嚴(yán)新連，何振愛(ài)

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科，廣東 廣州510080）

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，心血管手術(shù)的安全性不斷提高，但是由于心臟手術(shù)術(shù)式復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、出血量相對(duì)較多，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[1-2]。非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同次住院期間，患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或其他不良結(jié)果而重返手術(shù)室，造成此的原因眾多?；颊邫C(jī)體短時(shí)間遭受2次大手術(shù)打擊，更容易由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、麻醉、缺氧等原因，導(dǎo)致術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)障礙，誘發(fā)心律失常、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，甚至出現(xiàn)心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥：因此，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常情況，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，是直接影響本組疾病預(yù)后的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科20例成人心臟手術(shù)后2 h內(nèi)需要行非計(jì)劃再次手術(shù)病例的術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月—2012年9月,共有20例成人心臟手術(shù)患者,在術(shù)后2 h內(nèi)需要行非計(jì)劃再次手術(shù)，其中男性14例，女性6例，年齡22～68（48.3±10.5）歲?；颊呤中g(shù)類型為瓣膜置換或成型手術(shù)13例;大血管手術(shù)4例；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3例。初次手術(shù)完成后，進(jìn)入復(fù)蘇室，密切觀測(cè)生命體征、胸液引流量。當(dāng)術(shù)后2 h內(nèi)連續(xù)觀測(cè)到胸液≥300～400 mL/h、血壓維持于 80～90/40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）低水平時(shí)，即進(jìn)行緊急非計(jì)劃再次手術(shù)。所有患者行緊急2次開(kāi)胸止血術(shù)。

1.2 再次手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸 本組20例患者中，13例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)給予阿托品、腎上腺素快速皮下注射，靜脈泵入多巴胺，隨后根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物及液體管理的調(diào)整，血壓平穩(wěn)；5例患者并發(fā)肺部感染，通過(guò)及時(shí)抗感染、指導(dǎo)正確的呼吸法及咳嗽、咳痰后，均得到有效控制；1例需進(jìn)行床邊緊急開(kāi)胸止血處理；2例并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿紊亂，繼而發(fā)生多器官功能衰竭死亡；1例術(shù)后當(dāng)天并發(fā)左心室破裂大出血死亡。

2 再次手術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定

2.1.1 監(jiān)測(cè)心率、心律 短時(shí)間內(nèi)，經(jīng)過(guò)2次重大手術(shù)的患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、麻醉、缺氧等原因，出現(xiàn)心律失常、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，甚至出現(xiàn)心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)如果患者心動(dòng)過(guò)速則引起心肌耗氧量增加，引起疾病加重。本組患者均出現(xiàn)了不同程度的心律失常，主要為心房纖顫、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等類型。出現(xiàn)快速心房纖顫時(shí)，遵醫(yī)囑給予胺碘酮300 mg/30 min靜脈推注，繼而1 200 mg/24 h進(jìn)行維持，把心室率控制在80～100次/min；頻發(fā)性室性早搏患者給予利多卡因1～2 mg/kg靜脈推注，必要時(shí)0.5～2.0 mg/min微量注射泵維持。經(jīng)過(guò)上述處理后，所有患者心率均得到良好的控制，心律失常得到有效的糾正。

2.1.2 監(jiān)測(cè)血壓 心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，部位特殊，同時(shí)再次手術(shù)患者心、肺功能均較差，容易出現(xiàn)低心排血量綜合征及過(guò)度迷走反射等并發(fā)癥,而致使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降[3]。本組患者中有13例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)給予阿托品、腎上腺素快速注射，并且多巴胺維持，隨后根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物及液體管理的調(diào)整，血壓穩(wěn)定。

2.2 酸堿平衡的監(jiān)測(cè) 由于術(shù)中體外循環(huán)需大量輸液、輸血，加上低溫與外周灌注不良等原因，常導(dǎo)致術(shù)后電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[4]。及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)穩(wěn)定,防止發(fā)生心律失常,促進(jìn)肌力及胃腸功能的恢復(fù)。輕度代謝性酸中毒機(jī)體可代償調(diào)節(jié)，不需要額外糾正，如嚴(yán)重者可應(yīng)用堿性藥物。本組2例因并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡，其余18例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重酸堿平衡紊亂。

2.3 呼吸道管理 心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療有利于維持呼吸功能；支持心肺功能及保護(hù)腦與腎臟組織功能[5]。本組患者呼吸機(jī)通氣模式常規(guī)選用同步間歇指令通氣+容量控制模式，少量呼氣末正壓通氣,3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,PEEP 能夠增加殘氣量，預(yù)防肺萎縮，改善通氣和血流灌注比率，提高氧分壓。本組患者中有2例并發(fā)肺不張，通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽與咳痰后癥狀緩解。

2.4 容量管理 補(bǔ)充及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，以獲得平穩(wěn)血壓。低溫體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可造成患者組織或組織間隙水腫，體液及血液丟失，特別是術(shù)后早期的患者，體溫的變化和應(yīng)激狀態(tài)，都可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化[6]。護(hù)理本組患者時(shí)，特別注意單位時(shí)間內(nèi)的液體入量，既不能限制入量過(guò)嚴(yán)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足；也不能過(guò)多、過(guò)快地補(bǔ)充液體，加重心功能不全。術(shù)后24 h出量基本呈負(fù)平衡，術(shù)后血紅蛋白一般維持在100 g/L左右。

2.5 感染和溶血的預(yù)防 瓣膜與主動(dòng)脈人造血管置換手術(shù)創(chuàng)面大，人造瓣膜與血管異物植入和帶有引流管、輸液管及監(jiān)測(cè)管道等都可能產(chǎn)生細(xì)菌污染，因此防治感染十分重要。所有操作中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓或反復(fù)肺部感染者，按肺循環(huán)高壓護(hù)理、同時(shí)加強(qiáng)肺部的管理，定時(shí)翻身、拍背、吸痰、觀察痰液的顏色、氣味，按醫(yī)囑每日做痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，及時(shí)觀察并反潰給醫(yī)生應(yīng)用抗生素的效果。并對(duì)長(zhǎng)期體溫高、進(jìn)食差、進(jìn)行性消瘦的患者注意血液的檢查，如長(zhǎng)期血紅蛋白尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，尋找紅細(xì)胞破壞的原因（瓣周漏、人工瓣膜等造成），同時(shí)注意堿化尿液預(yù)防腎功能衰竭。本組5例患者并發(fā)肺部感染，通過(guò)及時(shí)抗感染、指導(dǎo)呼吸及咳嗽咳痰后均得到有效控制。

2.6 觀察引流液顏色 再次換瓣、大血管手術(shù)由于首次術(shù)后心包、縱隔粘連的離斷，極易并發(fā)術(shù)中和術(shù)后出血，如引流液量過(guò)多，是否是魚(yú)精蛋白中和肝素不夠所引起；引流液多而且有血凝塊，若液量突然減少，應(yīng)注意觀察有無(wú)心包填塞征象：心率快、中心靜脈壓高、血壓低且對(duì)升壓藥反應(yīng)差、尿少、面色異常及頸靜脈怒張等。引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血的可能性。若術(shù)后患者為小左室、心率慢、處于初醒應(yīng)激狀態(tài)及血壓低應(yīng)高度懷疑左室破裂，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒按醫(yī)囑配合醫(yī)生將患者送往手術(shù)室或立即配合醫(yī)生行床旁緊急開(kāi)胸，同時(shí)通知手術(shù)室備體外循環(huán)機(jī)以便開(kāi)胸止血。本組1例患者術(shù)后當(dāng)天并發(fā)左心室破裂大出血死亡，1例需進(jìn)行床邊緊急開(kāi)胸止血處理。

2.7 轉(zhuǎn)入普通病房及出院指導(dǎo) 轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療的患者加強(qiáng)早期下床鍛煉，早期肺部管理，定期翻身、指導(dǎo)咳痰，密切配合醫(yī)護(hù)工作；指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；囑攝取低鹽、低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量；定期復(fù)診，出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診；患者患病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境。

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