余群飛，沈志坤綜述；王惠琴審校

（1.湖州師范學院醫(yī)學院，浙江 湖州 313000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

尿路感染是常見的院內(nèi)感染，在這些尿路感染的病例中，70%～80%是由留置導尿管所引起，稱之為導尿管相關性尿路感染 （catheter associated urinary tract infection，CAUTI）[1]。 疾病控制預防中心[2]（The Centers for Disease Control and Prevention，CDC）報道，在美國每年發(fā)生大約170萬院內(nèi)感染，導致99 000人死亡，這些感染中32%是尿路感染（urinary tract infection，UTI），使醫(yī)療費用增加了 390 萬～450萬美元。導尿管相關尿路感染的發(fā)生，不但影響了原發(fā)疾病的治療和康復，而且增加了患者的經(jīng)濟負擔，延長了住院時間，浪費了醫(yī)療資源，甚至可導致菌血癥、敗血癥、膿尿癥，增加患者病死率。近年來眾多研究表明，導尿管留置的持續(xù)時間是導致尿路感染最重要的危險因素[3]，如何縮短導尿管置管時間已成為目前研究的熱點，現(xiàn)將相關研究綜述如下。

1 導尿管置管時間與導尿管相關性尿路感染的相關性

大量證據(jù)表明，尿道內(nèi)長期留置導尿管不僅會影響尿道黏膜的完整性，還會使尿道黏膜免疫能力降低[3-5]。導尿管與尿液接觸后，細菌粘附到導尿管表面，在生長繁殖的同時分泌大量胞外多糖（exopoly saccharide,EPS），EPS又可粘結(jié)單個細菌形成微菌落，逐漸形成成熟的細菌生物膜，成熟的生物膜在內(nèi)在機制或外部沖刷力作用下部分脫落，脫落的細菌又變成浮游生長狀態(tài)，可再粘附到導尿管表面形成新的生物膜，有研究表明導尿管相關性尿路感染的發(fā)生率與留置導尿管的時間呈正相關[2]。導尿管留置時間越長，表面的生物膜形成越堅固，引發(fā)的過敏癥狀越明顯，據(jù)報道導尿管留置3 d以上有31%發(fā)生尿路感染，導尿管留置5 d以上有74%發(fā)生尿路感染，而長期導尿者幾乎100%發(fā)生尿路感染[4]。

2 縮短導尿管置管時間的相關措施

2.1 時間監(jiān)測 Bruminhent J等[6]的研究中，護士對患者進行每日評估并檢測，記錄患者導尿管留置時間、尿液的性狀和量、尿標本培養(yǎng)等，若發(fā)現(xiàn)患者的留置導尿管不符合留置導尿管的適應證，提醒醫(yī)生考慮終止導尿，并且結(jié)果顯示干預前3個月與干預后 3個月 （57%vs 73%；P=0.007）、 干預后6個月（57%vs 86%，P＜0.001）相比，干預后導尿管使用正確率有明顯改善。2005年，美國在約600家醫(yī)院進行的1項調(diào)查提示：56%的醫(yī)院沒有任何系統(tǒng)監(jiān)測患者尿?qū)Ч芊胖脮r間和74%不監(jiān)測導管置入時間，只有9%醫(yī)院使用導尿管拔管提醒系統(tǒng)[7]。如果導尿管的適應證已改善，那么應該及時拔除導尿管，反之，應繼續(xù)保留。Saint S等[8]探討了電腦系統(tǒng)軟件提醒對導尿管留置時間的作用，當患者留置導尿超過72 h，電腦系統(tǒng)會自動出現(xiàn)一個菜單，提醒醫(yī)生對患者導尿管的再次評估，決定是拔管還是繼續(xù)保留，結(jié)果表明實驗組平均置管時間縮短了3 d（5 d vs 8 d，P=0.03）。以上結(jié)果表明，對留置導尿管患者置管時間進行科學有效的監(jiān)測，能有效降低導尿管留置時間。

2.2 拔管提醒

2.2.1 拔管提醒的不同方法 研究表明，適當?shù)母深A能夠有效地降低導尿管的不正當使用和尿道感染率，包括由護士或電腦每天提醒醫(yī)生患者尿管留置的必要性；預先設置好拔導尿管的醫(yī)囑，當患者不滿足置管指征時可以及時拔除[3]；以護士為主導的巡視提醒系統(tǒng)提醒醫(yī)生或護士對導尿管的再評估，當不滿足置管指征時及時拔除導尿管[9]。例如：由護士主導的導管移除協(xié)議，護士獨立對患者進行評估，不再需要導尿管時予以拔除[10]。由國際開發(fā)協(xié)會（Major International Association）的指南建議，護士每日提醒或電子提醒系統(tǒng)拔除不必要的導管[4]，可有效縮短導管置入持續(xù)時間。

2.2.2 拔管提醒方法的應用及效果 Apisarnthanarak A等[11]研究報道，患者插管3～5 d后，由護士使用海報或病歷上貼提醒標記等，每天提醒醫(yī)生尿管是否可拔，結(jié)果顯示導尿管相關性尿路感染的發(fā)生率顯著降低。Saint和他的同事發(fā)現(xiàn)[12]，密歇根醫(yī)院通過膀胱掃描儀或者設置提醒、停止命令，在合適的時間停用導尿管來減少相關感染。更多預防措施的使用，使密歇根醫(yī)院的尿道感染下降25%，而美國其他醫(yī)院總體只下降6%。早期拔掉導尿管，不僅可以預防導尿管相關性尿路感染，還可以解除活動限制，增加患者的舒適感[7]。使用提示系統(tǒng)幫助拔除不必要的導管等早期干預措施的研究，大部分都不包括長期留置尿管的患者，雖然這些措施并沒有完全消除導尿管相關性尿路感染的風險，但與大量的證據(jù)和觀點是一致的，通過多通道策略可以防止導尿管相關性尿路感染在 25%～75%[13]。

由上可見，拔管提醒系統(tǒng)在降低醫(yī)院導尿管相關性尿路感染率方面發(fā)揮著重要的作用，應讓?？苹膶Ч茏o士與現(xiàn)代化的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，以及多學科的合作治療相結(jié)合，使患者的留置導尿管及早拔除，從而降低導尿管留置時間、導尿管相關性尿路感染等，促進患者舒適以及降低患者的醫(yī)療負擔。

2.3 嚴格遵守導尿指征 嚴格遵循導尿管置管指征，降低患者的插管率，使?jié)撛诘牟骞芑颊弑苊獠骞?，從而減少了患者總的插管日，降低了患者的導尿管相關性尿路感染率[14-15]。美國醫(yī)療安全網(wǎng)絡報道[16]，接近2/3的ICU患者和約1/5普通病房的住院患者，都有使用導尿管的經(jīng)歷；約14%～38%的患者在沒有插導尿管明確指征的情況下插入導尿管。近年間，對患者插導尿管的必要性引起了許多研究者的重視[17]。國際上普遍認可的導尿適應證包括：尿潴留或尿路堵塞，危重患者的精確尿量監(jiān)測，某些手術的圍手術期以及長期臥床的臨終患者[4，18-19]。2009年，美國感染病學會國際臨床實踐指南認為，當患者在圍術期、或病情需要嚴密監(jiān)測出入量、或尿潴留或尿失禁、或尿路出血等需要膀胱沖洗、或癌癥晚期等情況，插導尿管是必要的[20]。Apisarnthanarak A等[11]認為，除了以上指征還包括神經(jīng)性膀胱功能障礙的患者。

不過在臨床工作中，導尿管的使用并沒有完全按照該適應證，據(jù)統(tǒng)計，臨床工作中約 20%～50%的導尿管沒有使用的必要[21]。Davoodian P等[22]對多家醫(yī)院共206例患者的研究顯示，20.6%的患者沒有使用導尿管的必要，ICU、內(nèi)科、外科沒必要使用導尿管的比例分別為：12（18.5%）、16（19.0%）和 14 例（24.6%），其中91例患者（44.2%）發(fā)生了導尿管相關性尿路感染和血尿。Jain等[14]研究結(jié)果顯示，21%患者導尿管不必要置尿管。Hazelett等[15]研究發(fā)現(xiàn)，139（49%）的老年人導尿管不必要置尿管，Gardam等[23]研究顯示50%的患者導尿管不必要置尿管，在Gokula等[24]的研究中，只有46%的導尿管是有必要使用的，Jansen I等[25]在28家醫(yī)院共14 252例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，不必要置管的相關因素與年齡、性別、內(nèi)科病房、手術相關；多因素分析發(fā)現(xiàn)，與女性（OR=1.73，95%CI為 1.17～2.56）、年齡≥65 歲（OR 1.30，95%CI 1.12～1.52）、在內(nèi)科病房（OR 4.80，95%CI 1.84～12.52）、非手術患者（OR 2.40，95%CI 1.59～3.62）等獨立相關，說明女性、老年患者、非手術患者是不必要置管的高危人群。

2.4 相關知識培訓 Joanna Briggs Institute（JBI）的指南[26]討論了醫(yī)護人員的知識培訓對尿路感染的影響，指南建議定期對醫(yī)護人員作導尿管置管時間的監(jiān)測、縮短導尿管置管時間、插導尿管的技術、并發(fā)癥預防等知識培訓，雖然沒有足夠的證據(jù)說明培訓的真正有效性，但規(guī)范專業(yè)的培訓仍有必要。醫(yī)護人員共同學習、培訓預防導尿管相關的新知識包括：縮短導尿管置管時間、導尿管置管后的時間監(jiān)測等，樹立可插可不插絕對不插的意識，規(guī)范留置導尿管的標準，不因為方便臨床工作而給患者留置尿管。護士每天維護和管理導尿管，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)臨床變化，在預防導尿管相關性尿路感染中扮演著至關重要的作用。

Lent V等的研究顯示[27]相比于年輕人，60歲以上的患者更喜歡留置尿管，而不是便桶或便盆或尿布（不能自行活動）（84%vs 52%），他認為有2點對預防導尿管相關性尿路感染非常重要：第一，患者應了解到插尿?qū)Ч艿娘L險及其并發(fā)癥，醫(yī)護人員可通過提高對患者的健康教育，使患者更積極地參與導尿管相關決策，比如是否插管和是否拔管；第二，醫(yī)生和護士應對留置導尿管對患者的潛在威脅引起重視，采取相關干預措施減少導尿管的使用時間及避免過度使用，改善患者的舒適度。對患者來說，患者了解留置尿管所引起的身體不適，但患者是否能意識到留置尿管與感染的風險，導尿管留置時間是否不當還未見報道。因此，對患者進行留置導尿管風險的健康教育與其他方法結(jié)合（書面提醒、電腦自動拔管通知、授權(quán)護士拔除導管），形成一套科學的導尿管相關性尿路感染的集束化護理干預方案，有效降低患者的導尿管留置時間，降低導尿管相關性尿路感染的感染率，這也是今后的方向。

2.5 國內(nèi)縮短導尿管留置時間的相關措施 經(jīng)回顧文獻，國內(nèi)鮮有直接縮短導尿管留置時間方面的報道，但有許多關于對手術患者留置導尿管時機的探討[28-29]。張露[28]對90例患者，馮愛素等[29]對2 631例患者分別在病房、麻醉前和麻醉后3個時間點留置導尿，比較后報道，麻醉前留置導尿較在病房留置導尿患者的舒適度與滿意度提高、術后尿道刺激征發(fā)生率降低，但并沒有報道相關導尿管相關性尿路感染率的差異性。由此得出，麻醉后留置導尿較病房留置導尿省去了患者等待手術的時間，間接縮短了患者的導尿管留置時間。綜上所述，筆者覺得有必要開展進一步的研究麻醉前留置導尿與病房留置導尿的患者的導尿管相關性尿路感染的感染率是否有差異。

3 展望

綜上所述，國外研究者對于導尿管置管時間的每日監(jiān)測、護士或電腦拔管提醒系統(tǒng)等展開了大量的研究，取得了一定成效，但在執(zhí)行標準上，沒有形成科學統(tǒng)一的模式。而國內(nèi)在此方面的研究較缺乏，在導尿管留置時間的監(jiān)測和評估方面較為薄弱。筆者認為，為留置導尿患者進行早期拔管需要醫(yī)護合作，對欲留置尿管的患者嚴格遵守導尿指征，留置尿管后，從置管之日開始，護士每日評估并檢測患者是否仍符合導尿指征，記錄患者的導尿管留置時間、尿標本培養(yǎng)等，并提醒醫(yī)生該患者導尿管是否可拔。探討多學科、團隊（醫(yī)生、護士、家屬等）的共同合作，達成縮短導尿管留置時間理念的形成。

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