李銀才

（江西省寄生蟲病防治研究所，江西 南昌 330046）

略論醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度變遷的成本收益約束

李銀才

（江西省寄生蟲病防治研究所，江西 南昌 330046）

由于制度收益和制度成本均存在外部性，只有強(qiáng)勢利益集團(tuán)的制度私人收益大于私人成本，或者說制度的私人凈收益大于零，該利益集團(tuán)才有動(dòng)機(jī)推動(dòng)制度變遷。強(qiáng)勢利益集團(tuán)的成本收益約束，決定制度變遷的方向和效率。

醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度；制度成本；制度收益；制度變遷

一、引言

成本收益理論是新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本分析工具。人類理性突出表現(xiàn)在不斷追求對(duì)成本費(fèi)用節(jié)約，并根據(jù)成本與收益比較，決定是否行動(dòng)以及如何行動(dòng)。節(jié)約成本途徑，包括在現(xiàn)有技術(shù)條件下，通過改善管理，降低人與人之間協(xié)調(diào)成本，進(jìn)一步擴(kuò)大交易范圍，從而深化分工與合作；通過優(yōu)化資源配置，提高現(xiàn)有資源使用效率，降低單位產(chǎn)品原材料、能源消耗；也包括激勵(lì)人們技術(shù)創(chuàng)新，發(fā)明新材料、新工藝，降低生產(chǎn)與流通成本等。人類對(duì)成本節(jié)約是永無止境的，但需要靠制度如利益機(jī)制，去點(diǎn)燃和引導(dǎo)勞動(dòng)者節(jié)約成本的熱情。

成本的終極承擔(dān)者，是與成本節(jié)約相關(guān)的重要角色。成本可分為私人成本與社會(huì)成本，但與市場主體決策相關(guān)的是私人成本。某些市場主體，其行為可能對(duì)他人和社會(huì)產(chǎn)生負(fù)的外部性，但不必承擔(dān)由此造成的費(fèi)用支出，即成本外部化，如傳染病醫(yī)院對(duì)周邊環(huán)境污染等。在這種情況下，該市場主體缺乏動(dòng)力尋找負(fù)外部性形成的成本的節(jié)約方法。為了提高社會(huì)整體福利，只有通過將外部性內(nèi)部化，使成本制造者成為成本終極承擔(dān)者，才有可能節(jié)約社會(huì)成本。處于流通環(huán)節(jié)的市場主體，若不是產(chǎn)品或服務(wù)的最終消費(fèi)者，其角色僅僅是轉(zhuǎn)售者，也不會(huì)關(guān)心成本大小。相反如果政府對(duì)價(jià)格實(shí)行差率控制，企業(yè)又處于壟斷地位，還會(huì)激勵(lì)各環(huán)節(jié)人為地做大成本。如藥品價(jià)格越高，醫(yī)院就能實(shí)現(xiàn)更多的藥品進(jìn)銷差價(jià)。總之，只有成本終極承擔(dān)者，才關(guān)心成本節(jié)約問題，但成本卻可能發(fā)生在上游的生產(chǎn)、流通各環(huán)節(jié)。增加上游生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)競爭強(qiáng)度，才能迫使其努力開辟節(jié)約成本新途徑。

與市場主體行為相關(guān)的另一個(gè)問題是收益歸屬。收益包括私人收益和社會(huì)收益。社會(huì)收益存在，使行為主體只能獲得部分收益，但可能要承擔(dān)全部行為成本，降低了該市場主體的行為動(dòng)機(jī)。同時(shí)其他主體獲得意外收益，而不必承擔(dān)與此相關(guān)的成本，激勵(lì)其他主體機(jī)會(huì)主義和搭便車行為。具有正外部性行為，因此必然始終處于短缺狀態(tài)，少于社會(huì)最優(yōu)需要量。如疾病監(jiān)測等公共衛(wèi)生服務(wù)，有益于提高區(qū)域居民健康水平，但無法收費(fèi)以彌補(bǔ)其消耗。私人不愿提供該類服務(wù)，即使提供也無法達(dá)到社會(huì)所需的水平。

制度非中性特征表明，制度是具有外部性的公共

品，往往處于供給不足或供給過剩狀態(tài)。有些制度，具有再分配特征。強(qiáng)勢利益集團(tuán)利用它，進(jìn)行分配性努力，損害其他利益集團(tuán)的利益，攫取最大利益，使該制度供給過剩。如公立醫(yī)院利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度取得藥品雙邊壟斷地位，瘋狂地向藥品經(jīng)銷商索要回扣，向患者推薦過多的高價(jià)藥。有些激勵(lì)人們進(jìn)行生產(chǎn)性努力的制度，卻供給不足，阻礙了技術(shù)進(jìn)步和勞動(dòng)生產(chǎn)率提高。如全科醫(yī)師制度，有利于疾病預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低總醫(yī)療費(fèi)用，但與治療主義相悖，制度建設(shè)很緩慢。

制度應(yīng)滿足成本收益約束。1996年美國第一次提出對(duì)規(guī)制的成本收益進(jìn)行審核，步入了規(guī)制規(guī)制者的時(shí)代。審核內(nèi)容包括對(duì)規(guī)制草案的可行性的評(píng)估與審核，選擇凈收益最大的規(guī)制制度；對(duì)已實(shí)施的規(guī)制的效果進(jìn)行評(píng)估與審核，進(jìn)一步修正規(guī)制，提高規(guī)制績效和社會(huì)福利。

利用成本收益分析框架分析制度產(chǎn)生與變遷，是重要的制度分析視覺，能較好地解釋現(xiàn)實(shí)制度產(chǎn)生及制度未來變遷方向。但只有深入、具體地分析制度相關(guān)利益主體的私人收益與成本，才可能得出正確結(jié)論。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交易費(fèi)用

交易費(fèi)用指為完成一筆交易，交易雙方在買賣前后所產(chǎn)生的各種與此交易的相關(guān)成本。交易費(fèi)用分為廣義交易費(fèi)用和狹義交易費(fèi)用。廣義交易費(fèi)用包括一切非魯濱遜經(jīng)濟(jì)中出現(xiàn)費(fèi)用，即為了沖破一切阻礙，達(dá)成交易所需要的有形及無形成本。狹義交易費(fèi)用是指市場交易費(fèi)用即外生交易費(fèi)用，包括搜尋成本、談判成本、訂約成本、監(jiān)督成本及履約成本等。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交易費(fèi)用，按費(fèi)用產(chǎn)生或承擔(dān)主體劃分，主要有醫(yī)院交易費(fèi)用、患者交易費(fèi)用、政府相關(guān)部門如衛(wèi)生部門、藥品監(jiān)督部門等交易費(fèi)用。僅僅關(guān)注患者交易費(fèi)用是片面的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門行為也直接影響患者承擔(dān)的交易費(fèi)用。

公立醫(yī)院交易費(fèi)用有內(nèi)部交易費(fèi)用和外部交易費(fèi)用兩種。公立醫(yī)院內(nèi)部交易費(fèi)用包括用工額外成本。如醫(yī)院缺乏用工自主權(quán)，政府衛(wèi)生部門調(diào)入醫(yī)院不適用人員或數(shù)量過多人員，對(duì)職工又實(shí)行事業(yè)編制管理，導(dǎo)致醫(yī)院人工成本上升和管理難度加大；任命過多醫(yī)院管理層且多缺乏管理資格，因決策失誤和決策效率低下所產(chǎn)生費(fèi)用。公立醫(yī)院內(nèi)部交易費(fèi)用還包括頻繁的達(dá)標(biāo)檢查與評(píng)比的支出，藥品、器械招標(biāo)價(jià)超過市場價(jià)部分等。公立醫(yī)院外部交易費(fèi)用是公立醫(yī)院與政府、藥品經(jīng)銷商、社區(qū)等打交道所產(chǎn)生費(fèi)用。如藥品規(guī)制部門頻繁降價(jià)導(dǎo)致的藥品菜單成本等。非公立醫(yī)院交易費(fèi)用還包括醫(yī)療執(zhí)照申請(qǐng)的巨額費(fèi)用，亂收費(fèi)與各種攤派等。

政府與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的交易費(fèi)用表現(xiàn)形式多種多樣。如政府效率低下所產(chǎn)生的費(fèi)用，政府部門工作人員尋租設(shè)租費(fèi)用等。如藥品價(jià)格規(guī)制涉及價(jià)格制定、調(diào)整、執(zhí)行、檢查各環(huán)節(jié)，新藥審批、假藥查處、醫(yī)院亂收費(fèi)投訴、醫(yī)療事故鑒定等，均要耗費(fèi)大量人力資源和時(shí)間成本，產(chǎn)生巨額費(fèi)用。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，對(duì)患者交易費(fèi)用有重要影響。醫(yī)療服務(wù)尤其是重大疾病、疑難病癥，具有嚴(yán)重信息不對(duì)稱特點(diǎn)，患者甚至不知道得了什么病，需要到什么醫(yī)院治療，更無法評(píng)估治療方案優(yōu)劣和治療效果。在這種情況下，患者搜尋成本很高。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中處于主導(dǎo)地位，患者根本就沒有能力與醫(yī)院談判簽訂完備的醫(yī)療服務(wù)合同，更無法監(jiān)督合同執(zhí)行。此外，患者到大型公立醫(yī)院門診，需花費(fèi)大量時(shí)間排長龍；住院找熟人要床位、找專家做手術(shù)等的額外花費(fèi)，外埠就醫(yī)路費(fèi)、交通費(fèi)、陪護(hù)人員誤工成本等，均數(shù)額不菲。如我國AIDS患者和HIV感染者絕大多數(shù)在農(nóng)村，即使將來治療藥物降到每年幾千元，但每年數(shù)萬元住院費(fèi)用加上交通、住宿等費(fèi)用，仍是一筆很大開支。社區(qū)服務(wù)、家庭病床理應(yīng)成為我國治療艾滋病的主體服務(wù)模式。它可以節(jié)約大量住院和護(hù)理費(fèi)用，方便患者家屬對(duì)患者陪護(hù)，最大限度節(jié)約患者家屬誤工損失等交易費(fèi)用。

醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意，可能演變成醫(yī)療糾紛。相關(guān)部門若處置不當(dāng)，或久拖不決，醫(yī)療糾紛進(jìn)一步釀成醫(yī)鬧。醫(yī)鬧不僅擾亂醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境和秩序，還可能引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定，交易費(fèi)用急劇上升。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2002年初對(duì)全國114所各類醫(yī)院進(jìn)行中國醫(yī)師現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告顯示，1999到2001年平均每所醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，單起醫(yī)療糾紛最高賠付總金額為92萬元，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額為10.81萬元。這種情況至今非但未見緩解，反而日趨嚴(yán)重。另據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2006年10月對(duì)全國350所醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查（《全國部分省市調(diào)查“醫(yī)鬧”的分析報(bào)告》）顯示，2004、2005、2006三年中，被調(diào)查醫(yī)院發(fā)生過“醫(yī)

鬧”事件的分別為89.58%、93.75%、97.92%；三個(gè)年度發(fā)生“醫(yī)鬧”院均頻次為10.48次、15.06次、15.31次；院均直接經(jīng)濟(jì)損失分別為20.58萬元、22.27萬元、30.18萬元。[1]值得注意的是，與協(xié)商解決、行政調(diào)解相比，司法訴訟獨(dú)立性最強(qiáng)，但我國醫(yī)療糾紛通過司法訴訟途徑解決比例很低，因?yàn)樗臅r(shí)平均達(dá)584天，并且可能要進(jìn)行多次醫(yī)療事故鑒定。司法訴訟低效率可能帶來更多的交易費(fèi)用。

交易費(fèi)用是比制度成本略微寬泛的概念。制度成本包括制度制定成本、制度執(zhí)行成本。不同制度，其制度成本不同。選擇有效率制度，可以節(jié)約大量的交易費(fèi)用。如與自由選擇就醫(yī)方式相比，全科醫(yī)師和雙向轉(zhuǎn)診制度，使患者有動(dòng)力充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，不僅降低了醫(yī)療費(fèi)用，還大大減少了患者交通費(fèi)、伙食費(fèi)、時(shí)間成本等交易費(fèi)用。

三、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度成本

制度成本是指整個(gè)制度生命周期過程中消耗的資源貨幣表現(xiàn)，包括制度形成成本、制度執(zhí)行成本、制度監(jiān)督成本、制度變遷成本等。隨著分工和專業(yè)化發(fā)展，一方面生產(chǎn)者只需學(xué)習(xí)某種專門技能，不必面面俱到，減少了學(xué)習(xí)廣度，降低了學(xué)習(xí)成本，有效地提高了勞動(dòng)生產(chǎn)率；另一方面消費(fèi)的多樣性，要求生產(chǎn)者之間必須進(jìn)行交換，需要制度來規(guī)范和預(yù)期對(duì)方行為，保護(hù)雙方利益和促進(jìn)合作。制度作為一種稀缺要素，是生產(chǎn)與交換前提。制度作為一種公共品，它在形成、執(zhí)行、監(jiān)督每個(gè)環(huán)節(jié)，也需要消耗各種資源，從而形成制度成本。

制度成本分為創(chuàng)立過程中成本和實(shí)施過程中成本兩類。創(chuàng)立過程中成本包括失益成本、失序成本、適應(yīng)成本和創(chuàng)立成本，實(shí)施過程中成本包括實(shí)施成本和維持成本。[2]許多新制度都是在原有舊制度基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的，新制度頒布同時(shí)，舊制度也被廢止。廢除舊制度，將危及舊制度下既得利益者的利益，形成失益成本。新舊制度交替之際，形成失序成本。人們對(duì)新制度，有一個(gè)學(xué)習(xí)過程，形成適應(yīng)成本。有時(shí)這些成本如此巨大，即使新制度頒布了，也無法有效地貫徹執(zhí)行。制度創(chuàng)設(shè)是個(gè)復(fù)雜過程，需要收集、加工大量信息。在現(xiàn)代社會(huì)，要廣泛聽取社會(huì)各階層意見和建議，邀請(qǐng)專家論證甚至參與決策，這些工作要消耗大量資源。制度創(chuàng)立成本包括調(diào)研成本、聽證成本、決策成本等。

轉(zhuǎn)型時(shí)期由于制度環(huán)境變化，我們常常會(huì)低估具體制度安排的失益成本、失序成本、適應(yīng)成本。中國文化強(qiáng)調(diào)整體而忽略個(gè)體，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)內(nèi)涵契合，與市場經(jīng)濟(jì)相悖。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制重視公共福利事業(yè)，強(qiáng)調(diào)集體主義和社會(huì)平等。傳統(tǒng)文化與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維習(xí)慣，組合成強(qiáng)大力量，阻礙著基于市場經(jīng)濟(jì)基本制度的具體制度安排的創(chuàng)立與執(zhí)行。如我國目前公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制，還無法適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求，依然具有濃厚的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩，也是公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。

制度決策模式影響制度創(chuàng)立成本。決策模式分為民主決策模式和集權(quán)決策模式兩種。采用集權(quán)式?jīng)Q策模式出臺(tái)制度，參與決策人數(shù)少，決策迅速，時(shí)間成本低。但由于某些相關(guān)利益群體無法參與決策，后續(xù)的制度執(zhí)行成本可能較高。采用民主式?jīng)Q策模式出臺(tái)制度，需要充分掌握和深入分析民眾對(duì)制度的需求和偏好，問計(jì)于民，決策過程長，時(shí)間成本大。但由于各相關(guān)利益群體積極參與，后續(xù)的制度執(zhí)行成本較低。如我國新醫(yī)改方案，屬于典型的民主式?jīng)Q策范例。2005 年7月28日，《中國青年報(bào)》刊登國務(wù)院發(fā)展研究中心研究報(bào)告“中國醫(yī)改不成功”觀點(diǎn)后，加快了我國新一輪醫(yī)改步伐。國務(wù)院于2006年8月成立了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組，由國家發(fā)改委和衛(wèi)生部任雙組長共同牽頭，協(xié)調(diào)16個(gè)部門共同研究醫(yī)藥體制改革重大問題。2008年11月醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長改為由國務(wù)院副總理直接擔(dān)任。在新醫(yī)改方案制定過程中，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組分別邀請(qǐng)北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、北京師范大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界銀行、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫公司等七家機(jī)構(gòu)，對(duì)中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出指導(dǎo)原則和制度設(shè)計(jì)框架建議方案，同時(shí)中國人民大學(xué)、清華大學(xué)、中國科學(xué)院等機(jī)構(gòu)也主動(dòng)提出了新醫(yī)改的建議方案。國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組在整合十家機(jī)構(gòu)醫(yī)改方案建議基礎(chǔ)上，于2008年10月14日，向全社會(huì)公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》征求意見稿，向全民征求意見。在短短一個(gè)月的時(shí)間里，根據(jù)國家發(fā)改委統(tǒng)計(jì)，截至2008年11月14日16時(shí)，通過網(wǎng)絡(luò)、傳真、信件等方式共收到了各類反饋意見35260條，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組整合各類意見。2009年3月17日，中共中央出臺(tái)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)藥體制改革啟動(dòng)。

制度成本包括經(jīng)濟(jì)成本、政治成本、社會(huì)成本和文化心理成本。我們常常專注于制度的經(jīng)濟(jì)成本，忽視

制度的政治成本、社會(huì)成本和文化心理成本。但任何正式制度總是在非正式制度構(gòu)成的環(huán)境中運(yùn)行，人們的價(jià)值觀念、倫理規(guī)范、道德觀念、風(fēng)俗習(xí)慣、意識(shí)形態(tài)等，決定制度的政治成本、社會(huì)成本和文化心理成本大小。如我國轉(zhuǎn)型時(shí)期，與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的新型道德觀念尚未建立，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的道德觀念又過于“高尚”，脫離實(shí)際。許多人一切向錢看，唯利是圖。在這種環(huán)境下，醫(yī)生道德滑坡，利用其信息優(yōu)勢實(shí)施過度醫(yī)療，索要紅包、回扣。醫(yī)生的行為使上一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中制度，如非盈利醫(yī)院制度、醫(yī)藥分開制度等由于文化心理成本高企而難以運(yùn)行。

非正式制度尤其是意識(shí)形態(tài)，是節(jié)約制度執(zhí)行成本的重要方法。具有共同的意識(shí)形態(tài)的人群，對(duì)同一事件能形成相同預(yù)期，有利于增加彼此的合作機(jī)會(huì)，降低行為的協(xié)調(diào)成本。具有共同的意識(shí)形態(tài)的人群，在集體中能約束個(gè)人搭便車和機(jī)會(huì)主義行動(dòng)。目前我國非正式制度變遷滯后，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的官本位制、城鄉(xiāng)分割、身份等級(jí)制度的思想文化意識(shí)，嚴(yán)重影響了市場經(jīng)濟(jì)的正式制度的運(yùn)行，增加了制度的實(shí)施成本。

制度的歷史成本包括直接成本和間接成本，反映了制度所耗費(fèi)資源的貨幣表現(xiàn)。但制度歷史成本信息只能揭示成本結(jié)構(gòu)和降低成本的潛在途徑，無法比較不同制度優(yōu)劣。人類面對(duì)的是一個(gè)制度集合，選擇或創(chuàng)立一種制度，意味著必須放棄其它制度。關(guān)鍵問題是，我們選擇的制度是不是績效最好的制度？判斷的標(biāo)準(zhǔn)只能是制度的機(jī)會(huì)成本。

如何降低制度形成過程中的機(jī)會(huì)成本？或者說如何確保選擇最優(yōu)制度？政府作為醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度的主要供給者，保持超然獨(dú)立地位，是選擇最優(yōu)制度的前提。但目前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，依然實(shí)行管辦不分體制。作為醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度主要草擬者的政府衛(wèi)生主管部門，一方面相對(duì)于政府其他部門，擁有信息優(yōu)勢和話語權(quán)，在制度設(shè)計(jì)中起著舉足輕重作用；另一方面，由于與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有著千絲萬縷利益聯(lián)系，并結(jié)成為利益共同體，成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事實(shí)上的利益代言人。在這種情況下，出臺(tái)的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度，必然偏好于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益，偏離于患者利益。或者說出臺(tái)的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度，其機(jī)會(huì)成本高。如新醫(yī)改涉及醫(yī)療保障制度、藥品流通體制、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，三者具有內(nèi)在的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。并且醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，又處于核心環(huán)節(jié)，決定醫(yī)療保障制度和藥品流通體制改革的效果和成敗。只有同時(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障制度、藥品流通體制、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，或者即使僅進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，患者也能得實(shí)惠。但時(shí)至今日，公立醫(yī)院改革依然處于試點(diǎn)階段。公立醫(yī)院管理體制、內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，這些主要的成本形成點(diǎn)的改革，始終按兵不動(dòng)，醫(yī)藥費(fèi)用怎能降下來？

管辦不分體制，使政府衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院通過尋租與設(shè)租，構(gòu)成利益共同體。公立醫(yī)院為維持其壟斷地位，游說政府衛(wèi)生部門憑借行醫(yī)的行政審批制度，人為地抬高進(jìn)入門檻。塔洛克認(rèn)為，尋租成本由尋求壟斷租所耗費(fèi)的成本、壟斷本身所造成的福利損失、尋租所失去的技術(shù)創(chuàng)新機(jī)會(huì)及其福利三部分構(gòu)成。對(duì)公立醫(yī)院而言，只需承擔(dān)由尋求壟斷租所耗費(fèi)的成本。其余兩種成本外化為社會(huì)成本，由全體患者共同承擔(dān)。因此，公立醫(yī)院對(duì)尋租活動(dòng)樂此不疲。

管辦不分體制，還影響醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度執(zhí)行的監(jiān)督成本。監(jiān)督部門獨(dú)立性和監(jiān)管能力左右著監(jiān)督成本的大小。我國公立醫(yī)院均為非營利醫(yī)院，非營利醫(yī)院制度特征由于非分配約束，沒有追求營利動(dòng)機(jī)，可有效地抑制過度醫(yī)療。理由是它不能將利潤分配給個(gè)人，只能保留用于事業(yè)發(fā)展。但非營利醫(yī)院制度需要監(jiān)督來落實(shí)，在管辦不分的體制下，衛(wèi)生主管部門最可能成為醫(yī)院的管制俘虜，沒有對(duì)醫(yī)院醫(yī)生發(fā)放獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼等履行事前審批和事后財(cái)務(wù)審計(jì)職責(zé)。醫(yī)院自主決定內(nèi)部分配方案，使醫(yī)院非營利制度形同虛設(shè)，醫(yī)院演變成追求營利的組織。醫(yī)生機(jī)會(huì)主義行為常態(tài)化，過度醫(yī)療成為脫韁野馬。

值得注意的是，部門權(quán)力制度化帶來的制度成本。轉(zhuǎn)型時(shí)期我國法制不健全，政府各部門權(quán)力出現(xiàn)利益化、制度化現(xiàn)象。在一個(gè)法律權(quán)力小于行政權(quán)力，而行政權(quán)力又表現(xiàn)為部門主義的制度框架中，制度化過程其實(shí)就是將本部門的利益，以法律法規(guī)方式合理化的過程，是權(quán)力制度化，由此造成新的行政壟斷和行政審批。[3]制度的部門主義化，其實(shí)就是某種權(quán)力如審批權(quán)力的部門主義化、制度化。這種制度或者表現(xiàn)于收費(fèi)權(quán)力，最終增加消費(fèi)者負(fù)擔(dān)；或者表現(xiàn)于人為地進(jìn)入障礙，減少了商品（服務(wù)）供給，提高了商品（服務(wù)）價(jià)格，從而減少了消費(fèi)者剩余。

制度成本包括制度總成本與制度平均成本。隨著人們之間交往范圍擴(kuò)大，交易事項(xiàng)復(fù)雜化，人們對(duì)協(xié)調(diào)人與人行為的制度的需求，無論是數(shù)量還是質(zhì)量，都在

不斷增長，制度總成本也呈現(xiàn)增加趨勢。從制度演進(jìn)的總體趨勢來看,在人類經(jīng)濟(jì)制度總成本遞增的同時(shí),平均制度成本是遞減的。[4]由于醫(yī)療服務(wù)市場的復(fù)雜性，單項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度總成本也較大。因此，制度設(shè)計(jì)時(shí)，要深思熟慮，避免頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，要綜合考慮醫(yī)保、醫(yī)療、藥品流通三者之間的相互影響，降低制度執(zhí)行成本。

四、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度收益

醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度收益，分為私人收益與社會(huì)收益。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)如傳染病的防治，大多數(shù)具有公共品和準(zhǔn)公共品性質(zhì)，其受益對(duì)象不僅包括患者本人，還包括勞動(dòng)力的雇傭機(jī)構(gòu)和國家。有些醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度具有正外部性，而且有些正外部性無法內(nèi)部化，或者內(nèi)部化成本太高。這就決定了政府在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度供給中處于主導(dǎo)地位。

誰是醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度收益的最大受益者？政府衛(wèi)生主管部門、公立醫(yī)院、醫(yī)生、患者、民辦醫(yī)院、藥企等形成的利益格局中，政府衛(wèi)生主管部門利益與公立醫(yī)院利益居于主導(dǎo)地位。政府衛(wèi)生主管部門通過醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度如行醫(yī)的行政審批制度，一方面維系公立醫(yī)院壟斷地位等，另一方面最大程度地從公立醫(yī)院抽取制度租金。公立醫(yī)院又通過過度醫(yī)療，由患者實(shí)際承擔(dān)這部分租金。政府衛(wèi)生主管部門與公立醫(yī)院結(jié)成利益共同體，通過醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度設(shè)計(jì)與執(zhí)行，獲取大量的制度收益。

患者分享制度的收益前提是與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分享制度收益。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民收入水平提高，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷增長，但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足居民的醫(yī)療需求，出現(xiàn)嚴(yán)重供不應(yīng)求現(xiàn)象，產(chǎn)生看病難問題。在政府財(cái)力不能滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求時(shí)，解決供給不足的途徑有兩條。一是把醫(yī)療衛(wèi)生作為產(chǎn)業(yè)來辦，吸引居民個(gè)人增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，通過價(jià)格刺激公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給；二是吸引社會(huì)資本辦醫(yī)，在價(jià)格不變甚至下降情況下，有效地增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。實(shí)踐證明，第一條路徑導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格快速上升，看病難問題沒有解決又產(chǎn)生了看病貴問題，僅公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享了制度收益。第二條路徑將從根本上增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，并且通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以發(fā)展，并和患者共同分享制度收益。

非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者共同分享制度收益的前提是破除管辦不分的體制。在管辦不分的體制下，政府衛(wèi)生主管部門利用其草擬醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度的地位，從部門利益出發(fā)，出臺(tái)有利于維護(hù)公立醫(yī)院壟斷地位的規(guī)制制度，抑制非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，損害非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者利益。因此破除管辦不分的體制，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能有生存和發(fā)展環(huán)境，形成競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場，降低醫(yī)藥費(fèi)用，進(jìn)一步惠及廣大患者。

醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度的利益相關(guān)者地位不同，擁有資源稟賦各異，在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度形成中影響力有別，制度收益自然會(huì)出現(xiàn)厚此薄彼的現(xiàn)象。當(dāng)前患者和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于弱勢地位，難以分享制度收益，甚至成為現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度的受損者。盡快建立適合他們的利益訴求表達(dá)機(jī)制，是確保醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度公共利益的重要途徑。

五、成本收益約束與醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度變遷

大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度變遷屬于政府強(qiáng)制型制度變遷。政府在不同時(shí)期，面臨不同的中心任務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度供給內(nèi)容也呈現(xiàn)巨大差異。政府的制度收益，尤其是中央政府的制度收益，決定了醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度變遷方向。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，尤其是建國初期，政府使命是維護(hù)和鞏固新政權(quán)的合法性。這就必須依靠和團(tuán)結(jié)廣大勞動(dòng)群眾，爭取廣大勞動(dòng)群眾政治支持。因此政府必須關(guān)心居民疾苦，解決其缺醫(yī)少藥的迫切問題。這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度供給內(nèi)容具有普惠、公平的特點(diǎn)。政府建立了公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度，醫(yī)療保障制度覆蓋面廣；重視公共衛(wèi)生工作，建立了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)；形成了城市支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的機(jī)制，解決了農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性問題。

1978到2003年間，政府以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，主要任務(wù)是以政績贏得合法性。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制缺乏效率，人們生活普遍貧窮，與資本主義國家差距不斷拉大。政府必須發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高人民收入水平，解決溫飽問題。這一時(shí)期經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得驕人成績，被譽(yù)為“中國經(jīng)濟(jì)奇跡”。但醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度供給滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民收入水平提高，醫(yī)療保障制度覆蓋面縮小，勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，公共衛(wèi)生工作

被嚴(yán)重削弱，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底破裂。各種傳染病、地方病死灰復(fù)燃，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升，看病難看病貴成為反響強(qiáng)烈的社會(huì)問題。

2003年以來，政府著力推進(jìn)社會(huì)改革，解決各種社會(huì)矛盾，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度供給，具有出臺(tái)密集與弱勢群體受益多的特點(diǎn)。針對(duì)SARS暴露的公共衛(wèi)生安全隱患，政府迅速啟動(dòng)了公共衛(wèi)生體系建設(shè)，解決了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)問題；針對(duì)群眾看病難看病貴問題，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，基本上解決了全民醫(yī)保問題。但由于各種利益集團(tuán)影響，新的管理體制、運(yùn)行機(jī)制建設(shè)滯后，醫(yī)藥費(fèi)用沒有得到有效控制。今后政府將加快推進(jìn)政治體制改革，逐步滿足公民自由與平等的需求。醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度進(jìn)一步變遷的方向是，從體制機(jī)制入手，破除醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的利益鏈條，切實(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用；實(shí)現(xiàn)三元醫(yī)療保障制度一元化，解決醫(yī)療服務(wù)在城鄉(xiāng)、職業(yè)間不公平問題。

各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度變遷的影響，主要體現(xiàn)在制度執(zhí)行環(huán)節(jié)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由省級(jí)政府統(tǒng)籌，各級(jí)地方政府能較好地執(zhí)行中央的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度，公共衛(wèi)生工作能較好地落到實(shí)處，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低廉，人民健康水平穩(wěn)步提升。改革開放以來，中央的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度特點(diǎn)是只給政策不給錢，政策執(zhí)行經(jīng)費(fèi)分灶吃飯，由地方政府自籌或配套?；鶎诱绕涫强h鄉(xiāng)政府財(cái)政吃緊，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以為繼，中央的許多醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度，執(zhí)行不到位，甚至束之高閣。因此許多公共衛(wèi)生工作無法落實(shí)，醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)上漲。

有些微觀的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度，屬于誘致性制度變遷。決定這類制度變遷的是制度私人成本與制度私人收益。即使是強(qiáng)制性制度變遷，其執(zhí)行情況，還是由制度私人成本與制度私人收益決定的，如藥品價(jià)格規(guī)制制度。政府為切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷售的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，破解大處方等醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)難題，出臺(tái)了一系列規(guī)制措施。盡管制度變遷速度快，但醫(yī)院和醫(yī)生總能在現(xiàn)行制度框架內(nèi)，尋找到私人成本小于私人收益的行動(dòng)方案，患者的醫(yī)藥費(fèi)用不降反升。醫(yī)生之手，使政府的藥品價(jià)格規(guī)制制度頻頻失效。

全國公立醫(yī)院平均藥品銷售加價(jià)40%以上，顯然屬不當(dāng)?shù)美ａt(yī)生收受藥品回扣，先是被視為醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)，后定性為商業(yè)賄賂，屬于違法行為。但為什么公立醫(yī)院加成率明顯超過規(guī)定水平？為什么醫(yī)生收受藥品回扣如此普遍？為什么這種現(xiàn)象歷經(jīng)治理而能長期存在？根本原因在于管辦不分體制，導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門放棄了對(duì)公立醫(yī)院執(zhí)行制度的監(jiān)督。由于懲罰成本小甚至為零，改變了公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生制度的成本與收益約束。公立醫(yī)院和醫(yī)生為最大化自身利益，自然在制度執(zhí)行環(huán)節(jié)絞盡腦汁。

總之，制度收益大于成本，或者說制度凈收益大于零，是制度變遷的必要條件。但由于制度收益和制度成本均存在外部性，不同利益集團(tuán)在制度變遷中作用不同，只有強(qiáng)勢利益集團(tuán)的私人收益大于私人成本，或者說制度的私人凈收益大于零，該利益集團(tuán)才有動(dòng)機(jī)推動(dòng)制度變遷。成本收益約束是制度變遷的必要條件，但不是充分條件。許多無效率制度為何能長期存在，許多有效率制度為何無法執(zhí)行，因?yàn)闆Q定制度變遷的主要因素，不是制度接受者的凈收益，而是作為強(qiáng)勢利益集團(tuán)的制度決定者的凈收益。利益集團(tuán)尤其是強(qiáng)勢利益集團(tuán)，決定制度變遷的方向和效率。

[1]王淑軍.3年來“醫(yī)鬧”愈演愈烈[N].人民日?qǐng)?bào)，2007-01-l0.

[2]張旭昆.制度變遷的成本—收益分析[J].經(jīng)濟(jì)理論與經(jīng)濟(jì)管理，2002，（5）.

[3]楊光斌.制度化權(quán)利的制度成本.天津社會(huì)科學(xué)[J].2005，（1）.

[4]李建德.論“制度成本”[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（人社版），2000，（1）.

［責(zé)任編輯：解梅娟］

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1008-8466（2014）02-0048-06

2014-01-06

李銀才（1965— ），男，江西東鄉(xiāng)人，江西省寄生蟲病防治研究所副所長，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)博士研究生，主要從事發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。