朱珂漫 高麗珍 張敏

（云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明650032）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）具有療效可靠、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療冠心病的主要方法之一。但PCI術(shù)是以機(jī)械方式改變血管腔內(nèi)幾何形態(tài)，從而保持管腔內(nèi)血流通暢而改善心肌血液供應(yīng)的一種非外科手術(shù)方法，它并不能逆轉(zhuǎn)或緩解動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，人格、情緒等心血管事件的危險(xiǎn)因素也并未消除。近年來，國內(nèi)外許多研究[1]表明，PCI術(shù)后再狹窄率比例較高，其它并發(fā)癥還包括冠狀動(dòng)脈栓塞、血管內(nèi)膜破裂、復(fù)發(fā)心肌梗死及嚴(yán)重心律失常等。這些癥狀的出現(xiàn)除了與術(shù)后抗凝、血脂調(diào)節(jié)、抗心肌缺血藥物應(yīng)用有關(guān)外，患者的人格特征及其行為方式也是造成術(shù)后不良影響的危險(xiǎn)因素。目前，國內(nèi)外心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出了D型人格可能是心血管疾病另一患病人格或獨(dú)立的危險(xiǎn)因素的說法[1-2]。D型人格突破現(xiàn)有的人格模式更深層面地研究了性格和心血管疾病的關(guān)系，采用D型人格評(píng)定方式，在臨床心血管疾病患者中鑒別出受心理危險(xiǎn)因素影響可能引起情緒應(yīng)激反應(yīng)和復(fù)發(fā)心臟急癥的高危人群，從而采取有針對(duì)性地治療和心理干預(yù)措施，降低心血管疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率[1，3]。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)D型人格特點(diǎn)和危害性，以減少患者介入治療術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)性。

1 D型人格概述

1.1 定義 1996年荷蘭學(xué)者Denollet經(jīng)過理論與實(shí)踐的總結(jié)提出了“D型人格”的概念。Denollet[4]指出，D型人格是一種憂郁性人格，包括消極情感（NA）和社會(huì)壓抑（S1）兩大人格亞類。消極情感表現(xiàn)為隨時(shí)間和環(huán)境變化中體現(xiàn)的較穩(wěn)定的消極情緒傾向；社會(huì)壓抑表現(xiàn)在人際交往中易克制負(fù)性情緒和行為方式的表達(dá)，更易導(dǎo)致冠心病。同時(shí)他的研究成果闡明了D型人格對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生也有極大的作用[4-5]。

1.2 情緒特征 D型人格患者的情緒表現(xiàn)為煩躁、沮喪、焦慮、擔(dān)心、緊張、易怒，認(rèn)為生活前景黯淡，同時(shí)他們不愿和別人交談自己的內(nèi)心情感，害怕被別人拒絕或排斥，與其他人很少有聯(lián)系；與陌生人交往時(shí)總會(huì)感到不安。有關(guān)研究顯示，冠心病患者中具有 D型人格的比例約占21%～30%[3，10]，PCI術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死者15%～20%存在著壓抑心理[5]；同時(shí)精疲力竭感也是D型人格心臟病患者普遍存在的癥狀之一。術(shù)后產(chǎn)生的精疲力竭感使患者存在綜合性的抑郁、敵對(duì)、焦慮和疲勞等，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是非D型人格患者的4倍[5]。

1.3 對(duì)患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響 D型人格患者PCI術(shù)后可能出現(xiàn)精神緊張、睡眠障礙、進(jìn)食困難、運(yùn)動(dòng)和感覺功能異常的表現(xiàn)。Pedersen[6]對(duì)358例PCI患者歷經(jīng)兩年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年內(nèi)有8%的人出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁癥，其中34%的患者存在D型人格；兩年期間D型人格的患者遭受心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)性是非D型人格的2倍。Oenollet[7]對(duì)引發(fā)PCI術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析中也闡明D型人格是術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，嚴(yán)重影響了術(shù)后效果。歐薇等[8]對(duì)132例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療支架置入患者術(shù)后3個(gè)月以上的門診隨訪研究顯示，D型人格患者術(shù)后情緒和生活質(zhì)量比非D型人格患者差，人格因素影響著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療支架置入者的生活質(zhì)量和預(yù)后，D型人格組患者在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及總分方面均比非D型人格組患者嚴(yán)重，感覺介入術(shù)后恢復(fù)不良好。Pedersen等[9]對(duì)875例行PCI裸金屬支架或雷帕霉素洗脫支架置入術(shù)的缺血性心臟病患者術(shù)后9個(gè)月的隨訪研究指出，D型人格是患者發(fā)生死亡或再梗死等不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

1.4 心理需求 D型人格特征的患者有著對(duì)疾病的過度敏感、焦慮和沮喪情緒，他們往往傾向于壓抑自己的感情流露；同時(shí)內(nèi)心又極度渴望醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和照顧，希望被重視，但更多的是尋求能理解和贊同他們疾苦的人，希望得到來自家庭和社會(huì)的支持，找到一條情感宣泄的途徑[10-11]。

2 D型人格患者的護(hù)理干預(yù)

2.1 PCI術(shù)前心理干預(yù) 由于對(duì)PCI術(shù)的相關(guān)知識(shí)、優(yōu)點(diǎn)、意義及價(jià)值不了解，患者常常缺乏安全感，渴望被更多的告知。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)創(chuàng)立良好的醫(yī)療氛圍、建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)與患者溝通，了解D型人格患者的心理需求，注意他們對(duì)疾病的感受，盡量滿足其需求。術(shù)前在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)心理護(hù)理，首先要與患者進(jìn)行交流，評(píng)估情緒狀態(tài)，并讓患者明白PCI術(shù)的基本過程、意義和操作中可能出現(xiàn)的不適，以取得患者的理解與合作，給患者心理安慰，消除其顧慮，讓患者看到康復(fù)的希望，使其術(shù)前情緒穩(wěn)定；讓患者明白圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)和護(hù)理要點(diǎn)、學(xué)會(huì)面對(duì)應(yīng)激時(shí)的心理調(diào)節(jié)方法[10-12]，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，積極配合治療和護(hù)理；耐心傾聽患者的主訴，回答患者的各種疑問，幫助其適應(yīng)角色轉(zhuǎn)化；請(qǐng)其它術(shù)后患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)患者的安全感；同時(shí)要注重對(duì)D型人格社會(huì)壓抑嚴(yán)重的患者采取針對(duì)性的護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、迅速解決問題，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，允許家人陪伴，分散其對(duì)疾病的過分關(guān)注，淡化消極心理[13-15]。

2.2 PCI術(shù)后心理干預(yù) 由于創(chuàng)傷引起的疼痛及精力的消耗，D型人格特征在術(shù)后較為明顯，因此，術(shù)后要特別注重情緒波動(dòng)對(duì)疾病產(chǎn)生的負(fù)性效應(yīng)。盡管目前尚無規(guī)范的D型人格的心理干預(yù)方法，但Pedersen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法和一些A型人格的干預(yù)措施對(duì)改善D型患者行為及防止術(shù)后心臟病復(fù)發(fā)有較好療效。護(hù)士要幫助患者熟悉病房環(huán)境及監(jiān)護(hù)設(shè)備，講解術(shù)后臥床和患肢制動(dòng)的必要性；糾正患者的錯(cuò)誤觀念、肯定手術(shù)療效、樹立康復(fù)的信心；指導(dǎo)他們用深呼吸配合語言及視覺想象來誘導(dǎo)心理放松[12-13]；術(shù)后增加巡視病房次數(shù)、密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)；對(duì)焦慮、抑郁程度嚴(yán)重的患者可予以家庭成員陪伴等[14]。有研究報(bào)道[16]，對(duì)患者采取“雙護(hù)理法”可取得良好的效果，即采取細(xì)心觀察、及時(shí)交流和疏導(dǎo)，建立健康的心理平衡機(jī)制，全面綜合的健康宣教，針對(duì)性的行為干預(yù)，情緒調(diào)整訓(xùn)練，積極、廣泛的社會(huì)支持，運(yùn)動(dòng)干預(yù)，出院護(hù)理干預(yù)等方法護(hù)理患者，實(shí)現(xiàn)全程照顧的目標(biāo)，有利于患者術(shù)后盡快康復(fù)。

2.3 生活護(hù)理 護(hù)士要用愛心和同情心來照顧患者，尤其是D型人格患者。要為患者提供優(yōu)質(zhì)、全面性和富有同情心的服務(wù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、協(xié)助患者做好生活護(hù)理，保持患者清潔舒適。術(shù)后當(dāng)晚和次日根據(jù)患者自理能力提供、協(xié)助和指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理。邱小芩等[15]報(bào)道，SCD發(fā)生與患者活動(dòng)量較多和飲食特點(diǎn)相關(guān)，所以，D型人格患者術(shù)后應(yīng)注意休息，日常生活中護(hù)理人員協(xié)助和指導(dǎo)，以保持排便通暢。

2.4 健康教育 由于D型人格表現(xiàn)出跨時(shí)間、跨情境的穩(wěn)定性，所以盡管在住院期間情緒狀態(tài)有所控制，但出院后如果心理應(yīng)對(duì)方式一旦失衡，就可能出現(xiàn)消極情感和社交壓抑傾向。因此，醫(yī)護(hù)人員在患者出院前應(yīng)讓其學(xué)會(huì)心理調(diào)節(jié)的方法，了解出院后應(yīng)遵守的健康生活習(xí)慣，明白定期復(fù)診的重要性，鼓勵(lì)患者參加有益的社交活動(dòng)，避免出院后過分強(qiáng)調(diào)自己患者身份的認(rèn)知行為。家庭支持也是減少并發(fā)癥的重要因素，它作為應(yīng)激與疾病之間的一個(gè)緩沖系統(tǒng)，可防止社會(huì)壓抑心理的危害。要鼓勵(lì)家屬、朋友多向患者提供情感和經(jīng)濟(jì)支助，幫助其優(yōu)化社會(huì)支持系統(tǒng)，有利于增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。另外，定期組織心血管疾病介入治療系列知識(shí)講座，開展“生命網(wǎng)—心行動(dòng)”等健康維護(hù)活動(dòng)，讓患者有機(jī)會(huì)了解更多的自我保健知識(shí)，接受新理念，糾正不合適的生活方式，更好地維護(hù)身心健康。

3 小結(jié)

D型人格的提出是一個(gè)新的著眼點(diǎn)，它能較準(zhǔn)確地識(shí)別出冠心病人群中易引起情緒障礙和心血管疾病復(fù)發(fā)的對(duì)象，從而給予有針對(duì)性的干預(yù)，可明顯降低術(shù)后悲觀沮喪、應(yīng)激障礙、冠狀動(dòng)脈狹窄、心律失常的發(fā)生，使PCI治療獲得最佳的效果。Pedersen等[17]認(rèn)為，除了必要的醫(yī)療干預(yù)，心理危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和干預(yù)可能是減少患者發(fā)病率與病死率的唯一有效方式。因此，及早發(fā)現(xiàn)、正確識(shí)別心理危險(xiǎn)因素聚集和可能發(fā)生心血管事件的高危人群，主動(dòng)采取心理護(hù)理，包括入院宣教，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理護(hù)理，出院健康心理指導(dǎo)及必要的抗焦慮／抑郁藥物聯(lián)合措施，采取綜合措施積極干預(yù)冠心病和心理問題，以期達(dá)到患者軀體與社會(huì)功能的雙向恢復(fù)[13-15]。D型人格學(xué)說的引入無疑會(huì)給疾病的預(yù)防和治療帶來一種嶄新的思路，推動(dòng)心身醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。

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