趙小泉，夏賢生，蒙劍德，陳 璞

(廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院骨外科，廣東 東莞 523520)

股骨頸骨折是一類在老年人群中發(fā)病率較高的骨折類型。由于其發(fā)病人群的特殊性，常規(guī)內固定治療的效果并不理想，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是該類骨折兩個尚未解決的難題。因此，尋找治療老年股骨頸骨折的合適方式成為了骨關節(jié)領域的研究熱點[1]。髖關節(jié)置換術應用于老年股骨頸骨折具有其自身的優(yōu)勢。本研究分析了半髖關節(jié)置換術和全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的臨床效果，旨在為探尋治療老年股骨頸骨折的合理手術方式提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月至2013年1月期間廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院骨科及急診收治住院的65例老年股骨頸骨折患者作為本研究的對象。入選標準：①年齡>65歲，有明確的外傷史；②髖部疼痛，髖部的被動或主動活動時加劇，傷肢負重、行走功能部分或全部喪失；③腹股溝中點有壓痛，大轉子處叩擊痛；有移位骨折呈現(xiàn)典型的畸形：患肢縮短、外旋、輕度屈髖屈膝；④影像學檢查確診為股骨頸骨折；⑤取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。收住院，在完善各項檢查后，進行髖關節(jié)置換手術，根據(jù)手術方式不同將65例患者隨機分為兩組，全髖關節(jié)置換術組：33例，給予全髖關節(jié)置換術治療，其中男15例、女18例，年齡67～76(72.4±3.4)歲；半髖關節(jié)置換術組：32例，給予半髖關節(jié)置換術治療，其中男15例、女17例，年齡66～78(72.7±3.0)歲。兩組患者一般資料比較具有均衡性(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1全髖關節(jié)置換術 全身麻醉后常規(guī)消毒，由大轉子近端5 cm至大轉子遠端10 cm處做一15 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織和肌肉，暴露骨折部位。在髖臼端，切開髖關節(jié)后囊，屈膝內收內旋髖關節(jié)使之脫位，從髖臼邊緣去除髖臼上唇的殘余部分，而后在小轉子上1.5 cm處截斷股骨頸，取頭器取出股骨頭并在髖臼內放入聚乙烯內杯；在股骨端，逐步擴大髓腔、打入股骨假體試模，評估髖關節(jié)穩(wěn)定性合適后，取出假體試模安放股骨頭假體，逐層縫合切口、放置引流。

1.2.2半髖關節(jié)置換術 全身麻醉后常規(guī)消毒，由大轉子近端5 cm至大轉子遠端10 cm處做一15 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織和肌肉，暴露骨折部位。在髖臼端，對髖臼上唇進行適當?shù)男扪a；在股骨端，逐步擴大髓腔、打入股骨假體試模，評估髖關節(jié)穩(wěn)定性合適后，取出假體試模安放股骨頭假體，逐層縫合切口，放置引流。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者的手術相關指標 觀察兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間。

1.3.2遠期的髖關節(jié)和膝關節(jié)功能 術后半年及1年時，分別采用美國特殊外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS)判斷患者的膝關節(jié)功能，采用Harris髖關節(jié)評分判斷患者的髖關節(jié)功能。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標 全髖關節(jié)置換組患者的手術時間(86.3±9.3) min、出血量(67.23±8.93) mL、術后引流量(33.25±4.21) mL與半髖關節(jié)置換組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后臥床時間顯著低于半髖關節(jié)置換組(P<0.05)(表1)。

2.2髖關節(jié)和膝關節(jié)功能 術后半年及1年時，全髖關節(jié)置換組患者的Harris評分、HSS評分均顯著高于半髖關節(jié)置換組患者(P<0.05)(表2)。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者手術相關指標比較

表2 兩組老年股骨頸骨折患者髖關節(jié)和膝關節(jié)評分的比較 (分)

3 討 論

股骨骨折是一類多由暴力損傷直接引起的外傷性四肢骨折類型，包括股骨頸骨折、股骨干骨折以及股骨粗隆間骨折[2]。來自外界的暴力包括直接暴力和間接暴力[3]，其中直接暴力包括交通意外、施工意外等引起的擠壓、沖撞，間接暴力包括摔傷、墜樓等引起的旋轉等[4]。臨床上，股骨骨折患者多由明確的外傷史，并結合骨折部位疼痛、腫脹、畸形、活動受限的臨床表現(xiàn)以及相應的影像學檢查可以確診[5]。不同部位的股骨骨折處理方式不同，股骨頸骨折多見于老年人，處理較為復雜、術后恢復慢、致殘率較高。骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折兩個尚未解決的難題，因此近年來受到越來越多的關注[6-7]。

近年來，隨著內固定材料的不斷發(fā)展，髓內釘內固定已經(jīng)成為股骨骨折最主要的治療方式。髓內釘作為新型的內固定材料，其在設計上遵循股骨的解剖結構特點和生理功能特點，一方面能夠保證骨折斷端的骨性連接，另一方面能夠保證骨膜的血液供應[8]，在股骨頸骨折中發(fā)揮了重要的價值。但是，對于老年人群而言，存在基礎疾病多、機體功能減退、本體感覺退化、組織順應性差、骨質脆性大、骨間軟組織薄弱等情況，常規(guī)內固定治療的效果并不理想[9]。因此，尋找治療老年股骨頸骨折的合適方式成為了骨關節(jié)領域的研究熱點。

髖關節(jié)置換術是用人造髖關節(jié)置換所有或部分髖關節(jié)以重建關節(jié)運動功能的一種修復手術。股骨頸是指股骨頭下至股骨頸基底部的骨性部分，股骨頭、頸部的血運主要來自旋股內、外側動脈和骨骼滋養(yǎng)動脈[10]。將這種手術用于老年股骨頸的骨折，能夠以人造髖關節(jié)取代發(fā)生骨折的股骨頸以及存在發(fā)生壞死風險的股骨頭，既能解決骨折問題，又能解決術后并發(fā)癥問題，具有積極的臨床價值。但是，目前關于半髖關節(jié)置換術和全髖關節(jié)置換術的選擇尚無統(tǒng)一結論。

本研究中觀察了接受半髖關節(jié)置換術和全髖關節(jié)置換術治療的兩組患者的手術相關指標，結果發(fā)現(xiàn)，全髖關節(jié)置換術組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量與半髖關節(jié)置換術組的差異無統(tǒng)計學意義，術后臥床時間顯著低于半髖關節(jié)置換組。由此可以看出兩方面的問題：①兩組患者在手術過程中所經(jīng)受的創(chuàng)傷并無明顯差別；②全髖關節(jié)置換術組患者的術后下床時間更短、恢復更快。這提示全髖關節(jié)置換術治療能夠在不增加手術創(chuàng)傷的基礎上，縮短術后的恢復時間，具有積極的價值。通過隨訪結果可以發(fā)現(xiàn)，術后半年及1年時，全髖關節(jié)置換術組患者的Harris評分、HSS評分均顯著高于半髖關節(jié)置換術組患者。這就說明全髖關節(jié)置換術組患者的遠期關節(jié)功能好于半髖關節(jié)置換術組。由此可見，全髖關節(jié)置換術在治療老年股骨頸骨折患者中具有增強恢復效果、提高近期與遠期療效的目的。

[1] 陸慶文.人工髖關節(jié)置換治療老年性股骨頸骨折的相關問題[J].醫(yī)學綜述，2010，16(12)：1837-1839.

[2] 焦廣俊，劉海春，王洪亮.股骨近端防旋髓內釘與Gamma 釘固定治療成人股骨轉子間骨折的Meta 分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19(22)：1858-1862.

[3] 王海全，田金鳳，焦玉峰.股骨近端防旋髓內釘內固定術治療老年股骨粗隆間骨折[J].山東醫(yī)藥，2011，51(46)：105-106.

[4] 黃皓宇，黃明，高明杰.股骨頸骨折人工髖關節(jié)假體置換治療進展[J].解剖與臨床，2009，14(6)：449-452.

[5] 高宏偉，王寶生，趙養(yǎng)學.老年股骨頸骨折全髖及半髖關節(jié)置換對比研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40(11)：1540-1541.

[6] Emerson RH Jr.Increased anteversion of press-fit femoral stems compared with anatomic femur[J].Plos One,2012,470(2):477-481.

[7] 張向明，張普國，方有創(chuàng).70歲以上高齡股骨頸骨折全髖與半髖關節(jié)[J].實用醫(yī)學雜志，2006，26(16)：1876-1877.

[8] 馬江川，陳江，石幬.高齡股骨頸骨折人工髖關節(jié)置換手術策略探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學院院報，2011，32(17)：2785-2786.

[9] 石忠琪.老年髖部骨折的診斷與治療[J].醫(yī)學綜述，2008，14(10)：1520-1522.

[10] Souder CD,Brennan ML,Brennan KL,etal.The rate of contralateral proximal femoral fracture following closed reduction and percutaneous pinning compared with arthroplasty for the treatment of femoral neck fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(5):418-425