［J］.國際呼吸雜志，2011，31（10）：793－795.

［4］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：1350.

［5］王躍珍.放射性肺炎研究進展［J］.中國腫瘤，2007，16（1）：39.