蔣戀田，陳利琴

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

顳下頜關節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是由下頜骨、顴骨、關節(jié)囊、關節(jié)盤及周圍肌肉韌帶等組成的復雜關節(jié)，其疾病常可累及上述一個或多個部位，對患者的正常生活、學習等帶來不利影響，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、開口受限及咀嚼能力受影響，嚴重者可見不同程度的面部畸形［1－3］。人工關節(jié)置換術主要適用于晚期骨關節(jié)病、關節(jié)強直、關節(jié)手術失敗尤其是置換手術失敗后、類風濕性關節(jié)炎、髁突粉碎性骨折所致髁突缺損等，將其應用于顳下頜關節(jié)疾病的治療在我國剛剛起步，以目前的臨床觀察表明，人工關節(jié)置換是治療顳下頜關 節(jié) 疾 病 的 有 效 方 式［4－5］。2006年1月 至2012年12月，本院口腔頜面外科對11 例顳下頜關節(jié)疾病患者在全麻下進行人工顳下頜關節(jié)置換術，療效滿意，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為女性；年齡49～70歲，平均年齡（59.45±6.4）歲；關節(jié)強直1 例（為顳下頜關節(jié)肋骨置換手術失敗患者），骨關節(jié)病10例（其中1例為顳下頜關節(jié)肋骨置換手術失敗患者）；術前張口度最大為37 mm，最小張口度為10mm，平均張口度23.3mm。

1.2 治療方法 本組患者均為鼻插管全麻，常規(guī)鋪巾消毒，采用改良耳顳切口聯(lián)合頜下切口，定點劃線，切開皮膚、皮下組織，在顳淺筋膜表面翻瓣至顳淺血管神經(jīng)束前緣，切開顳淺筋膜至顳深筋膜表面，向前下方翻瓣至顴弓。沿面后靜脈向下分離，切開腮腺；沿關節(jié)囊及咬肌表面向前分離并推開組織瓣，切開關節(jié)囊及骨膜，打開關節(jié)上下腔，截斷髁突，切斷前內側翼外肌附著，切斷關節(jié)盤和關節(jié)囊附著，連同關節(jié)盤一起取出。頜間結扎，保證咬合關系。制備植入床，剝離咬肌附麗，修整關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)，關節(jié)窩間隙內填充關節(jié)結節(jié)碎骨使關節(jié)窩假體穩(wěn)定，反復調試，先固定關節(jié)窩假體，調整髁突假體位置，專用釘固定。脂肪團包繞在假體頸部和關節(jié)結節(jié)下方，翼外肌殘端固定于髁突假體頸部。止血，大量沖洗，兩側分別置負壓引流球，分層縫合。去除頜間結扎，確認咬合關系良好，局部加壓包扎。

1.3 治療結果 本組單側置換7 例，雙側置換4例，11例患者均為術后3d拆除負壓引流，術后7～8d出院，術后1 周進行被動張口訓練。術后全景片、定位片顯示：咬合關系對位良好，關節(jié)假體位置正確、固定良好，術后1月隨訪，均未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均有不同程度的關節(jié)疼痛、張口受限、咀嚼功能的異常及面型的改變，對于手術效果十分期待，其中2例患者為關節(jié)手術失敗，出現(xiàn)明顯的憂郁、焦慮、甚至煩躁情緒；個體化人工顳下頜關節(jié)費用較高，患者既要承擔手術風險又要承受一定的經(jīng)濟壓力。因此，護理人員及時了解患者的心理情況，與患者及家屬溝通，根據(jù)患者不同的心理問題，給予相應的心理疏導，幫助患者樹立信心，消除其消極心態(tài)。11例患者均能積極配合治療和護理。

2.1.2 患者準備 完成各類常規(guī)的血液、X 線攝片、MRI、CT、心電圖等檢查，并做好各類檢查前相關注意事項的宣教，指導患者注意預防各類呼吸系統(tǒng)疾病的方法，了解患者既往病史，尤其是有無其他先天性疾病，及時與醫(yī)生溝通。術前1d完成患者手術區(qū)域的皮膚準備，防止局部皮膚破損與感染。

2.2 術后護理

2.2.1 創(chuàng)口觀察與護理

2.2.1.1 腫脹 一般術后2～3d為腫脹高峰期，常出現(xiàn)因頭面部腫脹所引起的不適感。鼓勵患者多下床活動促進頭面部血液循環(huán)；術后患者需佩帶托頜帽加壓包扎1周，及時調整托頜帽松緊度，避免托頜帽佩帶過松或過緊，做到有效包扎；注意觀察患者面部腫脹的變化，尤其注意區(qū)分術后正常組織腫脹與術區(qū)出血引起的局部血腫，因術區(qū)可能出血的部位較深，故而在皮膚質地、皮膚溫度、色澤等表現(xiàn)與水腫難以區(qū)分，術后護理區(qū)分兩者的主要指標為創(chuàng)口的滲血情況，術后1～2d內創(chuàng)口有大量的明顯滲血，腫脹明顯，即認為患者術后出現(xiàn)血腫。因此術后護理應密切觀察患者的創(chuàng)口滲血情況并做好負壓引流的護理，妥善固定引流球，保持引流管通暢，避免扭曲、折疊，減少血腫的發(fā)生。本組11例患者均未出現(xiàn)血腫，1 例患者術后出現(xiàn)負壓引流不密閉，糾正后給予持續(xù)性的負壓吸引。

2.2.1.2 疼痛 每日評估患者的疼痛情況，鼓勵患者聽音樂、深呼吸，為患者提供舒適的睡眠環(huán)境；術后6h后抬高床頭30～45°，有助于減輕因局部腫脹引起的創(chuàng)口疼痛；必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛類藥物，注意觀察用藥后反應并記錄。本組11例患者術后24h 內均使用冰袋冷敷，減輕脹痛感；2例患者無法耐受疼痛給予布洛芬緩釋片0.3g，服藥后疼痛基本緩解。

2.2.2 并發(fā)癥的預防與護理

2.2.2.1 創(chuàng)口出血 術后24h內嚴密觀察創(chuàng)口有無滲血、敷料有無潮濕以及負壓引流的情況，如短時間內有大量血液引出或創(chuàng)口周圍明顯腫脹，提示有出血可能，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時遵醫(yī)囑準確使用止血藥。本組11例術后均使用止血藥物，均未出現(xiàn)明顯的術區(qū)出血。

2.2.2.2 創(chuàng)口感染 觀察局部創(chuàng)口有無皮膚發(fā)紅、腫脹現(xiàn)象；傾倒引流液時注意無菌操作；保持創(chuàng)口周圍清潔干燥；每日監(jiān)測體溫，合理使用抗生素預防感染；注意聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組1例患者術后出現(xiàn)輕微的創(chuàng)口紅腫及術區(qū)皮膚溫度增高，及時報告醫(yī)生，并口腔護理每天2次，給予清潔創(chuàng)口每天3次，頭孢類及甲硝唑類抗生素聯(lián)合使用，感染得到控制并痊愈，其余10例未出現(xiàn)感染癥狀。

2.2.2.3 術區(qū)皮膚麻木 人工顳下頜關節(jié)置換術因術中切斷耳顳神經(jīng)分支會出現(xiàn)術區(qū)皮膚麻木。術后可使用營養(yǎng)神經(jīng)功能類藥物，半年后麻木癥狀可逐步緩解，護士及時做好患者及家屬的宣教工作，避免患者過度緊張。本組11例患者均在術后出現(xiàn)了術區(qū)的局部麻木，均給予神經(jīng)營養(yǎng)性藥物，術后7～10d患者出院時術區(qū)麻木并未有明顯改善，告知患者出院后注意術區(qū)保暖并熱敷以促進神經(jīng)功能恢復。

2.2.3 飲食指導 人工關節(jié)置換術后6h進少量流質，術后第1天進半流質，術后1周內避免過度張口咀嚼［6］，術后2周起改進軟食，1 個月后正常飲食。流質與半流質種類應豐富，包括奶類、果汁、各種湯類以及面類、粥等高蛋白、高維生素的食物。

2.2.4 康復指導 術后1周內避免患者過度張口、用力張口、打噴嚏或打哈欠，手術后1周拆除切口的縫線，保持局部創(chuàng)口清潔，避免毛發(fā)摩擦，1周后可進行被動張口訓練［7］，維持3～6個月。訓練方法：雙手拇指置于雙側上方臼齒處，雙食指置于雙側下方尖牙處，運用手指力量捻撥使口腔張大，持續(xù)張口約30～60s，每日5～6次，共做2h［8］。指導患者今后應避免食用小核桃、瓜子等堅果類食品，避免食用口香糖或軟糖等需過度咀嚼的食品，避免過度張口，注意關節(jié)的自我保護；告知隨訪的重要性，隨訪時需復查CT 或MRI，做好門診隨訪，了解顳下頜關節(jié)的愈后情況。

3 小 結

人工顳下頜關節(jié)置換術的出現(xiàn)解決了顳下頜關節(jié)手術治療的問題，也減輕或消除了此類患者生理及心理上的痛苦。術前給予針對性的心理疏導，完善相關術前準備；術后加強創(chuàng)口的觀察及護理，積極預防創(chuàng)口出血、創(chuàng)口感染及術區(qū)皮膚麻木等并發(fā)癥，注意飲食與營養(yǎng)，重視術后康復訓練并加強隨訪，以提高手術成功率，促進疾病康復。

［1］邱蔚六，張震康，張志愿，等.口腔頜面外科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：6.

［2］龍星.顳下頜關節(jié)疾病的外科治療［J］.口腔頜面外科雜志，2013，23（2）：79－84.

［3］白曉峰.口腔頜面外科學（11顳下頜關節(jié)疾?。跩］.中國實用口腔科雜志，2010，3（10）：639－640.

［4］Murdoch B，Buchanan J，Cliff J.Temporomandibular joint replacement：a New Zealand perspective［J］.International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，43（5）：595－599.

［5］張曉虎，陳敏潔，邱亞汀，等.個體化人工顳下頜關節(jié)置換術遠期療效報告［J］.中國口腔頜面外科雜志，2010，8（1）：26－29.

［6］劉淑金，王樹斌.顳下頜關節(jié)紊亂患者的護理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（2）：112－113.

［7］張曉虎，陳敏潔，邱亞汀，等.標準型人工顳下頜關節(jié)置換術應用效果初步報告［J］.上?？谇会t(yī)學，2012，21（3）：298－302.

［8］吳紅梅.顳下頜關節(jié)灌洗術圍術期護理［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（18）：217.