耿明浩

(鄖縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 鄖縣 442500)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性發(fā)作并發(fā)重度呼吸衰竭患者常需要機(jī)械通氣[1]，待肺部感染有所控制、肺部干濕啰音明顯減少、二氧化碳分壓下降、pH值正常、氧合指數(shù)>200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)可以考慮脫機(jī)，脫離呼吸機(jī)拔除氣管導(dǎo)管后一般需行吸氧治療。常用的吸氧方式有面罩吸氧、經(jīng)鼻吸氧，面罩吸氧雖可提高吸入氧濃度，但由于在面罩內(nèi)有50～100 mL無效腔，可加重二氧化碳蓄積；經(jīng)鼻吸氧雖可避免面罩所致二氧化碳蓄積，但吸入氧濃度有限，氧合較差患者往往會(huì)加快、加深呼吸以代償，呼吸肌氧耗加大，從而進(jìn)一步加重缺氧。吸氧方式不合理可造成3 d內(nèi)再次應(yīng)用呼吸機(jī)。帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩通過三個(gè)單項(xiàng)活瓣可使患者呼出氣體充分排出，在將面罩扣緊患者時(shí)，空氣無法進(jìn)入面罩，患者可將儲(chǔ)氣囊內(nèi)氧氣吸入，一方面提高了氧濃度，另一方面避免了重復(fù)吸收造成的二氧化碳蓄積。本研究主要分析帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩在COPD患者脫離呼吸機(jī)后的使用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年1月鄖縣人民醫(yī)院收治的COPD急性發(fā)作并發(fā)重度呼吸衰竭患者66例，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的COPD診斷指南[2]。其中男42例、女24例，年齡55～80歲，入院二氧化碳分壓>60 mm Hg，pH<3.5，碳酸氫根>21 mmol/L。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，第1組(22例)脫機(jī)后應(yīng)用帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩吸氧，第2組(22例)應(yīng)用普通面罩進(jìn)行吸氧，第3組(22例)應(yīng)用鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧。三組患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ、入院時(shí)pH、二氧化碳分壓、氧分壓、氧合指數(shù)、碳酸氫根等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組重度呼吸衰竭患者一般資料的比較

1.2方法 第1組患者脫機(jī)拔管后予以帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩(東西儀(北京)科技有限公司,帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩WI89165)吸氧，氧流量調(diào)節(jié)范圍8～10 L/min(氧流量至少8 L/min以上保證儲(chǔ)氣囊充盈)。第2組脫機(jī)拔管后予以普通面罩(東西儀(北京)科技有限公司,普通成人面罩)吸氧，氧流量調(diào)節(jié)范圍5～10 L/min；第3組脫機(jī)拔管后予以鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量調(diào)節(jié)范圍2～4 L/min(過高的氧流量無法提高患者吸入氧濃度)。三組氧流量均為各自最低值，根據(jù)飛利浦MP2監(jiān)護(hù)儀測得血氧飽和度達(dá)到95%及以上為管理目標(biāo)進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3觀察指標(biāo) 記錄3 d內(nèi)再次應(yīng)用呼吸機(jī)人次、脫機(jī)后24、48、72 h血?dú)夥治鲋衟H、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、氧分壓。再次上呼吸機(jī)者僅統(tǒng)計(jì)再次上機(jī)前數(shù)據(jù)，上機(jī)后數(shù)據(jù)不比較(pH<7.25,氧合指數(shù)<150 mm Hg)。

1.4脫機(jī)成功判斷標(biāo)準(zhǔn) 脫機(jī)48 h內(nèi)患者主觀感覺舒適、循環(huán)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲲@示無呼吸性酸中毒，不需再插管者為撤機(jī)成功[3]。撤機(jī)失敗及再插管按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[4]。

2 結(jié) 果

2.1三組患者脫機(jī)后3 d內(nèi)再次上呼吸機(jī)率的比較 第1、2、3組分別為2、6、8人次，再次上呼吸機(jī)率分別為9%、27%、36%(其中第2組中6例再上機(jī)患者有3例是因?yàn)槎趸夹罘e失代償，患者酸中毒意識(shí)不清，第3組中8例再上機(jī)患者中5例因重度低氧血癥而再次上呼吸機(jī))，第1組與第2組3 d內(nèi)再次應(yīng)用呼吸機(jī)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.444，P>0.05)；第1組與第3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.658，P>0.05)。

表2 s三組慢性阻塞性肺疾病患者脫機(jī)后24、48、72 h血?dú)饨Y(jié)果的比較

2.3三組患者脫機(jī)后24、48、72 h血?dú)饨Y(jié)果的比較 脫機(jī)失敗再次氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸者退出試驗(yàn)。脫機(jī)后24、48、72 h三組患者的二氧化碳分壓、氧分壓、pH比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較結(jié)果顯示：脫機(jī)后24、48、72 h，第1組患者二氧化碳分壓低于第2組(P<0.05)，pH高于第2組(P<0.05)；第1組患者氧分壓高于第3組(P<0.05)；第2組氧分壓、二氧化碳分壓高于第3組，pH值低于第3組(P<0.05)(表2、表3)。

表3 三組患者脫機(jī)后24、48、72 h血?dú)庵笜?biāo)兩兩比較結(jié)果

3 討 論

帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩通過活瓣及儲(chǔ)氣囊的設(shè)計(jì)可以將患者吸入氧濃度提升至接近80%，而普通面罩最高可達(dá)60%，鼻導(dǎo)管可達(dá)30%，同時(shí)通過活瓣限制了患者呼出氣體的重吸收，有效降低了二氧化碳蓄積[5]。在COPD急性加重期經(jīng)呼吸機(jī)治療脫機(jī)拔管后，患者免疫力、體力及肺部感染尚在恢復(fù)階段，極易再次發(fā)生二氧化碳蓄積和低氧血癥。目前有很多專家提倡有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療的方法，有較好效果，但長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)不僅增加了患者的住院費(fèi)用，同時(shí)也限制了患者行腸內(nèi)營養(yǎng)(無創(chuàng)通氣時(shí)較易發(fā)生反流誤吸等)[6]。

本研究結(jié)果顯示，帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩在有效提高患者氧分壓的同時(shí)，對(duì)二氧化碳分壓無較大影響。在本研究中雖然使用該面罩患者脫機(jī)成功率與其他兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(可能與樣本量較小有關(guān))。但帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩應(yīng)用于COPD脫離呼吸機(jī)在預(yù)防低氧血癥以及二氧化碳蓄積有顯著效果。下一步可考慮進(jìn)行大樣本研究，以明確帶儲(chǔ)氣囊無重復(fù)呼吸面罩在脫機(jī)成功率中有無差異，并與有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療進(jìn)行分析比較，進(jìn)一步提高脫機(jī)成功率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[3] 俞森洋.有關(guān)機(jī)械通氣的幾個(gè)問題[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(12)：707-709.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4)：201-205.

[5] Knaus WA,Draper EA,Wagner DP,etal.APACHEⅡ:a severity of disease classification system[J].Crit Care Med,1985,13(10):818-829.

[6] 齊金香，郭陽，張立江.無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD 不良反應(yīng)及防治對(duì)策[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(3)：287-288.