周柯鑫 汪唐順 陳曉恒 安松林 高 翔

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院外科，北京 100700）

甲狀腺疾病的古籍及現(xiàn)代研究

周柯鑫 汪唐順 陳曉恒 安松林 高 翔

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院外科，北京 100700）

甲狀腺疾?。还偶?；研究

1 甲狀腺疾病的中醫(yī)古籍研究

中醫(yī)古籍文獻是中國醫(yī)藥衛(wèi)生和中醫(yī)學術(shù)發(fā)展的歷史見證，是中醫(yī)學術(shù)保存和傳承的載體，對包括醫(yī)療、科研、教學在內(nèi)的當代中醫(yī)實踐有重要的指導意義。甲狀腺疾病包括甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫性甲狀腺病、甲狀腺腫、腺瘤、甲狀腺癌等多種病變，發(fā)病率呈升高趨勢，已成為嚴重危害人類健康的一類常見疾病。

甲狀腺疾病古人多以“癭病”概之，早在《呂氏春秋》即有記載，其內(nèi)容分散于眾多醫(yī)書中。中醫(yī)古籍文獻對甲狀腺疾病的描述和論述對甲狀腺疾病的辨治具有指導意義，通過整理古籍中甲狀腺疾病的病因病機、治則治法和干預方法的論述，可以形成較為系統(tǒng)的辨治理論，提高對甲狀腺疾病的認識，規(guī)范和指導甲狀腺疾病的中醫(yī)診治。

1.1 研究方法

利用數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)統(tǒng)計將有關(guān)甲狀腺疾病的病因病機、治則治法和干預方法論述的古代文獻數(shù)據(jù)化，進行系統(tǒng)的梳理研究。查閱目前內(nèi)、外科相關(guān)教材與專著中有關(guān)甲狀腺疾病的文獻，選出如下關(guān)鍵詞：“癭囊”、“癭氣”、“癭癰”、“癭痛”、“癭瘤”、“石癭”、“肉癭”等。利用《中華醫(yī)典》軟件系統(tǒng)和北京中醫(yī)藥大學圖書館自主研發(fā)的《館藏中醫(yī)古籍數(shù)據(jù)庫》，以“癭囊”、“癭氣”、“癭癰”、“癭痛”、“癭瘤”、“石癭”、“肉癭”為關(guān)鍵詞對原始古籍文獻進行檢索。對檢索到的文獻按下列指標：病名，病因病機，治則，方藥等進行分類，輸入數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析。

1.2 研究結(jié)果

查閱以下中醫(yī)古籍文獻共46部：春秋戰(zhàn)國時期 《素問》、秦·呂不韋《呂氏春秋》、漢·許慎《說文解字》、東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》、東漢·張仲景《金匱要略》、三國時期·嵇叔夜《養(yǎng)生論》、南北朝·劉涓子《鬼遺方》、晉·葛洪《肘后備急方》、隋·巢元方《諸病源候論》、唐·孫思邈《千金要方》、唐·孫思邈《千金翼方》、唐·王燾《外臺秘要》、唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》、宋·竇材《扁鵲心書》、宋·趙佶《圣濟總錄》、宋·嚴用和《濟生方》、宋·王懷隱《太平圣惠方》、宋·陳無擇《三因方》、宋·竇漢卿《瘡瘍?nèi)珪?、宋·洪氏《集驗方》、宋·竇材《扁鵲心書》、宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》、宋·劉昉《幼幼新書》、金·張從正《儒門事親》、金·齊德之《外科精義》、元·朱震亨《丹溪心法》、明·虞摶《醫(yī)學正傳》、明·李梴《醫(yī)學入門》、明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》、明·李時珍《本草綱目》、明·陳實功《外科正宗》、明·樓英《醫(yī)學綱目》、明·張介賓《景岳全書》、明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》、明·汪機《外禾斗理例》、清·沈金鰲《雜病源流犀燭》、清·汪昂《醫(yī)方集解》、清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》、清·祁坤《外科大成》、清·王肯堂《證治準繩》、清·顧世澄《瘍醫(yī)大全》、清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》、清·龔廷賢《壽世保元》、清·林佩琴《類證治裁》、清代·祁宏源《外科心法要訣》。其中明代以前時期古籍共26部，明清時期古籍共20部。

1.2.1 甲狀腺疾病相關(guān)病名研究

甲狀腺疾病古人多以“癭病”概之，早在《呂氏春秋》即有記載，所謂“輕水所，多禿與癭人”。甲狀腺疾病相關(guān)病種比較復雜，包括“癭囊”、“癭氣”、“癭癰”、“癭痛”、“癭瘤”、“石癭”等多種，其內(nèi)容分散于眾多醫(yī)書中。漢·許慎《說文解字》：“癭，頸瘤也。”秦·呂不韋《呂氏春秋》：“輕水所，多禿與癭人?！薄端貑枴庳收摗吩疲骸按竽c移熱于胃，善食而瘦，謂之食亦?！?宋代《圣濟總錄·癭瘤門》云：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭，是為五癭?！鞍`病”是甲狀腺疾病的總稱；“癭囊”相當于單純性甲狀腺腫；“癭瘤”相當于甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，又稱“肉癭”；“石癭”相當于甲狀腺癌；“癭癰”相當于急性和化膿性甲狀腺炎；“癭痛”相當于亞急性甲狀腺炎；“癭氣”相當于甲狀腺功能亢進；而“癭病.虛勞”相當于甲狀腺功能減退。

1.2.2 甲狀腺疾病病因病機研究

隋·巢元方《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之?！薄梆B(yǎng)生方云：諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！彼巍短绞セ莘健ぶ伟`氣咽喉腫塞諸方》云：“夫癭氣咽喉腫塞者，由人憂恚之氣在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也?！?宋·嚴用和《濟生方·癭瘤瘰門》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！泵鳌り悓嵐Α锻饪普凇ぐ`瘤論》：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。癭者，陽也，色紅而高突，或蒂小而下垂?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭·頸項病源流》云：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女往往生結(jié)囊如癭?！?.2.3 甲狀腺疾病辨證分型研究

根據(jù)癭病的臨床表現(xiàn)和體征，參考舌象、脈象，中醫(yī)辨證分為以下四型：①氣郁痰阻型：頸前正中腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹，喜太息，病情的波動常與情志因素有關(guān)，苔薄白，脈弦。四海舒郁丸（《瘍醫(yī)大全》）加減。②痰結(jié)血瘀型：頸前腫塊按之較硬或有結(jié)節(jié)，經(jīng)久未消，苔薄白或白膩，脈弦或澀。海藻玉壺湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減。③肝火旺盛型：頸前結(jié)節(jié)柔軟，光滑，煩熱，易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。梔子清肝湯（《外科正宗》）和藻藥散（《證治準繩·瘍醫(yī)》》）加減。④心肝陰虛型：癭腫質(zhì)軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，舌體顫動，脈弦細數(shù)。天王補心丹（《校注婦人良方》）加減。

1.2.4 甲狀腺疾病治則方藥研究

在上述41部古籍中共提及海藻玉壺湯、海藻散堅丸、海帶丸、藻藥散、梔子清肝湯、天王補心丹、調(diào)元腎氣丸、蠟礬丸、六軍丸、十全流氣飲、清肝蘆薈丸、芩連二母丸、順氣歸脾丸、通氣散堅丸、人參化癭丹、梅花散、破解散、舐掌散、神效開結(jié)散、琥珀黑龍丹、四海舒郁丸、活血散癭湯、消瘤神應(yīng)散等23種方劑治療甲狀腺疾病。所提及治療甲狀腺疾病藥物名稱但未明確提及方劑名稱中以海藻、昆布（海帶）、當歸等藥物居多?，F(xiàn)將所研究41部古籍中所提及治療甲狀腺疾病藥物頻率前五位統(tǒng)計，見表1。

表1 41部古籍中所提及治療甲狀腺疾病藥物頻率

1.3 結(jié)論

甲狀腺疾病的中醫(yī)古籍文獻統(tǒng)計研究文獻報道較少。有作者報道甲狀腺疾病病名的古籍文獻研究，但對于甲狀腺疾病的病名、病因病機、治則方藥等整體進行古籍文獻研究尚未見報道。通過本課題研究，系統(tǒng)梳理古籍文獻中對甲狀腺疾病的命名、病因病機、治則方藥等的論述，形成甲狀腺疾病的較為系統(tǒng)的辨治理論，提高對甲狀腺疾病的認識，規(guī)范和指導甲狀腺疾病的中醫(yī)診治，為臨床教學、以及科研工作提供參考。

2 甲狀腺疾病的現(xiàn)代研究進展

甲狀腺在中醫(yī)醫(yī)籍中屬于“癭瘤”的范疇，“癭”是發(fā)生在頸靨部腫塊性疾病的總稱。甲狀腺其發(fā)病原因與情志不暢、優(yōu)思氣結(jié)及飲水鹽質(zhì)等有關(guān)。依據(jù)發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)將癭瘤分為氣癭、血癭、肉癭、石癭和筋癭等類型。在治療方面半個世紀以前由于全國交通極其落后，除沿海地帶可以近地取材應(yīng)用海鹽，山區(qū)主要食用缺碘的巖鹽，缺碘成為地方性單純性甲狀腺腫的主要病因，所以補充碘是治療山區(qū)“大脖子病”的主要方法，海藻、昆布、海蛤是常用的首選藥物。

目前，全國各地主要食用加碘的鹽，缺碘不再是癭瘤的發(fā)病原因，肝郁氣滯是導致甲狀腺疾病的主要病因，治療用藥也改為常用的柴胡、夏枯草、當歸、白芍、淅貝毋等藥味，這是癭瘤臨床診治方面是大的進展。以下主要論述各種癭瘤的異病同治理淪：

2.1 中醫(yī)論“肝”

①病因病機：宇宙是一個宏大的板塊結(jié)構(gòu)，由很多星系所組成。人體是一個小宇宙，與大宇宙同源同質(zhì)，也有自己的板塊功能結(jié)構(gòu)。其板塊結(jié)構(gòu)如下：中醫(yī)將心、肝、脾、肺、腎列為五臟；胃、大腸、小腸、三焦、膀胱及膽列為六腑；皮、脈、肉、筋、骨列為五體；眼、耳、鼻、口、舌和前后陰列為七竅。上述各臟腑由大腦統(tǒng)一指揮形成一個有機的整體。其規(guī)律是一臟、一腑、一體、一竅構(gòu)成一個功能系統(tǒng)，負責一方功能。如肝、膽、筋、目構(gòu)成“肝系統(tǒng)”，專司精微營養(yǎng)的加工和吸收；心、小腸、脈、舌構(gòu)成“心系統(tǒng)”,專司精微氣血的輸布和分配；脾、胃、肉、口構(gòu)成“脾系統(tǒng)”，專司五谷的腐熟和吸收；肺、大腸、皮、鼻構(gòu)成“肺系統(tǒng)”，專司氧氣和水的吸收和交換；腎、膀胱、骨、耳、二陰構(gòu)成“腎系統(tǒng)”，專司廢物垃圾的排泄。②肝的五行屬性：肝的五行屬性為“木”，木性特點是喜升發(fā)、柔和、條達，而惡抑郁、悲怒，故稱“剛臟”。③肝的屬絡(luò)關(guān)系。肝的屬絡(luò)系統(tǒng)：在體合筋，其華在爪，開竅于目，在液為沮，在志為怒，與“膽”構(gòu)成表里關(guān)系。④肝經(jīng)走行：足厥陰肝經(jīng)的形體走行：起于足大趾的爪甲后叢毛處，沿足背向上，至內(nèi)踝前1寸處，向上沿脛骨內(nèi)緣，在內(nèi)踝上8寸處交足太陰脾經(jīng)之后，上行過膝內(nèi)側(cè)，沿大腿內(nèi)側(cè)中線進入陰毛中，環(huán)繞陰器，絡(luò)婦人子宮至少腹，挾胃兩側(cè)，屬肝、絡(luò)膽，向上穿過膈肌，分布于脅肋部，過乳房，沿喉嚨'的后方甲狀腺處，向上進入鼻咽部，上行連于目系，出前額，上行與督脈會于頭頂部。⑤肝經(jīng)絡(luò)病：婦人的甲狀腺、乳腺、胞宮都為肝經(jīng)所絡(luò)，如果肝經(jīng)氣機不暢、郁滯不通，勢必影響上述器官的功能，久之可以引起癥瘕的發(fā)生。女人容易鬧事的地帶，主要在肝經(jīng)屬絡(luò)的上、中、下三帶，即甲狀腺、乳腺和子宮三個部位，其中以乳腺增生的發(fā)病率最高，約占育齡婦女的50%，其次是甲狀腺增生性病變，再是子宮增生性肌瘤。

2.2 西醫(yī)論“軸”

內(nèi)分泌系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)外，機體內(nèi)又一大的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它以分泌各種激素的體液性調(diào)節(jié)發(fā)布調(diào)節(jié)信息，來維持組織細胞的新陳代謝，調(diào)節(jié)生長、發(fā)育、生殖等過程。內(nèi)分泌系統(tǒng)有多種調(diào)節(jié)軸線，其中兩條軸線更為重要。一條是下丘腦-腺垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)軸線，另一條是下丘腦-腺垂體-卵巢調(diào)節(jié)軸線。前者與生長、發(fā)育關(guān)系密切，后者與生殖、性欲緊密相關(guān)。

2.2.1 甲狀腺的生理功能

甲狀腺主要合成功能激素四碘甲腺原氨酸（T4，占90%）和三碘甲腺原氨酸（T3，占10%）。甲狀腺的主要生理作用：①耗氧、產(chǎn)能；②促使蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解；③促進機體的生長發(fā)育和組織分化。

2.2.2 下丘腦-腺垂體-甲狀腺的軸線調(diào)節(jié)

①調(diào)節(jié)軸：下丘腦（一級，TRH）→腺垂體（二級，TSH） →甲狀腺（三級，T3、T4）軸線；②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑；③負反饋：甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓：a.甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）；b.甲狀腺素合成障礙；c.缺碘。

2.3 甲狀腺不同疾病的同方治療

“治病求本”是中醫(yī)治病理論體系中的最高層次。即要求在治病時必須找到病的本質(zhì)，然后針對病的本質(zhì)進行治療。臨床中不同疾病的病因可能是一致的，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎性疾病、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能性疾病，致病原因都是由于肝郁氣滯造成的，按照“治病求本”的原則，都應(yīng)以疏肝理氣為治療大法，這完全符合中醫(yī)“異病同治”的理論要求，臨床中按此法遣方用藥確能獲得良好的療效。

根據(jù)肝喜條達的“木”性特點，以及血瘀是產(chǎn)生癥瘕的中醫(yī)理論，臨床治療甲狀腺各種疾病的大法應(yīng)該是疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結(jié)，常用選方如下：①疏肝理氣之劑：a.柴胡：味苦、寒，歸肝、膽經(jīng)。功效：條達肝氣，舒暢氣機，主治肝氣郁滯、兩脅脹痛、乳房結(jié)塊、月經(jīng)不調(diào)，常配當歸、白芍二味。b.夏枯草：味苦、寒，歸肝、膽經(jīng)。功效：肝火上炎所致目赤腫痛，頭昏頭弦，目珠夜痛。善治瘰瘍、癭瘤，以及乳房腫塊。②活血化瘀之劑：a.當歸：味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)。功效：活血化瘀、柔肝補血、潤腸通便的作用。b.白芍：味苦、酸。歸肝、脾經(jīng)。功效：平肝潛陽、養(yǎng)血歛陰、緩急止痛。c.王不留行：味苦、平。歸肝、胃經(jīng)。功效：活血通經(jīng)、下乳消腫。治乳腺增生，經(jīng)閉、乳汁不足。③軟堅散結(jié)之劑：a.皂角刺：辛、溫，歸肺、大腸經(jīng)。功效：托毒透膿、活血消腫。b.漸貝母：味苦、甘，入心、肺經(jīng)。功效：瘰癘癰疽、軟堅散結(jié)。

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