劉 康，黎紅華，廖光昊

出血性腦梗死（HI）是指在發(fā)生腦梗死后，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血，影像學(xué)上表現(xiàn)為頭顱CT或磁共振顯示原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影［1］。本研究選取非瓣膜性房顫合并腦梗死患者168例，分析非瓣膜房顫患者發(fā)生出血性梗死的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年12月—2012年12月在我院住院的168例非瓣膜性房顫合并腦梗死患者病例資料，所有患者均由24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)心房顫動(dòng)，心臟彩超排除心臟瓣膜性病變，腦梗死診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，其中35例發(fā)生了出血性梗死。出血性腦梗死組（HI組）35例，年齡71.11歲±9.05歲；非出血性腦梗死組（NHI組）133例，年齡72.73歲±11.44歲。

1.2 收集資料 收集研究對(duì)象性別、年齡、梗死類(lèi)型、梗死面積、梗死累及部位、有無(wú)高血壓病史、有無(wú)糖尿病病史、有無(wú)卒中／TIA病史，有無(wú)冠心病病史、是否有既往服用抗凝藥物史作為影響因素，分析其與發(fā)生出血性腦梗死的關(guān)系。相關(guān)因素判定：①梗死類(lèi)型，分為腦栓塞型和腦血栓形成型。根據(jù)頭顱磁共振血管成像，其責(zé)任血管遠(yuǎn)端完全閉塞，無(wú)顯影；腦血栓形成為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管壁的粥樣斑塊形成，血管發(fā)生狹窄，其遠(yuǎn)端供血區(qū)供血不足的梗死，磁共振血管成像為責(zé)任血管發(fā)生狹窄，而非完全閉塞。②梗死面積，根據(jù)頭顱CT或磁共振所示，按照Adama分型法［3］，將梗死灶分為大面積梗死組和非大面積梗死組。③梗死部位根據(jù)頭顱磁共振DWI像所示急性梗死灶是否累及大腦皮質(zhì)。④高血壓?。杭韧呀?jīng)確診為高血壓病或住院后不同時(shí)間測(cè)得收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg達(dá)3次或3次以上。⑤糖尿?。杭韧呀?jīng)確診為糖尿病或住院期間空腹血糖≥7.0 mmol／L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L，并且結(jié)合糖耐量實(shí)驗(yàn)確診。⑥卒中／TIA史：既往確診有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史，且發(fā)病距此次發(fā)作時(shí)間超過(guò)2個(gè)月以上。⑦冠心病：有典型的心絞痛癥狀，并排除主動(dòng)脈瓣病變、有明確的陳舊性心肌梗死的病史、有明確的急性心肌梗死、經(jīng)冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄大于70%。⑧既往服用抗凝藥物：指在頭顱CT或磁共振發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死之前患者連續(xù)服用過(guò)的抗凝藥物（如華法林等），且持續(xù)時(shí)間不少于2周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

腦栓塞（χ2=6．435，P=0.011）、大面積腦梗死（χ2=42．589，P=0.000）、梗死累及大腦皮質(zhì)（χ2=46．570，P=0.000）、糖尿病史（χ2=11．589，P=0.001）在 HI組和 NHI組中比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余因素高血壓病病史、卒中／TIA史、冠心病病史、性別、年齡、抗凝治療在兩組中比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 各影響因素與HI的關(guān)系

3 討 論

對(duì)于腦栓塞、大面積腦梗死、梗死累及大腦皮質(zhì)、有糖尿病史的患者較非腦栓塞型梗死、非大面積腦梗死、梗死不累及皮質(zhì)、無(wú)糖尿病史的患者更容易發(fā)生出血性腦梗死。首先，腦栓塞后，由于自身因素的調(diào)節(jié)或外界藥物等因素的作用，責(zé)任血管的栓子發(fā)生了溶解、碎裂或隨血流移向遠(yuǎn)端血管，此時(shí)因遠(yuǎn)端的血管由于已發(fā)生缺血壞死，血管再通后，血液流過(guò)壞死的遠(yuǎn)端血管，造成血管的破裂而出血，形成出血性腦梗死。這一機(jī)制已被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和連續(xù)的放射學(xué)檢查所支持和證實(shí)。本組資料發(fā)現(xiàn)腦栓塞9 8例，其中發(fā)生出血的2 7例，占所有腦栓塞患者的27.55%，腦栓塞與非腦栓塞型梗死比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腦栓塞患者更易發(fā)生出血。其次，本資料大面積梗死患者72例，其中出血率為44.44%，是小面積或腔隙性梗死出血率的14倍多。對(duì)于大面積腦梗死患者，因其梗死面積大，容易造成壞死區(qū)周?chē)X組織的水腫，周?chē)?xì)血管受擠壓發(fā)生缺血或血管壁的壞死、滲透性增高，當(dāng)水腫消退后，梗死灶周邊側(cè)支循環(huán)的建立，缺血區(qū)周邊的小血管過(guò)度灌注［4］，導(dǎo)致血管破裂或血細(xì)胞從受損的血管壁漏出，梗死面積愈大，水腫愈嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)越豐富，出血的可能性愈大［5］。Kaarisalo等［6］、Fagan等［7］發(fā) 現(xiàn)大面積腦梗死者出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率是小面積的12倍，其中有占位效應(yīng)的大灶梗死是自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Homig等［8］研究提示，頭顱CT、頭顱MRⅠ顯示大面積腦梗死以及梗死后大面積腦水腫是HI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

累及皮質(zhì)的梗死容易繼發(fā)出血可能與再灌注損傷有關(guān)。首先累及皮質(zhì)梗死多為大面積腦梗死，其次由于大腦皮層血管供血為網(wǎng)狀供血，側(cè)支循環(huán)較豐富，當(dāng)出現(xiàn)梗死后，側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放使得壞死血管更容易發(fā)生再灌注而破裂出血［9］。本組中皮層梗死患者共5 7例，其中有3 0例發(fā)生出血，出血率高達(dá)52.63%。再次，糖尿病導(dǎo)致出血性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，其機(jī)制目前仍不完全明確。本組中糖尿病患者36例，發(fā)生出血性梗死7例，與非糖尿病組比較后，導(dǎo)致出血性腦梗死的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明［10］，腦梗死時(shí)血液中的高血糖能加重腦組織的損傷，加重腦水腫，使梗死面積擴(kuò)大和進(jìn)展為出血性腦梗死。Brodefick等［11］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，高血糖可使出血機(jī)會(huì)增加5倍，出血范圍擴(kuò)大25倍，其機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，可能與高血糖時(shí)梗死區(qū)局部酸中毒使血管內(nèi)壁受損，毛細(xì)血管易破裂有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高血壓病病史與出血性腦梗死無(wú)明顯相關(guān)性?？紤]其原因，因高血壓與缺血性和出血性梗死均有一定的相關(guān)性［12］，既往有服用抗凝藥物史的29例，有5例發(fā)生出血，出血率為17.24%，而既往無(wú)抗凝藥物服用史的患者139例，出血30例，出血率為21.58%，較前者更高，表示對(duì)于房顫合并腦梗死患者，既往長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療不會(huì)增加其發(fā)生出血性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但是既往有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)期服用阿司匹林或應(yīng)用抗凝藥物會(huì)增加出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)［13］，故對(duì)于房顫患者，長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療是否更容易發(fā)生出血性腦梗死，目前研究仍無(wú)一致定論。

臨床上針對(duì)房顫合并腦梗死的患者，特別是對(duì)于梗死類(lèi)型為腦栓塞、梗死面積大、梗死部位累及大腦皮質(zhì)或有糖尿病史的患者，更應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，積極采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，防止出血性腦梗死的發(fā)生。

［1］ 王介明.腦血管病學(xué)［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004：348-356.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］ 蘇鎮(zhèn)培，黃如訓(xùn).急性腦梗死臨床分型分期治療［J］.中華神經(jīng)精神科雜志，1998，24（1）：68.

［4］ Tarumoto N，Sujino K，Yamaguchi T，et al．A first report of rothiaaeria endocarditis complicated by cerebral hemorrhage［J］.Intern Med，2012，51（23）：3295-3299.

［5］ 彭慕立.蘇赤.淺析出血性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14（7）：140-141.

［6］ Kaarisalo MM，Immonen-Raiha P，Marttila RJ，et al．Atrial fibrillation in older stroke patients：Association with recurrence and mortality after first ischemic stroke［J］.J Am Geriatr Soc，1997，45：1297-1301.

［7］ Fagan SC，Bowes MP，Lyden PD，et al．Acute hypertension promotes hemorrhagic transformation in a rabbit embolic stroke model：Effect of labetalol［J］.Exp Neurol，1998，150：153-158.

［8］ Homig CR，Bauer T，Simon C，et al．Hemorrhagic transformation Cardioembolic cerebral infarction［J］.Stroke，1993，24：465-468.

［9］ 張哲成，王紀(jì)佐.皮質(zhì)出血性腦梗死［J］.中華神經(jīng)精神科雜志，1994，27（8）：236-238.

［10］ Horowitz SH，Zito JL，Donnarumma R，et al．Clinical radiographic correlations within the first five hours of cerebral infarction［J］.Acta Neurol Scand，1992，86（2）：207-214.

［11］ Brodefick JP，Hagen T，Brott T，et al．Hgperglycemia and hemorrhagic transformation of cerebral infarcts［J］.Stroke，1995，26（9）：484-487.

［12］ 褚曉凡，曲松濱，戴艷萍，等.大塊腦梗塞中出血性梗塞的病理特點(diǎn)［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1996，13（5）：t275.

［13］ The NINDS tPA Stroke Study Group.Anonymous intracerebral hemorrhage after intravenous tPA therapy for ischemic stroke［J］.Stroke，1997，28：2019-2118.