彭燕 黃仕明 張小燕 張莉絲 謝祖勤 李歷旭 陳仲瓊

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義563099）

頸動(dòng)脈支架是采用高性能醫(yī)用金屬和／或高分子材料制成的一種長(zhǎng)期或臨時(shí)留置于人體體腔內(nèi)的假體，它主要用于支撐體內(nèi)狹窄的管腔結(jié)構(gòu)，使其成開放狀態(tài)，重建血管通道糾正血液動(dòng)力學(xué)異常、隔離血管擴(kuò)張性疾病等，從而達(dá)到治療的目的［1］。隨著神經(jīng)介入治療的發(fā)展，頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的治療，可降低癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的缺血性卒中的危險(xiǎn)，有效的降低致殘率及致死率。但該手術(shù)除了對(duì)手術(shù)者有較高的要求外，手術(shù)的成功與術(shù)后的護(hù)理密不可分。護(hù)理人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)、技能及工作責(zé)任心對(duì)患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。我科2011年1月～2012年12月對(duì)15例行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者進(jìn)行密切的觀察及精心的護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例，年齡55～70歲，均為男性，臨床診斷：腦梗死12例，TIA 3例，經(jīng)全腦血管造影顯示頸動(dòng)脈狹窄，符合頸動(dòng)脈支架置入要求。

1.2 方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備后，將患者送至導(dǎo)管室，取平臥位。于左上肢建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾，以seldinger法行右股動(dòng)脈穿刺置鞘，行診斷性血管造影，了解血管狹窄的程度及范圍、側(cè)支循環(huán)情況。經(jīng)導(dǎo)絲引入支架，常規(guī)肝素化，洛賽克保護(hù)胃黏膜，將自膨式支架反復(fù)定位、釋放，復(fù)查腦血管造影及血管開通情況。

1.3 結(jié)果 本組患者支架置入順利，復(fù)查造影見(jiàn)支架覆蓋病變良好，血管路徑明顯改善，顱內(nèi)血管顯影良好。未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 病情的監(jiān)測(cè) 術(shù)后密切觀察神志、生命體征、瞳孔、肌力的變化并記錄；觀察患者有無(wú)頭昏、頭痛、嘔吐、失語(yǔ)等表現(xiàn)。認(rèn)真聽取患者所訴不適，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)高灌注綜合征所致腦出血、血管痙攣等并發(fā)癥。本組病例有3例術(shù)后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，經(jīng)脫水、降低顱內(nèi)壓等積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.2 穿刺鞘的觀察與護(hù)理 術(shù)后患者帶鞘回病房，因術(shù)中肝素化，待自然中和肝素后4～6h方可拔鞘［2］。護(hù)士應(yīng)密切觀察動(dòng)脈穿刺鞘處有無(wú)出血、滲血，固定是否妥善，嚴(yán)禁按壓穿刺鞘。提前備好拔鞘相關(guān)物品及藥品，保證輸液通道暢通。拔鞘時(shí)協(xié)助醫(yī)生局部壓迫15～30min，及時(shí)記錄局部壓迫止血時(shí)間，觀察患者有無(wú)血壓下降、心率增高、面色蒼白、出汗等拔鞘綜合征表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。穿刺處8字法加壓包扎壓迫止血24h，鹽袋壓迫6h，穿刺側(cè)下肢伸直，禁止屈曲。

2.3 穿刺肢體的觀察與護(hù)理 觀察股動(dòng)脈穿刺部位敷料是否干燥，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱、皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、感覺(jué)等，并進(jìn)行左右對(duì)比記錄。指導(dǎo)患者勿用力咳嗽、排便，防止腹壓增加引起出血。若足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，應(yīng)及時(shí)查看穿刺處有無(wú)出血及血腫，在無(wú)出血的情況應(yīng)考慮加壓繃帶是否包扎過(guò)緊而引起。臥床期間指導(dǎo)患者活動(dòng)腳趾關(guān)節(jié)，指導(dǎo)并幫助患者活動(dòng)雙上肢及健側(cè)下肢，按摩腰背部肌肉減輕此期臥床不適。及時(shí)查看受壓部位皮膚情況，協(xié)助患者翻身。若拆除加壓繃帶后出現(xiàn)皮膚水泡，可用無(wú)菌注射器抽吸、局部減壓或使用泡沫型敷料保護(hù)。

2.4 血壓的觀察與護(hù)理 頸動(dòng)脈支架植入患者往往會(huì)在支架釋放后出現(xiàn)一過(guò)性或一段時(shí)期內(nèi)血壓下降，心率減慢，考慮與血管擴(kuò)張、刺激頸動(dòng)脈竇有關(guān)［3］。嚴(yán)重低血壓會(huì)降低腦組織血流灌注，引起或加重腦缺血癥狀［4］，應(yīng)遵醫(yī)囑酌情使用升壓藥，積極將血壓控制在患者自身的基礎(chǔ)血壓范圍之內(nèi)。有研究［5］認(rèn)為根據(jù)患者病情，控制性降壓應(yīng)維持收縮壓在110～130／70～90mmHg，以防腦過(guò)度灌注綜合征的發(fā)生。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，遵醫(yī)囑使用血壓控制藥物，盡量使用注射泵單獨(dú)泵入，隨時(shí)檢查輸液通道及泵管通暢情況，及時(shí)根據(jù)患者血壓情況調(diào)整藥物速度及劑量，并及時(shí)記錄。本組病例有9例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)積極的治療及處理，將血壓調(diào)控到允許范圍。

2.5 抗凝藥物使用的觀察與護(hù)理 為防止支架表面血栓形成，術(shù)后需抗凝治療，護(hù)士應(yīng)掌握藥物使用方法及注意事項(xiàng)，給藥及時(shí)準(zhǔn)確，服藥到口。密切觀察皮膚黏膜及牙齦有無(wú)出血，有無(wú)便血、血尿等；并觀察患者意識(shí)、瞳孔等變化，警惕發(fā)生腦出血，及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。靜脈輸液盡量使用靜脈留置針，以減少反復(fù)穿刺，各種穿刺后按壓時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。禁忌作頸部按摩，防止支架塌陷、變形及移位等。

2.6 排尿的觀察與護(hù)理 患者術(shù)后可因臥床致排尿習(xí)慣的改變而致排尿困難，術(shù)前指導(dǎo)患者床上排尿訓(xùn)練，術(shù)后密切觀察患者排尿情況，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿?qū)儆谟袆?chuàng)操作，加上抗凝藥物的使用，患者可出現(xiàn)血尿。插管前應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)前列腺增生、尿道狹窄等，插管動(dòng)作輕柔，妥善固定，觀察尿量、顏色等情況，指導(dǎo)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。

2.7 出院宣教 支架置入術(shù)后患者需長(zhǎng)期服用抗凝藥物，告知患者堅(jiān)持服藥的必要性及重要性，教會(huì)患者自我觀察不良反應(yīng)的方法，保持情緒穩(wěn)定，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適當(dāng)鍛煉，保持大便通暢。避免劇烈活動(dòng)、頭部屈曲，轉(zhuǎn)頸等動(dòng)作不能過(guò)大，走路不能過(guò)快等。定期監(jiān)測(cè)凝血酶、血壓、肝功等，定期復(fù)診。

3 小結(jié)

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)已成為治療頸動(dòng)脈病變的新技術(shù)和重要手段之一，通過(guò)解除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，達(dá)到改善腦血管供血的目的［6］。其適應(yīng)性廣、創(chuàng)傷小、療效確切，具有其它診治手段無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。但該手術(shù)仍是一種創(chuàng)傷性的治療方式，涉及較多的護(hù)理問(wèn)題，除了術(shù)前患者的生理和心理準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)護(hù)、搶救外，術(shù)后病情的評(píng)估、監(jiān)測(cè)及護(hù)理至關(guān)重要，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一?？剖覒?yīng)積極開展理論學(xué)習(xí)，完善術(shù)后護(hù)理流程，提高預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，改善患者預(yù)后。

［1］周石，楊華，王學(xué)建.腦血管介入診療圖譜［M］.貴陽(yáng)：科技出版社，2003：37.

［2］蔡亞峰.缺血中風(fēng)診斷與治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：251.

［3］常紅.頸動(dòng)脈植入術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（11）：1037.

［4］符曉艷，賈曉軍，周華東，等.多巴胺聯(lián)合間羥胺治療頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后低血壓療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（6）：1326.

［5］吳建青.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（1）：69.

［6］韓潔，孫曉紅，龍兆英.腔內(nèi)血管成形及支架植入治療缺血性腦血管疾病的并發(fā)癥觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（6）：529－531.