趙 爽

（廣西腦科醫(yī)院 八病科，廣西 柳州545005）

在精神科，藥物治療仍是主要的治療方法，但抗精神病藥與其他的藥物治療有所不同，精神藥物雖然具有良好的治病作用，但其不良反應(yīng)也嚴(yán)重影響患者的身心健康。為了控制患者的精神癥狀，必須要循序漸進(jìn)地加大藥量。在藥物逐漸增量的過程中，因患者的機(jī)體耐受差，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，或出現(xiàn)難以恢復(fù)的后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡[1]。2013年3—8月，筆者分析我科43例精神科患者在口服抗精神病藥加量的過程中引起的藥物不良反應(yīng)，提出護(hù)理對(duì)策，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本醫(yī)院女性病房的住院患者43例，均為女性，年齡 21～70歲，病程最短 2 d，最長22年。診斷：精神分裂癥36例，雙相情感障礙3例，急性精神分裂癥樣精神病性障礙4例，其中1例精神分裂癥合并肺部感染，1例雙相情感障礙同時(shí)合并梅毒陽性（+）。均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 藥物不良反應(yīng) 采用藥物副反應(yīng)量表[3]評(píng)定不良反應(yīng)。患者入院后一般每1～4 d增加1次藥量。發(fā)生不良反應(yīng)的情況如下。

18例患者入院當(dāng)天僅肌內(nèi)注射氟哌啶醇，入院第2天加用齊拉西酮膠囊20 mg口服，每2～4 d增加1次劑量，最大劑量為120 mg/d，當(dāng)增至60 mg/次時(shí)，患者服用后均開始出現(xiàn)不同程度的四肢乏力、腰酸背痛、行走不穩(wěn)、視物模糊，考慮為齊拉西酮加量引起的不良反應(yīng)。

7例患者入院當(dāng)天肌內(nèi)注射氟哌啶醇，其中2例合用丙戊酸鈉0.4 g/d口服治療。入院第2天，加用氯氮平口腔崩解片口服，10～15 d后該藥加量到250 mg/d（其他藥不增量），服藥后當(dāng)天下午，患者出現(xiàn)嗜睡、臉色蒼白、心動(dòng)過速，心率112～118次/min?？紤]為氯氮平口腔崩解片加量引起的不良反應(yīng)。

8例患者入院當(dāng)天僅肌內(nèi)注射氟哌啶醇，在入院第2—第3天,開始口服阿立哌唑口腔崩解片5 mg/d，該藥增量至20 mg/d，患者服用后次日，開始出現(xiàn)流涎、動(dòng)作僵硬等錐體外系反應(yīng)。考慮為阿立哌唑口腔崩解片加量引起的不良反應(yīng)。

9例患者入院當(dāng)天口服喹硫平50～100 g/次，每1～4 d增加1次劑量，當(dāng)增至600～700 mg/d時(shí)，患者服用后次日，開始出現(xiàn)惡心、食欲差、全身無力、低鉀血癥（血鉀3.20～3.35 mmol/L）?？紤]為喹硫平加量引起的不良反應(yīng)。

1例妄想型分裂癥患者，年齡33歲，住院13 d死亡。為首次住院患者，入院時(shí)無軀體合并癥。夜班護(hù)士查房時(shí),發(fā)現(xiàn)該患者呼吸急促,經(jīng)搶救無效死亡，診斷為猝死。猝死當(dāng)天用的藥物為氟哌啶醇注射液肌內(nèi)注射5 mg/次,口服氯氮平剛增量為125 mg/次。1.3 處置與轉(zhuǎn)歸 發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后，遵醫(yī)囑給予能量合劑及平衡液補(bǔ)液，41例經(jīng)補(bǔ)液2～3 d后緩解，繼續(xù)按原劑量服藥；1例患者不配合輸液，口服苯海索15 d，緩解了不良反應(yīng)癥狀；1例合并肺部感染者，輸液仍未緩解，經(jīng)逐漸減少藥物量并換用其他抗精神病藥后緩解。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)見性觀察病情

2.1.1 每天打印增加藥量的患者名單，放在交接班本上，以便提醒各班護(hù)士重點(diǎn)觀察的對(duì)象。建議醫(yī)生增加藥量安排在中午，以方便觀察。例如：喹硫平的不良反應(yīng)主要是頭暈和心動(dòng)過速[4]。當(dāng)有患者加這類藥量時(shí)，護(hù)士就要特別注意觀察，尤其是中午及夜班重點(diǎn)巡視，當(dāng)患者起床時(shí)，到床邊詢問是否有頭暈等不適，是否需要協(xié)助起床。若患者訴頭暈、軟困無力，則繼續(xù)讓其臥床休息，并繼續(xù)加強(qiáng)觀察。不必因?yàn)閾?dān)心患者白天睡眠過多、晚上不睡造成睡眠顛倒，而將患者強(qiáng)行拉起床。

2.1.2 精神科患者由于癥狀及疾病的影響，大多數(shù)不會(huì)主動(dòng)訴說身體的不適，需要護(hù)士的細(xì)心觀察和反復(fù)詢問，以及查看其各種檢查結(jié)果有無異常。每天注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是脈搏一定要認(rèn)真數(shù)夠1 min。心電圖的異常有可能與精神科患者的猝死有一定關(guān)系[5]。注意詢問患者主訴，如果訴心慌、胸悶或脈搏超過100次/min,一定及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。關(guān)注患者的睡眠情況，因?yàn)樵诎滋?，常常也有患者睡于長椅上，晚上注意深入病房查房，聆聽患者的呼吸音是否正常，防止患者猝死。特別是首次服用氯氮平藥物（或氯氮平口崩片）的患者，以及當(dāng)天增加該藥劑量的患者。

患者在開始服用齊拉西酮膠囊后，觀察是否出現(xiàn)惡心、想吐、食欲不振，如果發(fā)生，則將藥與飯同服，可以明顯減少藥物不良反應(yīng)。留意服用氯氮平類及喹硫平藥物的患者，做好預(yù)防跌倒的健康教育，尤其是起床時(shí)要防止跌倒等意外發(fā)生。

2.2 重點(diǎn)關(guān)注首次入院患者 從死亡病例中提示，要特別關(guān)注新入院、尤其是首次住院的患者。首先，做好床位的安排。例如：在入院2周內(nèi)，將患者安置于重癥病房，對(duì)患者的用藥要熟悉，白天要主動(dòng)和患者接觸，做到熱情關(guān)心患者，對(duì)于癥狀復(fù)雜的患者，要了解其入院前、入院后的變化，能辨別患者是精神癥狀還是藥物反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)病情微細(xì)變化時(shí),就能及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,防止病情惡化無法恢復(fù)。

2.3 注意飲食護(hù)理 精神科飲食對(duì)患者特別重要，如果進(jìn)食不好，護(hù)士又沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并交接班，讓醫(yī)生誤認(rèn)為患者沒什么問題，而按原計(jì)劃增加藥量，易引發(fā)或加重藥物不良反應(yīng)。故在患者開餐時(shí)，所有的醫(yī)護(hù)人員都到患者的周圍，觀察其進(jìn)食情況。服用齊拉西酮的患者，往往有胃腸道反應(yīng)。如果患者吃不下飯菜，而要求喝牛奶、八寶粥或其他食物，應(yīng)盡量滿足其要求，以免因飲食不好而加重藥物反應(yīng)，甚至出現(xiàn)惡性癥候群。惡性癥候群多見于興奮、拒食、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳及高齡的患者[1]。

2.4 做好服藥的監(jiān)督 特別注意觀察那些沒有自知力、認(rèn)為自己沒有病不需服藥的患者，防止這些患者服藥時(shí)把藥藏在舌下，或把藥含化后吐到杯子，甚至有的服藥后到廁所摳喉嚨將藥吐出。加強(qiáng)所有護(hù)理人員的責(zé)任心，發(fā)藥時(shí)要檢查患者是否已服藥到口、是否服藥下肚，注意檢查患者的口腔、杯子等，保證患者按時(shí)、按量服藥，防止患者伺機(jī)藏藥。有的患者遇到責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士無法藏藥，只好把藥服下了；遇到不負(fù)責(zé)任的護(hù)士未細(xì)心觀察，則又可以把藥藏在舌下或其他地方，造成少服藥。一旦醫(yī)生加藥量，易造成藥量劇增而引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至危及生命。有些患者是因?yàn)樗幬短嚯y以下咽，護(hù)理人員可以為其加入糖水，或?qū)鄢岳闭呒尤肜苯丰u拌飯給患者服藥，從而提高其服藥的依從性。

2.5 做好心理護(hù)理 因藥物不良反應(yīng)而影響服藥依從性的占13.8%[6]?；颊咴谂R床出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同的心理表現(xiàn)[7]?；颊吒械讲贿m后，往往認(rèn)為是用藥引起，甚至認(rèn)為護(hù)士給的是毒藥，從此對(duì)服藥有抵抗心理。例如，有1例患者因其藥物里配有果導(dǎo)，口服而引起腹瀉后，就再也不肯服藥，稱這些藥讓她太難受了，認(rèn)為護(hù)士想害她。護(hù)理人員帶著高度的同情心和責(zé)任感去護(hù)理患者，態(tài)度和藹，語言親切，告訴患者所有這些不適都只是暫時(shí)的，是身體適應(yīng)的過程，很快就會(huì)好起來的；在患者剛服藥的同時(shí)，就要告訴患者這些藥的作用，以及有可能引起的不良反應(yīng)，以及出現(xiàn)反應(yīng)后應(yīng)該如何處理。從而使患者心中有數(shù)，而不是出了問題才加以解釋。

[1]孫淑紅,衛(wèi)淑靜,盧艷華.對(duì)精神患者嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20（11):3033.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001.

[3]張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998.

[4]鄒振民,李學(xué)靈,王偉卓,等.喹硫平與阿立哌唑治療老年期首發(fā)精神分裂癥臨床分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,21（4）：245.

[5]沈漁邨.精神病學(xué)[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1992：744.

[6]宓為峰,鄒連勇,李梓萌,等.精神分裂癥患者用藥依從性及復(fù)發(fā)情況的調(diào)查[J].中華精神科雜志,2012,45（1）：26-27.

[7]張巧玲.對(duì)門診輸液患者藥物不良反應(yīng)行護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28（16）：31.