戴月映 孫盛蘭 呂艷梅 陳偉賢 蘇莉潔 尹小樂

（廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院 貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港537100）

新生兒高膽紅素血癥是新生兒常見病癥，若不及時處理，對新生兒危害極大，重者可引起膽紅素腦病，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害，病死率高。即使幸存，大多數(shù)也會遺留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1］，為新生兒時期重要的致殘病因，嚴重時可致死亡。換血療法是給患兒輸入成人的新鮮血，從患兒血管抽出血廢棄，能部分置換出血中膽紅素、抗體和致敏紅細胞等，減輕溶血和降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病［2］，是治療新生兒重度高膽紅素血癥的最迅速有效的方法。目前，有關(guān)換血療法的報道很多，為探討一種安全、簡便、經(jīng)濟、減少可能發(fā)生并發(fā)癥的換血療法，現(xiàn)將出血路徑、換血方法、血液選擇研究進展綜述如下。

1 換血治療的出血途徑

1.1 從臍靜脈抽血傳統(tǒng)換血方法是用臍靜脈插管交替抽注血液，存在管道死腔，舊血換出率低，并發(fā)癥較多，常引起平均動靜脈壓升降的變化，影響腸道的血流灌注，造成腸壞死等弊端［3］。從臍靜脈抽血直觀、插管容易成功，操作方便，而且臍靜脈管腔大、出血容易、不易堵管，但可因操作不當而致臍靜脈穿孔、繼發(fā)感染等［4］。同時，保留臍帶受時間影響，一般新生兒出生后臍帶7d就結(jié)痂甚至脫落，而新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的高峰期多在生后4～7d，因此從臍靜脈抽血受時間的限制。

1.2 從臍動脈抽血從臍靜脈插管注入血液，臍動脈插管抽血，雖然直觀插管容易成功，操作方便，但存在不足［5］：（1）初生7d后于臍動脈、臍靜脈插管困難。合并有臍部感染時不宜在局部插管或切開插管；（2）同一根插管交替抽注，頻繁撥動開關(guān)，更換注射器，人力、物力及時間花費較大，增加感染機會，易引起血栓和氣栓；（3）插管可能并發(fā)血管穿破大出血、腹主動脈血栓形成、下肢供血不足以及血管內(nèi)膜下出血等危險；（4）臍動、靜脈抽注血時影響靜脈回流，降低心輸出量及動脈血壓，影響組織器官灌注，可并發(fā)術(shù)后顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎。因此，目前從臍靜脈、動脈抽血進行換血已被從外周動脈抽血所替代。

1.3 從外周靜脈抽血據(jù)報道［6］，采用外周靜-靜脈同步換血術(shù)，與外周動靜脈同步換血相比，可避免動脈局部供血不足而造成的缺血壞死和動脈栓塞等不良后果，此種方法雖然安全、簡單易行、換血效果理想、并發(fā)癥少，但從靜脈抽血出血緩慢，同時容易堵管，增加換血時間，影響了換血的順利進行。且換血量一次不宜過大，宜實行“少量分次”的原則［6］，因此，此種方法只適宜分次小劑量換血。

1.4 從外周動脈抽血目前，很多文獻報道［7-10］了外周動靜脈同步換血術(shù)，均取得良好的臨床效果。從外周靜脈輸血，從橈動脈或肱動脈或腋動脈或股動脈抽放血，可保證出血速度，觀察直觀方便，操作簡便，方便固定，并發(fā)癥少，但對護士的動脈穿刺技術(shù)要求較高。隨著護士動脈穿刺技術(shù)的成熟，目前臨床從外周動脈抽血換血術(shù)已取代其他路徑抽血的換血術(shù)。

2 換血方法

2.1 傳統(tǒng)換血方法我國90 年代盛行的換血方法，是用臍靜脈插管交替抽注血液，因為抽注血液不同步，動脈壓波動大，降低了心輸出量和靜脈回流量，影響組織器官灌注。同時存在管道死腔，舊血換出率低，并發(fā)癥較多，甚至可因操作不當而致臍靜脈穿孔、繼發(fā)感染等。因而進行改良，隨后又進行臍靜脈插管注血、臍動脈插管抽血換血，但臍動、靜脈抽注血時影響靜脈回流，降低心輸出量及動脈血壓，影響組織器官灌注，可并發(fā)術(shù)后顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎［11］。由于臍靜脈插管交替抽注血液及臍動脈-臍靜脈抽注血液換血方法存在的不足，目前傳統(tǒng)換血方法已被外周動靜脈同步換血術(shù)所替代。

2.2 外周靜脈輸血、外周動脈抽血同步換血術(shù)

2.2.1 輸液泵輸入血液，手動控制抽放血，外周動靜脈同步換血術(shù) 使用輸液泵輸入血液可使輸血連貫進行，提高換血效率，同時保證入血的準確度，但存在輸液泵不安全的隱患［12］，輸液泵產(chǎn)品在國內(nèi)的不良事件報告中一直處于高發(fā)生率，而美國FDA也在5年內(nèi)收到了超過50 000份有關(guān)輸液泵的醫(yī)療器械不良事件報告［13］。輸液泵存在的安全風(fēng)險對患者有直接或者間接的傷害，甚至危及生命［14］。輸液泵對于彈性低的輸液器管路長時間蠕動擠壓，會造成疲勞塌陷，精度大幅衰減［15］。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用的是電子開關(guān)式輸液泵［16］，在軟件技術(shù)不完善的情況下，極有可能出現(xiàn)軟件死機。手動控制抽放血需要反復(fù)打開注射器接頭，推注廢血到廢血盆中，容易造成污染，同時，推注廢血時容易濺到換血人員及周圍環(huán)境，造成污染，也不利于對廢血處理而造成環(huán)境污染。

2.2.2 使用輸液泵輸入血液，輸液泵反泵排血，外周動靜脈同步全自動換血術(shù) 文獻報道［17-19］，應(yīng)用輸液泵外周動靜脈同步全自動換血術(shù)，均取得良好的效果。這些方法雖然改進了換出血路徑，使出血路徑密閉，將廢血排入輸液瓶中，減少污染，同時報道說采用輸液泵反泵排血的全自動換血可提高效率，但存在輸液泵滴速不準等安全隱患。再有，采用輸液泵全自動控制外周動靜脈同步換血術(shù)需要4臺輸液泵，仍需要2名護士參加換血，人力不能減少。輸液泵全自動換血法至少使用3臺輸液泵以上，操作繁瑣，不方便觀察，增加病人經(jīng)濟負擔(dān)和科室成本。有研究者采用微量注射泵輸血、手動控制密閉動脈抽血［20］與輸液泵全自動控制換血術(shù)進行了對比研究，結(jié)果兩組平均換血時間P＞0.05，差異無顯著意義，說明輸液泵全自動控制換血術(shù)在時間效率上并不比微量注射泵輸血、手動控制密閉動脈抽血改良換血術(shù)的高。

2.2.3 微量注射泵輸入血液，手工控制股動脈抽血外周動靜脈同步換血術(shù)［21］微量注射泵輸血、股動脈抽血同步換血治療新生兒重癥疾病，是采用微量注射泵輸入血液，雖然克服了輸液泵不安全的隱患，保證了入血量的精確度，但換出路徑是用7 號硅膠頭皮針30°～45°角斜刺股動脈，固定好后用20 ml注射器（無菌）連續(xù)抽取血液排放，存在需要反復(fù)打開注射器接頭，造成7 號硅膠頭皮針容易脫出及堵管，影響換血的順利進行。同時，反復(fù)打開注射器接頭推注廢血到廢血盆中，也容易造成污染和濺到換血人員及環(huán)境，不利于對廢血的處理，而造成環(huán)境污染。

2.2.4 微量注射泵輸血、手動控制密閉動脈抽血外周動靜脈同步換血術(shù)［20］該換血術(shù)具有如下優(yōu)點：（1）采用微量注射泵輸入血液，能保證入血量準確，安全可靠，操作簡便。我科自2006年12月起，采用微量注射泵代替輸液泵在新生兒輸液輸血，取得良好的效果，6年多來，無1例發(fā)生輸液滴速不準的不良事件，只發(fā)生了因為觀察不到位輸液腫脹的現(xiàn)象，同時，微量注射泵不象輸液泵那樣需要將輸血管緊夾到儀器上，從而可避免紅細胞破壞。此外，只要將合適的注射器安裝在微量注射泵上調(diào)節(jié)好滴速就可應(yīng)用。因此，采用微量注射泵輸入血液、滴速、量準確，可避免心力衰竭和失血性休克的發(fā)生、安全可靠，操作簡便；（2）整個出血回路裝置密閉，不需要反復(fù)打開接頭排血，以免污染。廢血收集于引流袋內(nèi)，便于觀察出量和避免污染換血人員及環(huán)境，方便醫(yī)療廢物處理；（3）降低換血成本。改良換血法只需要一臺雙通道微量注射泵即可，方便觀察。一臺雙通道微量注射泵6 000～7 000元，而一臺輸液泵1萬元左右，如果是輸血泵需3萬元以上，輸液泵全自動換血法至少使用3臺輸液泵以上。因此，可降低換血成本；（4）T 型延長管側(cè)孔接肝素鈉鹽水用于沖洗三通開關(guān)以免堵管，肝素鈉鹽水無需進入血管內(nèi)，以免引起凝血功能障礙；（5）手動控制勻速抽血，可保證出血量的準確和速度，能及時發(fā)現(xiàn)抽血不順，避免堵管的發(fā)生。

3 換血血液的選擇

3.1 全血換血用同型3d內(nèi)新鮮全血換血能迅速降低血清膽紅素［22］，輸注新鮮全血雖可向新生兒提供血小板及凝血因子等，但目前因血源緊張、成本高、科學(xué)合理輸血等因素，使其受到限制使用；合成血多由紅細胞加血漿制備而成，制備合成血時加入血漿有可能使紅細胞因生存環(huán)境改變而發(fā)生溶解或脫水及污染，因而臨床不提倡采用合成血作為血源。現(xiàn)代輸血觀點多認同應(yīng)用成分輸血治療新生兒高膽紅素血癥［23］。因此，成分輸血已經(jīng)取代全血治療新生兒高膽紅素血癥。

3.2 成分血換血目前臨床一般采用3d內(nèi)的新鮮同型添紅細胞和血漿，如是新生兒ABO 溶血癥，血液選擇O 型添紅細胞和AB 型血漿。關(guān)于換血時紅細胞與血漿的比例目前尚無統(tǒng)一標準，沈玉才等［24］進行了紅細胞與血漿之比的研究，認為2.5∶1球漿比例換血后貧血發(fā)生率更低，因此，2.5∶1 球漿比例組合較2∶1、1∶1 球漿比例組合換血更適合新生兒高膽紅素換血的臨床需要。

綜上所述，治療重癥新生兒高膽紅素血癥的各種換血療法都是有效的，但哪一種更為安全、簡便、經(jīng)濟、高效、減少并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)鍵是看換血方法和出血路徑。目前，國內(nèi)外有關(guān)換血療法的文獻報道較多，如能保證出入血量平衡，換血療法是安全有效的，保證出入血量平衡重要的是入血速度控制工具及出血的路徑及方法。因此，一種安全、簡便、經(jīng)濟、高效、減少并發(fā)癥的換血方法關(guān)鍵在于選擇最佳的入血控制輸血速度的工具和出血的路徑及方法。

（致謝：感謝陳昌枝副院長、盧瓊芳副主任的指導(dǎo)）

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