曹占慧

(鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其具有較高的導(dǎo)致子宮破裂和陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，是一種較為危險(xiǎn)的異位妊娠[1-2]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)病率也明顯上升，其所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良預(yù)后也不斷增加，因此對(duì)其的治療日益引起人們的關(guān)注。目前CSP的治療方案都是在減少病灶流血后進(jìn)行清宮處理，而減少清宮術(shù)后大出血的發(fā)生是治療能否成功的關(guān)鍵，因此尋找一種能夠降低清宮術(shù)后大出血發(fā)生率的治療方案在臨床上具有重要意義。本研究采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embo-lization，UAE)治療CSP患者32例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2009年1月1日至2012年1月1日來(lái)鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的CSP患者64例，所有研究對(duì)象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史以及停經(jīng)史；②血清人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG) 水平升高；③經(jīng)超聲診斷為 CSP。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組和藥物治療組，各32例，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組患者，年齡20～35(27.5±6.7)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后到CSP發(fā)病時(shí)間為(5.2±1.4)年；藥物治療組患者，年齡18～34(26.7±7.1)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后到CSP發(fā)病時(shí)間(5.5±1.7)年。兩組患者在年齡、剖宮產(chǎn)術(shù)后到CSP發(fā)病時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后采用清宮術(shù)治療，具體操作方法：術(shù)前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，并對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，在數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital substraction angiography，DSA)透視下，于右側(cè)股動(dòng)脈處常規(guī)消毒，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后放置5F的導(dǎo)管鞘后，抽出導(dǎo)絲，注入碘海醇造影劑，了解子宮動(dòng)脈及其他動(dòng)脈有無(wú)靜脈瘺等，確定右側(cè)子宮動(dòng)脈無(wú)畸形后緩慢注入甲氨蝶呤40 mg，隨后采用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后再次進(jìn)行子宮造影，確定栓塞完成后，采用同樣的步驟處理左側(cè)。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理，并于術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行清宮術(shù)。藥物治療組：藥物治療后進(jìn)行清宮術(shù)，甲氨蝶呤100 mg在超聲監(jiān)視下局部妊囊內(nèi)注射，當(dāng)血β-HCG下降≥80%時(shí)，在做好急救和開腹手術(shù)準(zhǔn)備的前提下， B型超聲監(jiān)視下由婦產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行清宮手術(shù)。手術(shù)后均給予3～5 d的抗生素治療，預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、血β-HCG降至正常時(shí)間、超聲子宮恢復(fù)正常形態(tài)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血β-HCG水平及并發(fā)癥情況。性激素分析：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月取肘靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定血清中促卵泡激素、黃體生成素、雌二醇、孕酮水平。試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒的要求進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1兩組子宮瘢痕妊娠患者相關(guān)指標(biāo)的比較 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組患者術(shù)中出血量顯著少于藥物治療組，血β-HCG降至正常時(shí)間、子宮恢復(fù)正常形態(tài)時(shí)間、住院時(shí)間均短于藥物治療組，術(shù)后血β-HCG水平低于藥物治療組，以上各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組治療費(fèi)用高于藥物治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組子宮瘢痕妊娠患者相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組子宮瘢痕妊娠患者并發(fā)癥發(fā)生情況 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組中，12例患者發(fā)熱，平均(38.3±1．3)℃，38例患者出現(xiàn)不同程度的臀部及雙下肢、腰腹部疼痛，未發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療3～5 d后上述癥狀均得到緩解。藥物治療組患者中，行清宮術(shù)時(shí)2例發(fā)生大出血，出血量(1900.2±303.4) mL，子宮切除后未在繼續(xù)出血。

2.3子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組治療前后性激素水平的變化 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組患者手術(shù)前血清促卵泡激素、黃體生成素、雌二醇及孕酮水平與治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組治療前后性激素變化

3 討 論

CSP是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起胎盤植入、子宮大出血、子宮破裂等嚴(yán)重不良預(yù)后。近年來(lái)，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，CSP的早期診斷率有了明顯的提高，為其早期治療帶來(lái)了希望。目前治療CSP的常用方法包括：藥物、腹腔鏡、病灶切除術(shù)等，這些治療措施均存在一定的局限性，單純藥物治療適用于無(wú)腹痛、妊囊較小且無(wú)子宮破裂的患者， 但對(duì)于一般患者來(lái)說(shuō)療效欠佳，且β-HCG下降至正常水平的時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致住院時(shí)間也延長(zhǎng)，且清宮過(guò)程中仍有較大可能發(fā)生大出血[3]；腹腔鏡和宮腔鏡治療CSP雖然具有創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)術(shù)中大出血的治療存在困難[4-5]；手術(shù)病灶切除術(shù)對(duì)患者身體造成的傷害較大，且部分患者需要行子宮切除術(shù)，從而給患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的影響。

本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)治療CSP相對(duì)于單純藥物組行清宮術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后β-HCG降至正常時(shí)間、子宮形態(tài)恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。子宮動(dòng)脈栓塞可減少子宮雙側(cè)動(dòng)脈血供，引起CSP病灶暫時(shí)缺血缺氧，最終導(dǎo)致壞死，從而減少清宮術(shù)的出血量，減少對(duì)身體的創(chuàng)傷。有報(bào)道采用明膠海綿進(jìn)行栓塞，明膠海綿可在7 d內(nèi)被機(jī)體自動(dòng)吸收[6]，因而不會(huì)對(duì)子宮造成嚴(yán)重而持續(xù)的損害，從而減少術(shù)后患者身體功能恢復(fù)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者易出現(xiàn)發(fā)熱及雙下肢、臀部和腰腹部不同程度的疼痛，疼痛可能與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞所導(dǎo)致病灶壞死組織發(fā)生炎癥及凝血障礙有關(guān)。發(fā)熱和疼痛經(jīng)對(duì)癥治療后，大部分可在72 h內(nèi)消失或者緩解。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)治療未出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。有研究認(rèn)為，動(dòng)脈栓塞術(shù)后會(huì)出現(xiàn)卵巢功能減退[7]，但是本研究顯示術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月患者的性激素水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞后對(duì)卵巢功能無(wú)顯著影響，且以往的研究顯示，即使出現(xiàn)性激素水平的變化也并不一定代表卵巢功能已經(jīng)減退或衰竭[8]，這從另一個(gè)角度證明了動(dòng)脈栓塞術(shù)的安全性。

綜上所述，本研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)是一種治療CSP的有效方法，其能顯著減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后血β-HCG水平，縮短子宮形態(tài)恢復(fù)正常的時(shí)間及住院時(shí)間，且創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥輕微，不影響患者生理功能，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[1] Osborn DA,Williams TR,Craig BM.Cesarean scar pregnancy:sonographic and magnetic resonance imaging findings,complications,and treatment[J].J Ultrasound Med,2012,31(9):1449-1456.

[2] Seow KW,Lluang LW,Lin YH,etal.Cesarean Scar Pregnancy:issues in Management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] 焦瀾舟,向陽(yáng).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,12(43):947-950.

[4] Wang CJ,Yuen LT,Chan AS,etal.Caesarean scar pregnancy successfully treated by operative hysteroscopy and suction curettage[J].Int J Gyneeol Obstet,2005,112(6):839-840.

[5] 楊清,樸曙花,王光偉,等.宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠64例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,2(4):589-592.

[6] 陳毅,謝春明,楊敏玲,等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療胎盤植入的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,17(16):322-324.

[7] 郭文波,楊建勇,陳偉,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前后性激素水平的變化[J].介入放射學(xué)雜志,2002,11(3):189-190.

[8] 曹滿瑞,何健龍,劉炳光,等.子宮動(dòng)脈栓塞后暫時(shí)或永久閉經(jīng)與卵巢功能的關(guān)系[J].介入放射學(xué)雜志,2006,15(8):472-475.