毛志興

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。對于腫瘤患者而言，使用PICC置管可減少化療藥物對靜脈血管的損傷及因化療藥物刺激引起的局部疼痛等不良反應(yīng)，還可減少因化療周期長，反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。根據(jù)國內(nèi)文獻報道，PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%～60.5%[1]，通過對本院40例PICC置管患者的觀察，現(xiàn)就臨床應(yīng)用中常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年11月至2013年10月收治住院的40例腫瘤患者，其中男28例，女12例；年齡29～82歲；置管時間11d至1年。

1.2 方法 由我院有?？谱C、經(jīng)驗豐富的護士采用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC(規(guī)格單腔4Fr，長度60cm，導(dǎo)管末端接可來福接頭)，選用肘部的正中靜脈14例、貴要靜脈 25例、頭靜脈1例，嚴格無菌操作技術(shù)，按常規(guī)消毒法消毒進行盲穿。穿刺點用3M透明敷貼固定，協(xié)助患者行X胸片檢查確定導(dǎo)管末端到達的位置并記錄置管日期、時間、部位、導(dǎo)管置入長度、臂圍、置入靜脈，觀察PICC置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

40例PICC置管者中，38例一次性穿刺成功，1例因血管因素改為頭靜脈，另1例因體位擺放不到位而重新穿刺。穿刺后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中靜脈炎2例、導(dǎo)管破裂1例、感染2例、導(dǎo)管堵塞1例、導(dǎo)管脫出2例、滲血1例；除導(dǎo)管脫出2例外(完全脫管)，其余7例經(jīng)采取防護措施后繼續(xù)保留使用。

3 護理體會

3．1 靜脈炎 靜脈炎包括血栓性靜脈炎、機械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎。其中，機械性靜脈炎通常發(fā)生在置管后48～72h，主要由于選擇導(dǎo)管的型號與血管內(nèi)徑大小不適宜、導(dǎo)管的材料過硬、穿刺操作不熟練及不規(guī)范、穿刺次數(shù)增多、穿刺側(cè)肢體活動過度及血管條件不好有關(guān)。預(yù)防及處理方法：穿刺時選擇與血管合適的導(dǎo)管型號，并用肝素鹽水浸泡導(dǎo)管，將無菌手套上的滑石粉用生理鹽水沖洗干凈，消毒時等消毒液干后再行送管，送管時動作輕柔、緩慢、勻速；避免同一血管反復(fù)穿刺，穿刺后指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體活動不要過度；置管后通常用如意金黃散、地塞米松、蜂蜜調(diào)成糊狀外敷1次/d、連續(xù)3d;還可在穿刺點上方沿血管走向黏貼水膠體敷料或涂抹喜療妥乳膏[2]。一旦發(fā)生靜脈炎可抬高患肢，局部行50%硫酸鎂濕熱敷,3次/d,30min/次，并以保鮮膜包裹，使局部保持持續(xù)濕潤狀態(tài)。置管后發(fā)生的血栓性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎與化學(xué)刺激和患者的凝血功能、特殊的體質(zhì)及封管不規(guī)范有關(guān)。預(yù)防及處理方法：置管前抽血查凝血功能，每次輸完發(fā)皰劑或刺激性、粘滯性、高營養(yǎng)的液體后及時用無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管，用10ml一次性注射器脈沖式正壓封管。

3．2 滲血 穿刺點滲血主要與患者肢體活動過度、凝血功能差、血小板低下、穿刺后壓迫止血不到位有關(guān)。預(yù)防及處理方法：首先了解患者的凝血功能狀況，再行穿刺；穿刺后滲血用1cm×1cm明膠海綿并加蓋無菌紗布，再用透明無菌敷貼固定指壓5min或外加彈力綁帶壓迫止血；指導(dǎo)患者限制肢體過度活動；及時更換敷貼，嚴密觀察穿刺點出血情況，觀察肢體有無疼痛、硬結(jié)、水腫，及時采取措施。

3．3 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管脫出主要是導(dǎo)管固定不當；肢體活動過度或提重物；胸腔壓力改變；外力的牽拉；個別病人治療依從性差，不配合，自行拔管；沐浴或出汗多；固定導(dǎo)管的敷貼自行卷起松動等，從而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。預(yù)防及處理方法：①首先向患者及家屬強調(diào)置管后的一些注意事項，如：穿寬松袖大的衣服，用護膝或襪套來保護肘部；避免肢體劇烈活動或提重物，避免劇烈咳嗽，做好病人的思想工作配合治療。②其次在日常護理特別是更換敷料時要格外細心和謹慎：更換敷料時，順著管道的方向從下往上向心端揭開敷料，消毒完待干后再貼上敷貼使其緊貼皮膚，外露部分呈“S”型固定；固定時可用思樂扣固定，因延長管較長，可選擇固定在肌肉活動范圍小的地方，避免導(dǎo)管牽拉和與衣袖摩擦，將連接器延長管向上擺放，既美觀又避免污染[3]；每次更換敷料時注意觀察導(dǎo)管外露部分的長度并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。

3.4 感染 導(dǎo)管感染主要與無菌技術(shù)操作不嚴、換藥間隔時間過長、消毒不徹底、敷料松動或污染時未及時更換有關(guān)。預(yù)防及處理方法：①定期更換敷料，每次更換敷料都要按順時針、逆時針常規(guī)消毒3遍，尤其是肝素帽與導(dǎo)管連接處(細菌滋生處)更要徹底消毒。② 置管24h必須更換敷料，每周用碘伏換藥2～3次，可有效預(yù)防感染。③滲血后，一旦出現(xiàn)濕潤或污染時要及時更換敷料。感染嚴重、穿刺點周圍出現(xiàn)膿性分泌物要常規(guī)換藥消毒后涂百多邦，外用無菌紗布覆蓋，每日換藥直到感染控制為止。若感染伴有發(fā)熱則抽血做血培養(yǎng)看是否有菌血癥或敗血癥，一旦出現(xiàn)菌血癥或敗血癥則必須拔除導(dǎo)管，并根據(jù)患者情況合理使用抗生素。

3．5 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管破裂通常是由于不正常的固定方法，換藥不當，導(dǎo)管接觸尖銳物品或使用快速高壓注射泵所致[4]；長時間反復(fù)使用導(dǎo)管造成導(dǎo)管老化也是導(dǎo)管破裂的主要原因[5]；有時患者躁動不安也會咬破導(dǎo)管。預(yù)防及處理方法：對躁動不安患者加以適當約束，觀察無導(dǎo)管打折時再行導(dǎo)管固定，禁止使用高壓注射泵，封管時禁止使用小于10ml 一次性注射器，換藥時避免酒精、碘伏接觸軟管防止老化折裂，避免接觸尖銳物品劃傷或刺破導(dǎo)管。

3．6 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞主要是導(dǎo)管打折或扭曲，患者體位不當，沖管、封管方法不正確，輸入高滲或粘性大的藥物未用鹽水沖管，患者本身血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致堵塞。預(yù)防及處理方法：仔細觀察并解除打折、扭曲的導(dǎo)管，改變患者體位，正確沖管、封管，輸注高滲或粘性大的藥物及時用生理鹽水沖管。若高凝下的堵管可用5～10ml(100U/ml)肝素鈉鹽水沖管，夾閉20min后回抽，不通再用尿激酶進行溶栓。導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6h內(nèi)處理，此時血栓形成時間尚短，對溶栓藥物反應(yīng)比較敏感，復(fù)通機會較大。

[1]張柳,吳春麗,鄭曉莉.PICC置管并發(fā)癥的原因分析及防治[J].臨床護理雜志,2007,6(6):23

[2]張娜,孟姍姍,姜曉新.水膠體敷料治療PICC置管導(dǎo)致機械性靜脈炎的效果[J].解放軍護理雜志,2009,26(113):4

[3]林靜,馬珊.思樂扣固定PICC的效果觀察[J].護理學(xué)雜志 ,2010,25(10)13

[4]邢紅,賈云.外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC )的臨床護理常規(guī)[M].上海:上海交通大學(xué)出版社,2005：36

[5]周書云,王靜.PICC術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥17例原因分析及護理[J].齊魯護理雜志,2011,17(23):104