李俊青，張 萍，武清菊，王 卓，李 丹，彭紅兵

(1.河北省邢臺市第三醫(yī)院彩超室，河北 邢臺 054000；2.邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，河北 邢臺 054000)

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室發(fā)病率增高的報道也逐年增多，并且因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致月經(jīng)期延長、憩室妊娠，甚至發(fā)生子宮破裂等急危重病而被逐漸引起重視。本研究分析86例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者的臨床表現(xiàn)及陰道彩色超聲聲像圖特征，以了解剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的形成原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況，旨在為臨床提供信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2011年1月—2012年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成患者86例進(jìn)行1、3、6、12、18個月隨診。年齡22～45歲，接受剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次,病史6個月～2年?；颊咂蕦m產(chǎn)前月經(jīng)均正常，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)異常陰道出血，月經(jīng)期延長及慢性下腹部疼痛。

1.2 方法：應(yīng)用GE V-730型及V-E8型彩色多普勒超聲診斷儀，每位患者均首先使用腹部探頭進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率3.5～4MHz，記錄其二維及彩色多普勒血流圖像。然后使用陰道探頭進(jìn)行多角度超聲檢查，探頭頻率6.0～12MHz。部分可疑及陰性結(jié)果患者囑其復(fù)診，復(fù)診時間可選擇在月經(jīng)量少時或于月經(jīng)干凈2～3d后使用消毒避孕套行宮腔內(nèi)生理鹽水造影，進(jìn)行陰道彩超檢查。仔細(xì)觀察測量子宮位置、大小，前壁下段肌層厚度，子宮憩室的大小、形態(tài)及深度。

2 結(jié) 果

對于86例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成患者，采用傳統(tǒng)的子宮下段切口連續(xù)性縫合加褥式包埋法56例，采用子宮肌層單層鎖邊縫合法30例，除子宮切口縫合方法不同外，其他手術(shù)步驟及臨床用藥相同。其中剖宮產(chǎn)1次53例，2次22例，3次11例。表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(月經(jīng)后持續(xù)數(shù)天的陰道少量出血)75例，月經(jīng)紊亂8例，慢性盆腔疼痛58例，具有兩者以上臨床表現(xiàn)42例。子宮憩室妊娠39例，妊娠中晚期子宮破裂4例(因子宮收縮無力，產(chǎn)婦大出血，子宮切除1例)；超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)15例(清宮后陰道內(nèi)出血情況明顯減少甚至消失)；異位妊娠3例。

子宮切口憩室的超聲聲像圖特征為子宮下段切口處肌層部分或全部呈不規(guī)則的無回聲區(qū)，與宮腔相通。根據(jù)憩室的形態(tài)不同，可分為三角形23例(26.7%)，半圓形45例(52.3%)，楔形及圓形11例(12.7%)，多囊形7例(8.1%)。憩室深度為6～18mm。根據(jù)子宮位置的不同，子宮切口憩室的顯示也有不同，子宮前位患者23例，陰道超聲檢查清晰顯示子宮切口憩室21例(顯示率91.3%)，子宮平位患者21例，清晰顯示子宮切口憩室18例(顯示率為85.7%)，子宮后位患者42例，清晰顯示子宮切口憩室28例(顯示率為66.7%)，其余患者做二次超聲或者采用宮腔生理鹽水造影顯示。子宮縱徑、橫徑、前后徑徑線分別為51～72mm、42～54mm、36～47mm。子宮前壁下段宮壁菲薄，厚度為(1.8±1.3)mm。

根據(jù)子宮憩室的大小、出血量的多少及歷次的檢查記錄結(jié)果，將憩室分為輕、中、重3型[1]。輕型52例，子宮下段瘢痕處可見縫隙狀缺損，漿膜層連續(xù)，有薄層肌壁及內(nèi)膜，裂隙與宮腔相通，此型憩室在歷次檢查中時隱時現(xiàn)，可有少量淋漓出血或無。重型8例，子宮內(nèi)膜及肌層、漿膜層呈疝形一并向外突形成較大憩室。子宮收縮時可見血液樣回聲噴向憩室內(nèi)。憩室內(nèi)?？梢姶媪舻难獕K，可長期淋漓出血且出血量較大。中型26例，介于輕型與重型之間。

3 討 論

腹部超聲易受腸氣、腹壁厚薄、膀胱充盈等因素的影響，不易發(fā)現(xiàn)或者不能清晰顯示子宮下段切口的結(jié)構(gòu)，常易漏診。陰道彩超檢查具有簡便、直接、快捷、無創(chuàng)的優(yōu)勢，而且可重復(fù)性強(qiáng)，對于顯示不佳的患者配合生理鹽水行宮腔造影，提高了子宮憩室的顯示率，因此經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的首選方法[2]。

國外資料[3-5]顯示有剖宮產(chǎn)史的患者60%在剖宮產(chǎn)切口部位存在缺陷，其中65%呈囊狀憩室，35%呈細(xì)線狀缺損；54%位于宮腔下段，36%位于子宮峽部，10%位于宮頸上段。主要與原剖宮產(chǎn)切口部位及行剖宮產(chǎn)時是否臨產(chǎn)、宮頸有無縮短和擴(kuò)展有關(guān)。本研究結(jié)果顯示子宮切口憩室的形成與剖宮產(chǎn)的次數(shù)增多具有相關(guān)性[6]。子宮位置的不同對于超聲顯示子宮切口憩室會有一定的影響，前位或者平位子宮對于子宮切口憩室的顯示率高于后位子宮，因此對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的后位子宮(尤其有陰道少量出血的患者)檢查醫(yī)師更應(yīng)該仔細(xì)，多角度探查，必要時做生理鹽水宮腔造影，甚至做宮腔鏡檢查[7]，以明確診斷。通過測量子宮前壁厚度可在先兆子宮破裂階段作出診斷，若子宮破裂，超聲能馬上確診，為臨床診斷提供依據(jù)，爭取盡快手術(shù)。

子宮切口憩室的形成與剖宮產(chǎn)切口的縫合方式有一定聯(lián)系，所以嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指證，提高剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧[8]，是減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室形成的關(guān)鍵所在。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者在產(chǎn)褥期后常規(guī)進(jìn)行陰道超聲檢查[9]，觀察子宮切口情況，對于早期發(fā)現(xiàn)并診斷子宮切口憩室極為重要，憩室一旦形成，應(yīng)密切觀察，囑其經(jīng)常復(fù)診，便于臨床醫(yī)生為患者進(jìn)行積極有效的診治[10-11]，并為其后續(xù)的生育、避孕提供相關(guān)依據(jù)，從而避免急危重癥的發(fā)生。

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