陳以龍 張斌 張虎 廖夢(mèng)華

安徽郎溪縣人民醫(yī)院普外科 郎溪 242100

將手術(shù)創(chuàng)傷降低到最小程度并保持良好的美容效果是外科醫(yī)生的追求，也是手術(shù)學(xué)的發(fā)展方向。經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)［1］(natural orificetrans-luminal endoscopic surgery，NOTES)優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷輕且隱蔽手術(shù)瘢痕，多采用經(jīng)陰道或胃的路徑進(jìn)行，但存在著設(shè)備依賴性及潛在的風(fēng)險(xiǎn)性，使臟器內(nèi)漏及腹腔感染的發(fā)生率增高。近年來(lái)，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)［2］與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷更小，美容效果更佳等諸多優(yōu)勢(shì)。我院于2011 -07—2014-07 間成功實(shí)施60例完全TUSPLC，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，其中男10例，女性50例;年齡22～64 歲，平均(38 ±4.26)歲。術(shù)前常規(guī)行B 超檢查診斷為膽囊結(jié)石52例，膽囊息肉樣病變8例。近期均無(wú)膽囊炎急性發(fā)作史，患者均追求美容效果并排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)器械 采用國(guó)產(chǎn)仿SILS-SORT，1個(gè)5 mm 套管，2個(gè)10 mm 套管，10 mm 30 度腔鏡鏡頭，5 mm 無(wú)損傷抓鉗，分離鉗，電凝鉤，常規(guī)電凝棒，直剪，鈦夾鉗等。

1.3 手術(shù)方法 采取氣管插管全麻，取頭高腳低位，頭側(cè)抬高30° ，向左側(cè)傾斜15°，術(shù)者位于患者左側(cè)。經(jīng)臍縱形切開(kāi)全層，切口長(zhǎng)約20 mm。置入SILS-PORT，插入兩個(gè)10 mm 套管和一個(gè)5 mm 套管，連接氣腹裝置建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。經(jīng)5 mm 套管置入抓鉗，10 mm 套管置入鏡頭及分離鉗。進(jìn)入腹腔后抓鉗牽拉膽囊，充分暴露膽囊三角，明確解剖結(jié)構(gòu)。游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，鈦夾鉗自10 mm 套管進(jìn)入，夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，直剪切斷。置入電凝鉤貼膽囊漿膜層分離切除膽囊，創(chuàng)面予電凝棒灼燒。探查創(chuàng)面無(wú)出血，膽漏等異常情況后，膽囊連同SILS -PORT 最后一起經(jīng)臍部切口取出?？晌站€分兩層內(nèi)縫合切口，防止臍疝，并予1%利多卡因5 ml 局部封閉，防止術(shù)后切口疼痛。

2 結(jié)果

60例經(jīng)臍TUSPLC 均獲得成功。手術(shù)時(shí)間為38～115 min，平均(58.02 ±5.21)min。術(shù)后均未放置腹腔引流管。無(wú)切口感染、脂肪液化、出血、膽漏及黃疸等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間平均(1.40 ±1.21)d，術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣平均時(shí)間(29.62 ±5.21)h。均術(shù)后3～5 d 出院。隨訪1個(gè)月，患者切口愈合良好，無(wú)明顯疤痕隆起。

3 討論

TUSPLC 以臍上單一切口作為孔道，既保留腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)，又減少或隱藏腹部瘢痕，美容效果佳。最早由Navarra 等［3］完成首例經(jīng)臍TUSPLC。術(shù)中采用兩個(gè)10 mm Trocar 經(jīng)臍平行穿入腹腔，分別供腹腔鏡及操作器械進(jìn)出。并在右上腹穿刺3 根縫線以懸吊膽囊，協(xié)助顯露膽囊三角。Piskun 等［4］隨后使用2個(gè)10 mm trocar 及2 根膽囊牽引線順利完成TUSPLC。我國(guó)第1 臺(tái)TUSPLC 由張忠濤等［5］采用自行設(shè)計(jì)的三孔道防漏氣裝置順利完成。隨后陸續(xù)出現(xiàn)各種改進(jìn)的TUSPLC 報(bào)道［7-8］。TUSPLC 具有如下優(yōu)勢(shì):(1)切口單一，僅20 mm，減輕患者術(shù)后痛苦。(2)臍部皮膚薄而松軟，對(duì)SILS -PORT 束縛程度小，手術(shù)操作方便靈活，手術(shù)成功率高。(3)臍部血供良好，皮下脂肪層薄，切口無(wú)張力，容易愈合，且瘢痕易臍孔皺襞掩蓋，達(dá)到了美容效果。(4)手術(shù)微創(chuàng)，康復(fù)快，減少住院時(shí)間和術(shù)后用藥，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(5)由于切口小，創(chuàng)傷小，故術(shù)后并發(fā)癥如切口疝、切口感染等明顯減少［9］。

手術(shù)實(shí)施過(guò)程應(yīng)注意:(1)對(duì)于體型肥胖高大患者，腹腔鏡器械常不能充分到達(dá)手術(shù)區(qū)域，且同一通道器械操作無(wú)法達(dá)到三角形排列的操作優(yōu)勢(shì)，從而增加手術(shù)的難度。(2)臍部單孔道手術(shù)器械的操作空間狹小，膽囊三角暴露不充分，術(shù)中易損傷周?chē)M織或鄰近臟器，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)此，我們考慮使用或自制更細(xì)更長(zhǎng)的器械。采用帶關(guān)節(jié)可彎曲的把持鉗及分離鉗，一定程度上能夠恢復(fù)成角關(guān)系，降低分離難度，提高手術(shù)安全性。(3)充分顯露膽囊三角以及盡可能避免器械間的沖突，成為手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)及關(guān)鍵。選擇體外牽拉膽囊可獲得更好視野。(4)注意避免膽系感染及膽囊穿孔可能。(5)該術(shù)式更適用于患者一般情況尚好，病情穩(wěn)定，體型勻稱，解剖結(jié)構(gòu)清晰且有較高追求美容效果的患者。對(duì)急性炎癥或者體質(zhì)量指數(shù)較高的患者不宜實(shí)施。(6)實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。(7)本組受樣本量少，觀察時(shí)間短等限制，術(shù)后能否真正減少疼痛及降低并發(fā)癥的發(fā)生率缺少確切數(shù)據(jù)支撐，需今后進(jìn)行大樣本及多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

［1］Gee DW，Rattner DW. Natural orifice translumenal endoscopic surgery:current status［J］. Adv Surg，2009，43:1 -12.

［2］Hasukic S，matavic E，konjic F，et al.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，Med Arh，2012，66(4):276-277.

［3］Navarra G，Pozzae，Occhionorelli S，et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1997，84(5):695.

［4］Piskun G，Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，1999，9(4):361 -364.

［5］張忠濤，韓威，李建設(shè)，等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):314.

［6］張光永，胡三元，李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18 -20.

［7］朱江帆，胡海，馬穎璋，等. 經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):75 -77.

［8］Canes D ，Desai MM，Aron M，et al. Transumbilical single -port surgery :evolution and current status［J］. Eur Urol，2008，54(5):1020 -1 029.