趙淑慧，楊彩梅

(北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，北京 101300)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量超過500 mL，80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是我國產(chǎn)婦死亡的主要原因[1-2]。產(chǎn)后出血的高危因素較多，常見的高危因素如巨大兒、羊水過多、多次孕產(chǎn)史、死胎、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝及子癇前期等。因此，針對產(chǎn)后出血高危因素者積極預(yù)防產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)婦病率和病死率的關(guān)鍵。為尋找一種安全有效的預(yù)防產(chǎn)后出血的方法，我院采用卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合葡萄糖酸鈣預(yù)防產(chǎn)后出血收到較好效果，為防治產(chǎn)后出血提供一個新的途徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2013年1月在北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院的具有產(chǎn)后出血高危因素且明確剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦192例，均無血液系統(tǒng)疾病、無凝血功能障礙、無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，且近期未使用前列腺素抑制劑。根據(jù)用藥方法不同按照隨機(jī)數(shù)字表法分為縮宮素組和聯(lián)合治療組各96例，縮宮素組年齡20～42(26.5±6.3)歲，孕周33～42(37.4±4.2)周，聯(lián)合治療組孕婦年齡21～38(27.3±5.2)歲，孕周34～42(38.2±3.6)周。兩組孕婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)樂杰主編婦產(chǎn)科學(xué)第7版中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦突然發(fā)生大量陰道出血或持續(xù)性少量或中等量出血，出血總量>500 mL；子宮體高度上升、松弛、輪廓不清，陰道血液色暗或有凝血塊，按摩子宮或使用縮宮藥物后，子宮體收縮變硬，出血減少或停止。

1.3方法 所有產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉下新式剖宮產(chǎn)術(shù)，切開子宮后盡量吸盡羊水，吸盡羊水后記錄吸引瓶刻度。在胎兒娩出后，縮宮素組給予子宮肌注縮宮素(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：100559)20 U，靜脈滴注縮宮素(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：100559)10 U，卡前列甲酯栓(東北制藥總廠，批號9612057)1 mg舌下含化；聯(lián)合治療組在常規(guī)應(yīng)用縮宮素的基礎(chǔ)上，同時給予卡前列素氨丁三醇注射液(美國輝瑞法瑪西亞-普強(qiáng)公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：H20070251)250 μg宮體注射，10%葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈推注。觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血量及用藥后有無不良反應(yīng)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胃腸道反應(yīng)等)。

1.4出血量計算方法

1.4.1剖宮產(chǎn)術(shù)中出血 采用容積法和稱重法，手術(shù)前提前在產(chǎn)婦臀部放置一次性女性無菌治療單，術(shù)中出血后采用無菌干紗布和吸引器收集，關(guān)閉腹腔后醫(yī)師按壓宮底以清除宮腔及陰道內(nèi)積血，臀部無菌單和紗布稱重，吸引瓶內(nèi)的血以容積法計算。

1.4.2術(shù)后24 h內(nèi)出血 術(shù)后回病房后臀部放置臀墊，2 h內(nèi)每30分鐘按壓宮底一次擠出宮腔內(nèi)積血，2 h后使用臀墊或衛(wèi)生巾，以稱重法計算出血量。

2 結(jié) 果

2.1兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)出血量的比較 聯(lián)合治療組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及術(shù)后24 h內(nèi)出血量顯著低于縮宮素組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)出血量的比較 (mL)

2.2不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組共發(fā)生不良反應(yīng)10例(10.4%)，其中寒戰(zhàn)5例，于10 min后自行緩解，胃部不適、惡心嘔吐2例，對癥治療后緩解，發(fā)熱2例，術(shù)中出現(xiàn)胸悶1例，發(fā)熱和胸悶于10 min后自行緩解；縮宮素組共發(fā)生不良反應(yīng)30例(31.3%)，其中寒戰(zhàn)10例，惡心嘔吐12例，腹瀉6例，發(fā)熱2例，均對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.425，P<0.05)。

3 討 論

產(chǎn)后出血占分娩總數(shù)的2%～3%[3]，是產(chǎn)婦分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。由于產(chǎn)婦分娩時測量和收集出血量比較困難，導(dǎo)致估計失血量偏少，實際產(chǎn)后出血更多，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦健康和生命，因此積極預(yù)防產(chǎn)后出血對降低產(chǎn)婦病率和病死率具有重要意義。產(chǎn)后出血的主要原因有宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血機(jī)制障礙等，其中宮縮乏力是產(chǎn)后出血主要因素，因此如何預(yù)防及積極處理子宮收縮乏力性出血是降低產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)鍵。

縮宮素屬于臨床防治產(chǎn)后出血的一線藥物，由于其半衰期短，受體內(nèi)雌孕激素的影響，加之不同產(chǎn)婦對縮宮素的敏感性存在個體差異，因此藥物對宮縮乏力的臨床療效不穩(wěn)定?？ㄇ傲屑柞ニ▽儆谇傲邢偎匮苌铮瑢θ焉镒訉m具有收縮作用，且簡便易操作，可作為預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物。但因半衰期較短，舌下含服吸收較慢且不良反應(yīng)較明顯，臨床應(yīng)用受到一定限制。本研究在胎兒娩出后立即舌下含服卡前列甲酯栓，可促進(jìn)子宮收縮，顯著降低產(chǎn)后出血量?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟旱幕钚猿煞质强ㄇ傲兴匕倍∪迹勺鳛殁}離子載體提高細(xì)胞內(nèi)液鈣離子濃度，使整個子宮平滑肌協(xié)調(diào)有力的收縮[4]，胎盤創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉以達(dá)到止血目的[5]，卡前列素氨丁三醇注射液注射15～30 min后血藥濃度可達(dá)最高值，且使用較少藥物劑量，血漿半衰期較長，顯著減輕胃腸道不良反應(yīng)，可以持久性刺激子宮平滑肌收縮，軟化和擴(kuò)張宮頸，臨床療效顯著，因此適用于子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血[6]。

妊娠期由于產(chǎn)婦血液循環(huán)加快，血液處于稀釋狀態(tài)，而甲狀旁腺素水平的增高提示產(chǎn)婦機(jī)體處于相對缺鈣的生理狀態(tài)，因此孕婦多伴有低鈣血癥[7],即使高濃度的縮宮劑也不能有效地引起子宮平滑肌收縮，葡萄糖酸鈣可增加血液中鈣離子水平，增加卡前列素氨丁三醇注射液的敏感性，加強(qiáng)子宮收縮，而且作為凝血因子直接參與內(nèi)外源性凝血過程，使子宮切口和胎盤剝離面形成血栓促進(jìn)凝血，從而減少產(chǎn)后出血量[8]。

本組研究中，卡前列素氨丁三醇注射液與葡萄糖酸鈣聯(lián)合用藥，使具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血明顯減少。應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射液也有一些常見的不良反應(yīng)，聯(lián)合治療組96例患者聯(lián)合用藥后只有10例出現(xiàn)不同程度的寒戰(zhàn)、胃部不適、惡心嘔吐及胸悶等不良反應(yīng)，均較輕微，常規(guī)對癥處理后即緩解，因此聯(lián)合用藥起到協(xié)同作用，不僅可明顯減少產(chǎn)后出血量，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，其效果優(yōu)于其他縮宮劑。何小玲等[9]對42例宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血且常規(guī)方法止血無效的患者采用卡前列素氨丁三醇注射液進(jìn)行宮體注射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯效41例，有效1例，總有效率100%，止血效果明顯，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。余靜[10]采用同樣方法治療產(chǎn)后出血常規(guī)止血無效患者56例，發(fā)現(xiàn)53例效果顯著，無效3例，總有效率94.6%，顯著減少了出血量，均與本研究結(jié)果相近。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇注射液是強(qiáng)效而安全的宮縮劑，其作用持久,具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦宜盡早使用卡前列素氨丁三醇注射液，葡萄糖酸鈣可促進(jìn)子宮平滑肌對卡前列素氨丁三醇注射液的敏感性，兩者作用協(xié)同聯(lián)合用藥可有效預(yù)防和控制剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，且使用簡單、方便、安全、快速及有效，值得臨床推廣。

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