張永成 陳嵐

腦出血后遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生機(jī)制及治療方法分析

張永成 陳嵐

目的 探討腦出血后遲發(fā)性腦水腫的發(fā)病機(jī)制及臨床治療效果。方法 回顧性分析井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院50例腦出血后遲發(fā)性腦水腫患者的臨床資料，總結(jié)患者治療效果。結(jié)果 所有患者均行臨床對癥治療與高壓氧支持，治療后患者意識障礙程度明顯減輕，臨床病癥明顯改善，未發(fā)生死亡事件。結(jié)論 腦出血發(fā)生后釋放的血紅蛋白等成分在遲發(fā)性腦水腫發(fā)生與發(fā)展中具有重要作用；對遲發(fā)性腦水腫患者行在常規(guī)外科手術(shù)治療的基礎(chǔ)上行強(qiáng)力脫水劑治療能夠改善預(yù)后效果，提升患者的生活質(zhì)量。

腦出血；遲發(fā)性腦水腫；發(fā)生機(jī)制；臨床治療

高血壓腦出血是一種致死率與致殘率均極高的疾病，其病情發(fā)展中會伴有顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重的還會并發(fā)形成腦疝[1]，預(yù)后效果極差。近年來，關(guān)于腦出血后遲發(fā)性腦水腫的發(fā)病機(jī)制及臨床治療方法、效果研究工作不斷推進(jìn)，取得了一系列研究成果。本研究選取50例腦出血后遲發(fā)性腦水腫患者作為研究對象，探討腦出血后遲發(fā)性腦水腫的發(fā)病機(jī)制及臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月～2012年12月收治的50例腦出血后遲發(fā)性腦水腫患者作為研究對象，其中男31例，女19例，年齡35～85歲，平均年齡（45.6±4.2）歲。本組患者均有高血壓或高脂血癥等發(fā)病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者疾病具有急發(fā)性，本組50例患者臨床表現(xiàn)包括雙側(cè)瞳孔呈對稱且對光反射正常、單側(cè)肢體肌力有減弱、神志清晰、錐體束征呈陽性。

1.3 影像學(xué)征象特點(diǎn) 所有患者住院后行腦CT檢測，影像顯示丘腦區(qū)與腦部基底節(jié)區(qū)伴有腦內(nèi)出血，經(jīng)多田公式計(jì)算出血量約為10～25 mL；側(cè)腦區(qū)域腦室形狀正常，部分患者腦室輕度受壓，腦部中線結(jié)構(gòu)無移位。住院5 d左右所有患者行二次腦CT檢查，檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)原高密度區(qū)域周邊出現(xiàn)了明顯的水腫癥狀，患者側(cè)腦室均受壓且腦部中線結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的移位。

1.4 治療方法 患者住院5 d左右均伴有顱內(nèi)高壓升高與重度意識障礙等病癥，針對該病癥加大患者脫水劑（甘露醇與利尿劑）劑量后患者病癥見好轉(zhuǎn)。有17例患者出現(xiàn)不同程度的昏迷并伴有小腦幕切跡疝病癥，給予同側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路去大骨瓣減壓術(shù)，減壓術(shù)方法：取患者額部頂顳行大問號切口或大馬蹄形切口，切口前部范圍覆蓋額骨顴突后部，上緣達(dá)額頂部位，下緣達(dá)顱底線向后平顴弓與巖骨上緣，后緣達(dá)外耳道后部2 cm左右處，減壓骨窗建立后向內(nèi)咬除蝶骨嵴中外部位，以暴露中顱窩底部及前顱局部窩底，切開硬腦膜后將之與顳肌筋膜進(jìn)行蓬狀縫合減壓。

2 結(jié)果

50例患者均行臨床對癥治療與高壓氧支持，患者意識障礙程度明顯減輕，臨床病癥明顯改善，未發(fā)生死亡事件，死亡率為0.0%；此外，本院還對50例患者進(jìn)行針灸治療，治療后患者側(cè)肢肌力減弱病癥明顯減輕，癥狀改善率達(dá)100.0%，患側(cè)肢體活動功能有一定恢復(fù)，效果良好。

3 討論

當(dāng)前，臨床上對腦出血后遲發(fā)性腦水腫發(fā)病機(jī)制的研究工作不斷推進(jìn)，腦出血后遲發(fā)性腦水腫發(fā)病與以下幾點(diǎn)因素有直接關(guān)系：（1）血腫引起的周邊組織缺血[2]：血腫發(fā)生后周邊組織受到血腫的壓迫血液循環(huán)量會出現(xiàn)明顯的、短期的下降，引發(fā)水腫。（2）血腫成分影響因素：血腫中會存在大量溶解的紅細(xì)胞與血紅蛋白[3]，該成分極易引起腦內(nèi)部水腫，紅細(xì)胞與血紅蛋白成分作用在腦出血發(fā)病后3 d左右達(dá)到高峰。本研究認(rèn)為紅細(xì)胞與血紅蛋白成分的影響作用主要表現(xiàn)在神經(jīng)毒性作用方面，該毒性作用是引起腦水腫的重要因素[4-5]。此外，腦出血發(fā)生后患者腦內(nèi)會出現(xiàn)不等量的凝血酶成分，臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者臨床治療中使用抗凝劑后腦水腫的發(fā)生率會出現(xiàn)明顯下降，而腦水腫患者水腫抑制效果也十分明顯[6]。腦出血后血小板與白細(xì)胞成分作用也是不容忽視的，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)生后腦組織會釋放一些活性物質(zhì)[7]，直接引起腦部組織出血與炎性反應(yīng)，可見血小板與白細(xì)胞成分在腦水腫發(fā)病中參與作用也是較為重要的[8]。本研究中，50例患者住院5 d左右病情均出現(xiàn)加重，腦CT征象特點(diǎn)變化充分證明了疾病發(fā)展的趨勢與特點(diǎn)。

現(xiàn)階段，臨床上開顱血腫清除手術(shù)指征具體包括大腦半球出血量大于30 mL或幕下出血量超過10 mL。本研究選取的50例腦出血后遲發(fā)性腦水腫患者出血量為10～25 mL，并無意識障礙病癥，治療初期針對患者臨床病癥均給予保守治療。保守治療期間均給予脫水劑治療，隨著患者病情加重逐步加大脫水劑劑量，對于患者病情的緩解效果十分顯著。本組患者中有17例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的昏迷癥狀，基于患者影像學(xué)征象特點(diǎn)予以減壓術(shù)治療，手術(shù)效果良好，且無死亡事件發(fā)生。

[1] 陳娟，趙愛英．腦出血后遲發(fā)性腦水腫與甘露醇治療的臨床觀察[J]．神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009，25（1）：39-41．

[2] 王翠，梁青，王蘇平，等．腦出血后遲發(fā)性腦水腫12例分析[J]．中國誤診學(xué)雜志，2011，37（4）：980-981．

[3] 于海娜，李艷華，劉剛．腦出血后遲發(fā)性腦水腫相關(guān)因素分析與治療體會[J]．臨床薈萃，2012，32（17）：1486-1487，1491．

[4] 方巖．腦出血后遲發(fā)性腦水腫的臨床研究[J]．中國臨床醫(yī)生，2002，26（8）：31-33．

[5] 韋以存，李廷陽．高血壓腦出血后遲發(fā)腦水腫的發(fā)生機(jī)制及治療對策[J]．海南醫(yī)學(xué)，2003，27（2）：15-16．

[6] 王國印，王青云．腦出血遲發(fā)性腦水腫34例臨床分析[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，17（S1）：52-53．

[7] 張秀玲，宋玉瓊，彭清臻．腦出血后遲發(fā)性水腫發(fā)生相關(guān)危險因素分析[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，19（4）：78-79．

[8] 張冠壯．腦出血并發(fā)遲發(fā)性腦水腫的相關(guān)因素分析[J]．山東醫(yī)藥，2010，28（50）：88-89．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.028

江西 343000 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科（張永成 陳嵐）