陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

內(nèi)科雜病驗案選釋（八）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

耳鳴；慢性結(jié)腸炎；腹痛；雷諾綜合征

22 外感風(fēng)熱耳鳴案

潘某，女，37歲，2011年7月3日初診。耳鳴1周，近日加重，兩側(cè)耳內(nèi)如聞蟬聲，伴頭部不適，鼻塞，偶爾咳嗽，口干，口苦，飲食尚可，大便正常，小便黃，舌苔薄黃質(zhì)紅，脈象細弦。血壓正常。

辨證：外感風(fēng)熱，循經(jīng)上襲，清竅壅塞。治法：疏風(fēng)清熱，散邪宣竅，和解少陽。方藥：桑菊飲合小柴胡湯加減。桑葉10 g，菊花10 g，苦杏仁10 g，薄荷6 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，荷葉蒂 9 g，僵蠶 10 g，蟬蛻 10 g，葛根 20 g，升麻 10 g，辛夷 10 g，白芷10 g，藿香梗10 g。7劑，每天1劑，煎服2次。并囑患者忌食辛辣、香燥之品，飲食宜清淡。

2011年7月10日二診：藥后耳鳴已止，但耳部仍有不適感，肩膀及頸后略感畏冷，鼻塞，易感冒，飲食、二便尚可，舌苔薄舌質(zhì)紅，脈沉細弦。修改處方如下：葛根20 g，桑葉10 g，菊花10 g，苦杏仁10 g，柴胡 5 g，黃芩 10 g，黃芪 20 g，防風(fēng) 15 g，白術(shù) 10 g，僵蠶 10 g，蟬蛻 5 g，生姜 6 g，大棗 6枚。7劑。

2011年7月17日三診：肩頸畏冷已止，鼻塞仍明顯，有時心悸，余無不適，舌苔薄白微膩，脈細弦，調(diào)整處方，以治鼻炎為主。辛夷10 g，蒼耳子10 g，白芷 10 g，藿香梗 10 g，紫蘇梗 10 g，柴胡 5 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，枳殼 10 g，苦杏仁 10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，遠志10 g。再予7劑善后。

釋義：耳鳴通常是指在無任何外界相應(yīng)的聲源或電刺激時耳內(nèi)或頭部所產(chǎn)生的聲音的主觀感覺，即主觀性耳鳴，簡稱耳鳴。也還有客觀性耳鳴，即有相應(yīng)的聲源，如血管源性或肌源性的雜音。中醫(yī)對耳鳴的辨證，多責(zé)之于肝腎虧虛，但實證耳鳴亦然可見。本案即屬實證耳鳴，病程短，僅1周，由外感風(fēng)熱引起，另可由肝膽火盛、痰火郁積上攻引起，臨床需仔細辨析。本案用《溫病條辨》的桑菊飲與《傷寒論》之小柴胡湯合方加減治愈，既取桑菊飲的疏風(fēng)清熱之功，又取小柴胡湯的和解少陽之效（病人有口苦、口干、脈弦之少陽病主證），能散邪宣竅，耳鳴可除。二診加用葛根及玉屏風(fēng)散，是因患者肩頸冷，易感冒，用之固表實衛(wèi)，利肩頸。三診：以治鼻炎為主，兼顧心悸對癥治療，并仍用小柴胡和解表里，鞏固療效。

23 慢性結(jié)腸炎腹痛案

周某某，女，57歲，2010年10月25日初診。右側(cè)少腹部疼痛2年，2009年4月21日經(jīng)某縣人民醫(yī)院電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果示距肛門20～25 cm處乙狀結(jié)腸出血水腫，未見糜爛、潰瘍、腫物，內(nèi)鏡診斷為慢性結(jié)腸炎。2010年4月21、22日又于該院兩次做B超檢查，肝、膽、脾、胰、雙腎、膀胱、子宮、雙側(cè)卵巢，均未見異常。今腹部觸診肝區(qū)，在脅下1.5 cm有輕度觸痛，右下腹無壓痛及反跳痛，口干，納可，大便1～2次/d，質(zhì)干硬如羊屎，尿黃，舌苔淡黃微膩，舌質(zhì)紅，脈細弦緩。

辨證：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機雍滯，腑氣不通。治法：清熱化濕，理氣通腑。方藥：連樸飲合木香檳榔丸加減。黃連 6 g，川樸 6 g，廣木香 5 g，檳榔 10 g，青皮10 g，陳皮10 g，大腹皮10 g，枳殼10 g，白術(shù)10 g，生大黃 10 g（后下），白頭翁 15 g，葛根 20 g。6劑，每天1劑，煎服2次。并囑其飲食清淡，忌辛辣、溫燥、腥發(fā)及肥甘之品。

2010年10月31日二診：服上方后，右少腹疼痛明顯減輕，大便通暢，2～3次/d，便質(zhì)稀溏，尿黃，舌脈同前。仍守原方適當(dāng)調(diào)整：生大黃改熟大黃15 g，川樸改 9 g，去陳皮加柴胡 10 g，茵陳 10 g，又開7劑。

2010年11月7日三診：患者述服上方2劑后，右少腹疼痛即止，但仍有不適感，納可，大便2次/d，成形，尿時黃時清，舌苔淡黃稍厚，脈沉細弦緩。仍守前方修改如下：黃連6 g，川樸6 g，胡黃連10 g，廣木香 5 g，青皮 5 g，陳皮 10 g，檳榔 10 g，柴胡10 g，熟大黃 5 g，秦皮 10 g，白頭翁 10 g，葛根20 g。又開10劑，鞏固療效。

釋義：導(dǎo)致腹痛的病因異常復(fù)雜，外感、內(nèi)傷，寒、熱、虛、實各種因素均有可能，且多相互交錯，因此，必須從臨床實際出發(fā)，分析不同的發(fā)病機制，進行正確的辨證施治。本案腹痛，西醫(yī)診斷為慢性結(jié)腸炎，中醫(yī)辨證應(yīng)屬濕熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通。病人雖然每天排大便1～2次，但質(zhì)地干硬如羊屎，這是“腑實”用下法的主要標(biāo)志；結(jié)合舌苔、舌質(zhì)及口干、尿黃等癥狀，屬濕熱無疑。故用連樸飲合木香檳榔丸清化通腑，收效明顯。二診雖然大便已通，且便質(zhì)稀溏，下藥并未收手，因恐腑滯未完全清除，故而改生大黃為熟大黃，輕緩下之，川樸用量反而加大，意重在理氣化滯。三診大便通暢成形，故減少熟大黃用量至5 g，并增胡黃連、秦皮等藥繼續(xù)清化解毒，鞏固療效。

24 雷諾綜合征案

首某某，女，55歲，2013年10月28日初診。雙側(cè)10個手指前端對稱性發(fā)黃白10余年，與上端指掌部位淡紫紅色皮膚間有明顯分界線，曾經(jīng)中西醫(yī)各種治療無明顯效果，近些年來有加重趨勢。追究其根，得知長期以來，因其工作性質(zhì)早出晚歸均騎摩托車，與頂風(fēng)受寒有關(guān)，冬春加重，夏秋緩解。察其脈，弦細遲緩，舌苔薄白，手冷，指尖尤甚，略感麻痛不適，有時身感畏冷，飲食、二便均正常。測量血壓134/70 mmHg。

辨證：陰寒凝聚，客于四末，陽氣不達，氣血瘀滯。治法：溫通血脈，養(yǎng)血回陽。方藥：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減。當(dāng)歸20 g，吳茱萸6 g，干姜3 g，川木通 10 g，片姜黃 10 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，香附10 g，羌活 10 g，甘草 10 g。 14劑，每天1劑，煎服2次。

2013年11月24日復(fù)診：患者自述病情已大好，雙側(cè)手指顏色明顯好轉(zhuǎn)，但仍未恢復(fù)到正常水平，指尖仍有冷感，口中有發(fā)熱的感覺，但并不口干，反而喜吐涎沫，舌脈同前。因收效明顯，故原方未加改動，又開14劑，繼續(xù)鞏固治療。

釋義：雷諾綜合征（Raynaud syndrome）是西醫(yī)病名，以往稱雷諾病和雷諾現(xiàn)象，是血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈痙攣性疾病。以陣發(fā)性四肢肢端(主要是手指)對稱的間隙發(fā)白，或紫紺、潮紅為其臨床特點，常因受寒或情緒激動誘發(fā)，本病多發(fā)生于女性，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所稱的“脈痹”、“血痹”、“厥寒”之類，以陰寒、氣滯、血瘀為主要病機特點。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！泵}證并治，該患者當(dāng)屬“內(nèi)有久寒”，已病了10余年，又有明顯受風(fēng)寒病因與寒證表現(xiàn)，故用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之，方證對應(yīng)，療效必然顯現(xiàn)。本案雖不是原方，但保留了原方中4味主藥，即當(dāng)歸、吳茱萸、片姜黃、木通，并按照張仲景的組方原則有所加減。（未完待續(xù)）

（本文由唐現(xiàn)莉協(xié)助整理）

（本文編輯 李路丹）

Interpretation of selected proved cases of internal medical diseases(VIII)

CHEN Dashun
(Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China)

tinnitus;chronic colitis;bellyache;Raynaud Syndrome

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.03.009.031.02

2013－11－19

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。