○梁冰

（武漢大學(xué) 湖北 武漢 430000）

一、中美醫(yī)療衛(wèi)生制度概述

美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有典型特征，主要體現(xiàn)在其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的混合性、層級(jí)化、企業(yè)化、漸進(jìn)性等方面，是一種政府有限介入的、注重市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)作用，強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個(gè)人責(zé)任的社會(huì)保險(xiǎn)制度。除了老人、兒童、窮人、殘疾人等缺乏勞動(dòng)能力的人被包含在公共保險(xiǎn)計(jì)劃之中外，大多數(shù)美國人都只能通過私人保險(xiǎn)計(jì)劃來獲得醫(yī)療保障。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于其可及性、公平性和費(fèi)用方面的問題受到了廣泛詬病，如果控制居高不下的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也成為了美國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革過程中的關(guān)鍵議題。

中國的社會(huì)保障制度經(jīng)過了長(zhǎng)時(shí)間的變遷，整體而言，我國實(shí)行的是城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制。在條塊分割的社會(huì)保障體系之下，醫(yī)療保險(xiǎn)體系同樣存在著殘缺不全、待遇不公、層級(jí)化嚴(yán)重等問題，據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)79%的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)歷了從公費(fèi)醫(yī)療到勞保醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度在“效率優(yōu)先，兼顧公平”的市場(chǎng)化改革過程中犧牲了公平，同時(shí)，由于政府在轉(zhuǎn)型中的角色缺位，導(dǎo)致在醫(yī)療衛(wèi)生體制中引入市場(chǎng)產(chǎn)生了一系列效率損失，集中表現(xiàn)既是醫(yī)療服務(wù)的缺失和醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，也就是群眾常說的“看病難、看病貴”問題。

二、中美醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲的原因

1、費(fèi)用上漲的相同原因

影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多，主要包括由于人口老齡化帶來的慢性病護(hù)理、急診治療和長(zhǎng)期照顧的費(fèi)用增加；以保險(xiǎn)為代表的第三方支付帶來的供需誘導(dǎo)，即參保人員只需承擔(dān)小部分或者不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，因此對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變化缺乏敏感甚至追求浪費(fèi)，同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士在第三方支付條件下更容易傾向于經(jīng)濟(jì)利益，向患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)。這樣，醫(yī)療服務(wù)的邊際社會(huì)收益低于邊際社會(huì)成本，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲；另外，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來的要素生產(chǎn)率和收入的增加，也使得專業(yè)人士能夠在病人財(cái)政收入允許的范圍內(nèi)收取更高的醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，由于技術(shù)的變革帶來的新醫(yī)療材料、新診療設(shè)備、新治療方法在更大范圍和更多領(lǐng)域的普及和應(yīng)用，尖端技術(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的消耗持續(xù)凸顯；由于醫(yī)生基于其信息優(yōu)勢(shì)的個(gè)人行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有著極大影響，因此，以醫(yī)生為代表的專業(yè)人士在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也成為導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增加的重要原因。

2、費(fèi)用上漲的不同原因

（1）美國：管理成本和風(fēng)險(xiǎn)控制。由于美國混合多元的醫(yī)療衛(wèi)生體系，導(dǎo)致其管理成本大大高于實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)和單一支付制度的其它發(fā)達(dá)國家，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的進(jìn)一步增長(zhǎng)。為了通過競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的激勵(lì)和約束，美國形成了以醫(yī)療照顧（Medicare）、醫(yī)療援助（Medicaid）和兒童健康保險(xiǎn)（SCHIP）為代表的公共保險(xiǎn)計(jì)劃以及以健康維持組織（HMO）為代表的私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，然而，由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，盡管美國通過各種市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)手段試圖降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，但效果仍然差強(qiáng)人意，即醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)變成了一種“零和競(jìng)爭(zhēng)”，采取成本轉(zhuǎn)移的方式，而不是從根本上降低成本；包含對(duì)更高議價(jià)能力的追求，而不是追求更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的開放競(jìng)爭(zhēng)在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和競(jìng)爭(zhēng)”導(dǎo)致的管理成本所抵消。另外，為了防范醫(yī)療事故所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，美國每年用于醫(yī)療事故保險(xiǎn)和“防御性醫(yī)學(xué)”等方面的開高達(dá)上千億美元，占到了美國衛(wèi)生總費(fèi)用的10%以上。這也成為美國醫(yī)療費(fèi)用增加的重要方面。

（2）中國：藥價(jià)虛高和市場(chǎng)化行為。我國一直以來實(shí)行的是醫(yī)療服務(wù)低收費(fèi)政策，為支持公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)加成15%。隨著藥品品種的增多和價(jià)格差距的擴(kuò)大，缺乏有效監(jiān)控的藥品加成政策弊端凸現(xiàn)出來，患者用藥費(fèi)用的增加已經(jīng)成為醫(yī)療支出的重要部分。出于對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)天然的道德要求，醫(yī)院的收益主要應(yīng)來源于基于專業(yè)知識(shí)的服務(wù)費(fèi)用，而不是大量的藥品加成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國藥品銷售的85%是通過醫(yī)院銷售，5%通過一些醫(yī)療所、廠礦醫(yī)院銷售，只有10%通過藥品零售店進(jìn)行銷售。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了獲取更多銷售渠道實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo)，通過“回扣”等不正當(dāng)?shù)耐其N手段使其藥品成為醫(yī)生的處方藥和藥劑師的推薦藥。為擴(kuò)大回扣和盈利空間，藥品廠商紛紛大幅度提高出廠價(jià)格，將尋租成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。因此，在我國醫(yī)藥市場(chǎng)不分，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下，消費(fèi)者不得不為大幅度增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用買單。由于在外部缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)，患者冒用醫(yī)療證、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等投機(jī)行為屢見不鮮，醫(yī)生的尋租行為也缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)控，在醫(yī)院內(nèi)部更是普遍缺少科學(xué)合理的發(fā)展規(guī)劃和將效率納入工作評(píng)價(jià)指標(biāo)的考核體系，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)匱乏，進(jìn)一步放任了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲。

三、美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制措施

1、管理式醫(yī)療控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

為了防止由于第三方支付而造成的醫(yī)療市場(chǎng)供需雙方低效浪費(fèi)，美國采取了管理式醫(yī)療模式。以HMO（健康維護(hù)組織）為代表，并不以償付金的形式提供醫(yī)療保障，而是憑借自己擁有的醫(yī)院和醫(yī)生直接向病人提供醫(yī)療服務(wù)，改變了原有的第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的狀況。這樣，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資者和提供者合二為一，將醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的三方關(guān)系變?yōu)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的雙邊關(guān)系。管理式醫(yī)療組織通過創(chuàng)造激勵(lì)因素鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地控制醫(yī)療資源的利用，用費(fèi)用自擔(dān)的形式避免了醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行直接監(jiān)管，有效擠出了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的水分。

2、供需雙方費(fèi)用控制措施

對(duì)供方的費(fèi)用控制措施主要體現(xiàn)在支付方式的創(chuàng)新上。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的有效控制，美國根據(jù)不同疾病確定不同住院和治療費(fèi)用。每一種支付方式都需要進(jìn)行繁瑣的分類和科學(xué)精算，在落實(shí)上具有較高難度，但它們針對(duì)不同的醫(yī)療保障模式，能夠滿足多樣化醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的需要。

美國的需方費(fèi)用控制措施主要有一下兩個(gè)方面：首先，采用起保點(diǎn)和分擔(dān)費(fèi)用的方式，使醫(yī)患雙方有節(jié)約費(fèi)用的刺激；其次，規(guī)定投保者投保的最高保險(xiǎn)額，實(shí)行超出保額部分投保人自理。

3、完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策法規(guī)

首先，實(shí)行醫(yī)療價(jià)格透明化，美國制定了一系列政策措施保證醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價(jià)格信息在第一時(shí)間內(nèi)及時(shí)公布，相同的治療環(huán)境和服務(wù)項(xiàng)目享受相同的價(jià)格；其次，反壟斷管制機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療體系中所有參與者進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督保證醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的高效競(jìng)爭(zhēng)；再次，美國集中力量處理由于醫(yī)療失誤引起的法律訴訟費(fèi)用以及相關(guān)防御性支出。

四、美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制對(duì)中國的啟示

1、改革支付制度

首先，我國長(zhǎng)期以來實(shí)行單一的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式，極易鼓勵(lì)醫(yī)療人員和患者過度消耗醫(yī)療資源?？茖W(xué)的復(fù)合式付費(fèi)方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合“項(xiàng)目付費(fèi)”、“定額付費(fèi)”、“病種付費(fèi)”和“人頭付費(fèi)”等方式，使得醫(yī)?；鸬闹Ц妒冀K跟著病人走，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)多方共贏。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病情輕重緩急、治療方法的不同確定不同的支付方式，保證提高治療效率，節(jié)省治療成本。其次，將“預(yù)付制”與“后付制”相結(jié)合。根據(jù)我國目前醫(yī)院功能錯(cuò)位，布局不合理的現(xiàn)實(shí)狀況，適于采用總額預(yù)付制的支付方式?？傤~預(yù)付制式計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)相適應(yīng)，也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有性質(zhì)和醫(yī)療衛(wèi)生工作集中管理的現(xiàn)實(shí)狀況相匹配。這種支付方式相較于其它方式而言對(duì)醫(yī)療服務(wù)的效果影響較小，有利于從宏觀上控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模，而且具有彈性，從微觀上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小，能夠和后付制的一些支付方式結(jié)合取得良好的效果。

2、審慎引入市場(chǎng)機(jī)制

美國實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化在本質(zhì)上是與其高度發(fā)達(dá)的資本主義經(jīng)濟(jì)、自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制、獨(dú)立自主的個(gè)人主義思想以及漸進(jìn)性的政治風(fēng)格相適應(yīng)的。而我國作為一個(gè)政府強(qiáng)勢(shì)的、以公共經(jīng)濟(jì)為主的社會(huì)主義國家，在資本市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不甚成熟的情況下，并不適用于在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行大幅度私有化改革，但是，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中審慎地引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，確然能夠在很大程度上促進(jìn)效率的提升。但是，非營利性醫(yī)院仍將是而且長(zhǎng)期是中國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主體，政府也仍然是非營利醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者，因此，在引入市場(chǎng)機(jī)制時(shí)必須循序漸進(jìn)，同時(shí)完善配套措施，切實(shí)防范轉(zhuǎn)制過程中帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3、改善政府缺位狀況，切實(shí)強(qiáng)化政府作用

（1）加大對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。政府在衛(wèi)生總費(fèi)用中的投入能夠有效控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)。加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，能夠在一定程度上緩解醫(yī)院亂收費(fèi)、盲目增加設(shè)備和收取藥品回扣等違規(guī)行為；加大對(duì)醫(yī)生的工資補(bǔ)償則能夠抑制其誘導(dǎo)消費(fèi)、亂搞創(chuàng)收的行為。同時(shí)，在醫(yī)療衛(wèi)生投入過程中重視醫(yī)療資源的合理分配，將人、財(cái)、物向社區(qū)和農(nóng)村轉(zhuǎn)移，能夠增加貧困人口的醫(yī)療服務(wù)可及性，改善公立醫(yī)院“看病難”狀況，促使公立醫(yī)院降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）施行醫(yī)藥分離。政府應(yīng)當(dāng)出臺(tái)措施，改變當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、藥品生產(chǎn)企業(yè)和化驗(yàn)檢查人員利益粘連的現(xiàn)狀，集中進(jìn)行醫(yī)藥分業(yè)改革，將醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營權(quán)和藥品銷售經(jīng)營權(quán)分開，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)收費(fèi)，將藥品加成從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入中剔除，逐步使醫(yī)藥成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，引導(dǎo)雙方在各自領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)，減少藥價(jià)虛高對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的影響。

（3）完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律法規(guī)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由于其復(fù)雜性和利益主體多元性，尤其需要政府發(fā)揮作用進(jìn)行監(jiān)管。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的深入和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)引入競(jìng)爭(zhēng)，完善公正的法律法規(guī)已被提上日程。首先要醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門的職能，強(qiáng)化市場(chǎng)監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃、高效管理和人員考核，切實(shí)約束醫(yī)生行為。其次，完善醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各個(gè)領(lǐng)域有法可依，嚴(yán)格執(zhí)法。最后，廣泛扎實(shí)開展醫(yī)藥衛(wèi)生法制宣傳教育，使得廣大公眾知法、守法、用法，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2004.

[2]《中國衛(wèi)生年鑒》編輯委員會(huì)：中國衛(wèi)生年鑒（2004）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3]葛錦晶：醫(yī)療費(fèi)用控制：國際經(jīng)驗(yàn)與中國實(shí)踐[D].浙江工商大學(xué)，2010.

[4]張奇林、楊紅燕：中國醫(yī)療保障制度改革研究——以美國為借鑒[M].武漢：武漢大學(xué)出版社，2007.

[5]宋元、賁慧：國外醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式及對(duì)我國的啟示[J].中國衛(wèi)生資源，2011（4）.

[6]龔淑琴、尹明芳：進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用支付方式的對(duì)策與措施研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004（12）.

[7]韓玉珍、周勝利：國內(nèi)外醫(yī)院成本核算進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理，2003（12）.