鄭 瑩，賀子夏，崔 爽

（北京協(xié)和醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 100032）

全人照護(hù)是晚期腫瘤患者姑息治療的重要理念。對患者身、心、靈的照護(hù)是全人照護(hù)的重要內(nèi)容。靈性是在與天、人、物、我的關(guān)系上尋求共融，尋求永恒生命意義與價值，并在不斷超越的整合過程中達(dá)到平安的感受[1]。靈性是患者從精神（天）和身體（我）舒適等方面得到的幸福感，以及從自然界（物）和社會、他人（人）等方面得到支持的綜合表現(xiàn)[2]。如果患者這個整體的“我”與其他方面得不到滿意的融合，即產(chǎn)生靈性困擾。如果靈性困擾得不到舒緩，則可能影響到患者身體癥狀和心理方面的治療療效，甚至產(chǎn)生靈性痛苦[3]。研究表明，當(dāng)患者面臨威脅生命的疾病時，會表現(xiàn)出身心的痛苦，靈性需求明顯增加[4]。絕大部分晚期腫瘤患者在生病、痛苦和死亡過程中，都表現(xiàn)有靈性困擾[5]。腫瘤患者認(rèn)為，靈性可以幫助他們在對付腫瘤的過程中，保持希望和樂觀的態(tài)度 （與個人的融合）以及與社會支持保持聯(lián)系（與他人融合）[6]。因此，為晚期腫瘤患者提供靈性照顧十分必要。筆者對1例晚期腫瘤患者從入院至死亡的全程靈性照顧經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患者男性，49歲，因腰痛伴發(fā)熱、左腿麻木、夜間疼痛明顯就診于本院，CT提示原發(fā)肺癌，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。2012年7月，腰背部疼痛明顯，視覺疼痛評分為2～10分，遵醫(yī)囑口服奧施康定、注射嗎啡、外貼多瑞吉止疼治療；8月，給予行椎體骨水泥注入術(shù)；8—12月，行多程健擇、奧沙利鉑、希羅達(dá)、恩度化療同步放療。2013年2月起，行力比泰、順鉑化療，口服索坦；6月，患者醫(yī)治無效死亡。

2 靈性照顧

2.1 評估患者靈性痛苦 評估患者靈性痛苦是為患者提供靈性照顧的前提，實踐中主要通過傾聽和同理的方法，挖掘患者話語深含的內(nèi)心困擾，準(zhǔn)確評估患者靈性痛苦的階段、等級、程度等。按照文獻(xiàn)[7]的觀點，傾聽和同理主要分為7個階段：（1）患者與護(hù)理人員準(zhǔn)備就緒；（2）傾聽患者訴說；（3）護(hù)理人員表示接受與共鳴，可通過點頭或注視患者的方式；（4）護(hù)理人員表達(dá)對患者訴說的理解，可通過復(fù)述患者語句意思的方式；（5）患者表示護(hù)理人員正確地了解其感受；（6）患者感受到護(hù)理人員的同理，且愿意更多地訴說自己的故事；（7）護(hù)理人員進(jìn)一步表述意義與感受。通過上述方法評估發(fā)現(xiàn)，本例患者的靈性痛苦可以鮮明地分為2個階段，即入院初期和死亡前期。

2.1.1 患者入院初期的靈性痛苦 患者在初次聽說自己身患肺癌時，當(dāng)即昏厥，對患病的事實完全無法接受。當(dāng)患者清醒時，護(hù)士采用傾聽、同理心等方法，進(jìn)行評估。交談中患者主訴：反復(fù)的說為什么會是我?我并沒有做錯事情，為什么會得這樣的病?現(xiàn)在剛50歲，是事業(yè)的上升階段，還有很多事情沒有做……患病之前，自己跟妻子的工作都很忙，溝通很少，現(xiàn)在身患絕癥，覺得非常對不住她；自己的弟弟在2011年因心肌梗死去世，而今自己又被確診為肺癌，非常擔(dān)心父母接受不了；自己去世了，妻子和剛剛上大一的兒子怎么辦？歸納其靈性痛苦的表現(xiàn)主要包括：（1）對疾病癥狀過度焦慮；（2）不能接受患病事實；（3）對未完事件的擔(dān)憂；（4）對自己生命意義的困惑。

2.1.2 死亡前期的靈性痛苦 在距離患者死亡的3個月前，患者的癌痛明顯加重，醫(yī)囑給予奧施康定100 mg口服，1次/12 h，患者還是會頻發(fā)爆發(fā)痛，需要注射嗎啡止痛。在癌痛加重前與患者交談中，患者主訴：“知道自己之后的路是什么樣子，做好了心理準(zhǔn)備。”而癌痛加重后的交談中，患者主訴：“我現(xiàn)在明白為什么別人會痛得直哭；我的疼痛100分；現(xiàn)在把我從5人間轉(zhuǎn)到了3人間，是不是我的時間不多了?！蓖ㄟ^交談,發(fā)現(xiàn)患者此時的靈性痛苦來源于：（1）癌痛帶給患者生理上的痛苦；（2）癌痛的加劇使患者對死亡的恐懼加深；（3）不知道自己在死亡前還要經(jīng)歷什么。

2.2 提供靈性照顧

2.2.1 入院初期的靈性照顧

2.2.1.1 生命價值轉(zhuǎn)換 通過患者反復(fù)說自己沒有做錯事這一舉動可以看出，患者對于個體的生命價值觀或者是死亡觀有著偏激的理解，認(rèn)為得癌癥是對自己的懲罰，與眾多人心中的觀念一樣認(rèn)為“惡有惡報，壞人才應(yīng)該得病接受懲罰”。協(xié)助患者擺脫“為什么自己沒做錯卻生病”的狹隘思想，幫助其對生命價值進(jìn)行理性思考，重新探索自己面對世界的態(tài)度，形成新的生命價值觀。如果患者能夠把握新的生命價值，探詢生命、死亡與瀕死的意義，就會知道該如何“活出意義”，就有可能在短暫而有限的時間內(nèi)，活出以往的人生中從來沒有過的新體驗，讓自己的生命重新燃起希望，充滿生機(jī)。

2.2.1.2 生命回顧 通過生命回顧的方法，鼓勵患者回憶自己一生中對其有意義的事件，回憶令自己驕傲自豪的事情，幫助患者理解生命的意義，使其體會到自己并未白活，從而接受生命的不完美，疏解對自己生命短暫的不甘心。

2.2.1.3 陪伴、分擔(dān)和重建人際關(guān)系 在與患者妻子進(jìn)行溝通時，建議她盡量陪伴患者走過哀傷的所有階段，共同面對死亡的事實，談?wù)撓Ｍc害怕的事物等。讓患者知道有人愿意與他為伴，為他分擔(dān)。在溝通中，患者表示與妻子的關(guān)系曾經(jīng)不很和睦?？梢姡捎诨疾?，患者對家人關(guān)系較以往更為重視。協(xié)助患者與親人、朋友乃至其他社會關(guān)系化解過往恩怨，特別是要幫助其進(jìn)一步改善與妻子等親人之間的關(guān)系，勇敢地表達(dá)愛及接受愛，努力實現(xiàn)人際關(guān)系的和諧圓滿。

2.2.1.4 處理未了事務(wù) 患者擔(dān)心自己的父母妻兒，且有很多未完成的事務(wù)讓他不能放心。經(jīng)過與患者家屬進(jìn)行溝通，說服他的妻子要將這件事情逐漸告知其父母，勸解他的妻子讓兒子多來看望他，以減輕他對家人的不放心。在2012年十一長假前，患者提出想要暫時回家休養(yǎng)、跟家人團(tuán)圓的愿望，但是又擔(dān)心回家后發(fā)生意外，所以很矛盾。

為緩解患者憂慮，醫(yī)護(hù)人員為患者推薦了相關(guān)的書籍《我的死亡我做主》以及“死亡與尊嚴(yán)網(wǎng)站”，通過借鑒以往人們的經(jīng)驗，幫助他解決自己的問題。經(jīng)與醫(yī)生協(xié)調(diào)，患者在病情相對穩(wěn)定并接受出院宣教后回家休養(yǎng)，實現(xiàn)了個人愿望。返院后，患者心情開朗了很多，對院方允許其回家過節(jié)表示感謝，向醫(yī)護(hù)人員細(xì)數(shù)親人近況，幸福之情溢于言表?；颊弑硎踞t(yī)護(hù)人員推薦的書籍令其獲益良多，因此專門購買以贈送親友?；丶倚蒺B(yǎng)期間，見父母已能平靜接受其患病事實,兒子也日漸長大成熟,患者內(nèi)心頓感寬慰。

2.2.2 死亡前期的靈性照顧 在患者病情惡化迅速的時期，靈性痛苦與疼痛加劇是相互影響的。對此采取生理和靈性方面的護(hù)理。

2.2.2.1 生理方面 做好患者的疼痛評估，與醫(yī)生進(jìn)行溝通，積極采取方法從生理上緩解患者的疼痛。例如：請麻醉科會診，鞘內(nèi)注射嗎啡，商討是否可以使用中樞止痛泵，加用多瑞吉外貼止痛。

2.2.2.2 靈性方面 此時患者的靈性痛苦表現(xiàn)出對疾病進(jìn)展、對死亡來臨、實實在在會帶給自己的痛苦的焦慮。經(jīng)心理科會診提出如下意見：患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)，有自殺的風(fēng)險；建議口服怡諾思、阿普唑侖以緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。同時，邀請心理學(xué)輔導(dǎo)的資深人士與其進(jìn)行談話，利用傾聽、同理和陪伴的方式，讓患者充分表達(dá)自己的想法，與醫(yī)務(wù)人員建立進(jìn)一步的信任關(guān)系，讓他感受到周圍人對他的理解與關(guān)愛。經(jīng)過上述的處理方式，患者的疼痛得分從8～10分下降到4～5分，情緒也明顯平靜很多。

2.2.2.3 患者與家屬的哀傷輔導(dǎo) 趙可式[7]提出：治療與預(yù)防哀傷的最好方法就是哭泣與眼淚，與亡者有共生關(guān)系的親屬是哀傷的高危群體，為了預(yù)防家屬的哀傷，在患者臨終前，應(yīng)先對家屬做好交代。即患者過世前，需要協(xié)助其與家屬做好分離的準(zhǔn)備和化解或完成其與家人未完成的事務(wù)；患者過世后，需要協(xié)助家屬度過哀傷低潮期，協(xié)助其重新適應(yīng)新的生活。

在患者臨終前，護(hù)理人員與家屬進(jìn)行溝通，建議家屬與患者坦誠溝通，消除曾經(jīng)過往的遺憾與誤會，盡可能地多陪伴多擁抱患者。在患者過世前，其妻子說：在患者生病前，自己跟患者都很忙，溝通的機(jī)會很少，但是經(jīng)歷了這次疾病，反而把兩個人的關(guān)系拉近了很多，因為在這短暫的時間里確實經(jīng)歷了很多。

3 體會

通過對癌癥終末期患者實施全程的靈性照顧，主要的護(hù)理經(jīng)驗是以下3方面：（1）評估是實施護(hù)理的前提,必須建立良好的信任關(guān)系，才能客觀、全面地評估患者的靈性痛苦,因此要注意應(yīng)用傾聽、同理、陪伴的方法。（2）根據(jù)患者不同階段不同的靈性痛苦，采取針對性的靈性護(hù)理。（3）靈性護(hù)理與癥狀控制相結(jié)合，能夠切實地緩解患者生理與心理上的雙重痛苦。在進(jìn)行靈性護(hù)理中,筆者發(fā)現(xiàn),唯有靈性美好的護(hù)理人員，才能提供好的靈性護(hù)理。因此，護(hù)士首先要提升自己的靈性及敏感度，追求自我對生命意義的認(rèn)識，才能敏感地察覺患者的靈性需求。對臨終患者，服務(wù)目標(biāo)不僅僅是解除患者軀體上的痛苦，更重要更有意義的是能夠體會患者的臨終心理需求，并滿足這一需求，做到生死兩相安。

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