蔣玲玉 綜述，秦志強(qiáng)審校

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧530021）

隨著社會(huì)進(jìn)步、多層螺旋CT臨床應(yīng)用，肺部結(jié)節(jié)檢出率明顯上升。臨床中多數(shù)肺部惡性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，2011年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示肺癌5年生存率僅16%［1］。而肺部局灶性磨玻璃影（focal ground glass opacity，fGGO）是肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)之一。如何準(zhǔn)確鑒別fGGO良惡性，避免良性不必要手術(shù)及爭(zhēng)取惡性早期治療，仍是fGGO研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 fGGO定義

fGGO指肺內(nèi)局灶性淡薄密度增高影，該部位原有肺泡、支氣管及血管依然可見(jiàn)或部分可見(jiàn)。結(jié)節(jié)影中無(wú)異常斑片條索狀組織且GGO比例大于95%稱為單純性磨玻璃影（pure ground glass opacity，pGGO）；在pGGO基礎(chǔ)上出現(xiàn)混雜密度成分而掩蓋部分肺紋理為混合性磨玻璃影（mixed ground glass opacity，mGGO），完全環(huán)繞在結(jié)節(jié)周?chē)哪ゲＡв盀椤皶炚鳌保╤olo sign）［2］。最新提出的“反暈征”為中心為磨玻璃影和周邊環(huán)繞實(shí)變影，多內(nèi)見(jiàn)于隱源性機(jī)化性肺炎［3］。

2 疾病構(gòu)成

fGGO分為良惡性病變，惡性構(gòu)成比高于良性。隨訪1 個(gè)月或抗炎未消失的fGGO中約63%～74%為惡性［4-6］。而隨訪3 個(gè)月無(wú)縮小或高度懷疑惡性手術(shù)切除的fGGO中，惡性構(gòu)成比約90%左右，僅10%為良性［7-8］，惡性構(gòu)成比明顯上升。惡性fGGO中以細(xì)支氣管肺泡腺癌（bronchioloalveolar adenocarcinoma，BAC）41%～53%和腺癌32%～50%多見(jiàn)，大細(xì)胞肺癌及腺鱗癌等僅0%～3.3%［6，8］。不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）為癌前病變，是肺泡上皮細(xì)胞沿肺泡壁增殖形成，多數(shù)研究將其定義為良性病變［5-7］。Fan 等［6］研究顯示良性fGGO主要以炎癥（66.7%）為主，錯(cuò)構(gòu)瘤約18%，AAH占19%，出血、局灶性纖維化和肺隱球菌病等少見(jiàn)。而Kitami 等［8］研究顯示44例良性fGGO中AAH為25%，局灶性纖維化為75%。兩項(xiàng)研究良性fGGO構(gòu)成比差別較大，可能因?yàn)镵itami 等［8］研究病例為隨訪3 個(gè)月沒(méi)有縮小的fGGO，以致局灶性纖維化及AAH比例較高；而Fan 等［6］研究均為CT發(fā)現(xiàn)為fGGO未篩選病例。盡管惡性fGGO疾病構(gòu)比明顯高于良性fGGO，其以BAC和腺癌多見(jiàn)，經(jīng)過(guò)隨訪觀察可提高惡性診斷率。

3 檢查方法

fGGO的發(fā)現(xiàn)及初步定性依賴影像學(xué)檢查。胸片是既往肺癌篩查的主要措施，但其發(fā)現(xiàn)fGGO存在明顯局限性；CT是發(fā)現(xiàn)和觀察fGGO最佳影像學(xué)手段。較小的fGGO在普通CT上為斑片狀模糊影，易漏診；高分辨CT可清晰顯示fGGO內(nèi)部不同密度影，為局灶性淡薄云霧狀密度增高影。目前肺癌篩查發(fā)現(xiàn)fGGO主要依靠低劑量CT掃描以降低輻射劑量［9］。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層體層成像儀（positron emission tomography／computed tomography，PET／CT）因?qū)崿F(xiàn)功能和解剖顯像融合，使肺部疾病診斷得到提高。PECT／CT顯示肺惡性實(shí)性結(jié)節(jié)對(duì)18氟-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG）攝取率高于良性，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）≥2.5為惡性的敏感性超過(guò)90.0%［10］。Chun 等［11］提 出SUVmax低 的fGGO多 為 惡 性，其研 究 顯 示54例mGGO中惡性病 變SUVma x為1.26±0.71，明顯低于炎性病變（2.00±1.18），且其中SUVmax＞2.6的mGGO均為炎性改變。另一項(xiàng)關(guān)于監(jiān)測(cè)PET／CT雙時(shí)相SUV對(duì)鑒 別 肺 結(jié) 節(jié) 良 惡 性 的 研 究 結(jié) 果［12］與Chun 等［11］相 似，并提出18F-FDG攝取率不僅取決病變性質(zhì)，同時(shí)也與有無(wú)GGO有關(guān)。以上研究顯示惡性fGGO的SUVmax 偏低，與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)［10］相反，表明惡性fGGO代謝不活躍，且與其生長(zhǎng)緩慢致倍增時(shí)間長(zhǎng)相符合，但與良性病變較難區(qū)分。所以，PET／CT評(píng)估fGGO良惡性的價(jià)值有限。

4 CT特點(diǎn)

4.1 fGGO大小手術(shù)確診50例可疑惡性的fGGO中，良性病變直徑［（11±3）mm］明顯小于惡性［（19±9）mm］，而mGGO僅1例為良性［7］。Kitami 等［8］對(duì)隨訪3 個(gè)月無(wú)變化的直徑（d）≤20 mm的fGGO研究顯示，d＞10mm的有72.3%為腺癌，d≤10 mm中72.3%為癌前病變。但Fan 等［6］研究顯示良性fGGO平均直徑為（23.3±0.71）mm，與惡性結(jié)節(jié)（23.6±0.73）mm極其相近。不同研究良惡性fGGO的大小存在差異，可能因?yàn)榍皟身?xiàng)研究為經(jīng)過(guò)篩選病理，其惡性構(gòu)成比（90%）明顯高于Fan 等［6］的研究（74%）。因此，尚無(wú)法只根據(jù)fGGO直徑判斷良惡性，對(duì)d＞10 mm的fGGO需警惕惡性病變。

4.2 CT值及實(shí)性成分fGGO的C T值約為-600～-300 Hu［8，13］。不同fGGO的CT值存在區(qū)別，AHH平均CT值 為（-609±45）Hu、BAC為（-450±147）Hu、腺癌為（-319±97）Hu［13］。Kitami 等［8］研究結(jié)果與Ikeda［13］近 似，AHH的CT值為（-682±64）Hu，局灶性BAC為（-544±179）Hu，BAC 合并部分肺泡塌陷為（-496±147）Hu，侵襲性腺癌為（-371±142）Hu?？梢?jiàn)AHH的CT值低于侵襲性腺癌，有鑒別意義。Ikeda 等［13］發(fā)現(xiàn)CT值小于-584 Hu 時(shí)AAH可能性大，敏感性及特異性為90%、81%；CT值為-584～-472 Hu，BAC 可能性大，敏感性及特異性為75%、81%。所以，平均CT值越高，惡性度也相應(yīng)升高。

mGGO提示BAC 或侵襲性腺癌可能性大［5，8］。Heo 等［7］研究表明高度惡性的fGGO中pGGO惡性疾病構(gòu)成比（74%）明顯低于mGGO（97%）。Lee 等［4］研 究 將fGGO分 為pGGO（22例）及mGGO（18例）并隨訪，結(jié)果顯示pGGO惡性構(gòu)成比為40%，mGGO為95%，無(wú)1例為AHH。兩項(xiàng)研究mGGO惡性構(gòu)成比相似且均明顯高于pGGO，而前者pGGO惡性構(gòu)成比較高，可能因?yàn)榍罢吆Y選可疑惡性病變?yōu)檠芯繉?duì)象所致。另有研究顯示fGGO實(shí)性成分越多，惡性可能性越大［14］。但Lee等［4］根據(jù)實(shí)性成分百分比將mGGO分為≤25%、25%～50%、50%～75%和＞75%組，顯示惡性率為80%、100%、100%和100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，fGGO中pGGO的惡性疾病構(gòu)成比明顯低于mGGO，但mGGO中實(shí)性百分比對(duì)鑒別良惡性意義有限。

4.3 邊緣及鄰近特征fGGO邊緣及鄰近特征對(duì)鑒別良惡性有重要意義。Fan 等［6］分析82例fGGO影像學(xué)特征，分葉及毛刺征在惡性中分別為83.6%和34.4%，顯著高于良性病變的14.3%和4.8%。Heo 等［7］也發(fā)現(xiàn)邊緣不規(guī)則（包括分葉毛刺）在惡性fGGO結(jié)節(jié)為45%，而良性結(jié)節(jié)無(wú)邊緣不規(guī)則。邊緣清晰但界面毛糙在惡性fGGO中（93.4%）明顯高于良性（33.3%），這一表現(xiàn)在惡性中比例明顯高于其他征象，在鑒別良惡性中占最重要地位［6］。而形狀不規(guī)則與形狀規(guī)則在良惡性中比例均無(wú)差異［6］。胸膜凹陷征在惡性病變中發(fā)生率（70.5%）顯著高于良性（4.8%）［6］；但是Oda 等［15］研究顯示胸膜凹陷征在BAC及AAH鑒別中無(wú)明顯意義，可能與該研究只納入BAC 和AAH病例而無(wú)對(duì)早期侵襲性腺癌的邊緣研究有關(guān)；同時(shí)顯示fGGO含有氣管充氣征多見(jiàn)于BAC，球形fGGO多見(jiàn)于AAH?？梢?jiàn)，邊緣分葉或毛刺、邊緣清晰但界面毛糙及氣管充氣征多見(jiàn)于惡性fGGO。

4.4 倍增特點(diǎn)fGGO倍增時(shí)間對(duì)制訂隨訪及治療策略有重要參考。根據(jù)pGGO向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)演變過(guò)程，顯示倍增時(shí)間與GGO大小、實(shí)性成分百分比相關(guān)［16］。fGGO倍增時(shí)間大于 實(shí)性結(jié)節(jié)；pGGO更趨于穩(wěn)定，其倍增時(shí)間大于mGGO［4］。隨訪122例影像學(xué)顯示肺部pGGO共25～140個(gè)月，只有9.8%（12／122）出現(xiàn)增長(zhǎng)，倍增時(shí)間的中位數(shù)為769 d，其中91.7%的倍增時(shí)間大于400 d，且11例確診為腺癌和原位腺癌［17］?？梢?jiàn)惡性pGGO倍增時(shí)間可達(dá)2年以上。所以對(duì)可疑惡性fGGO隨訪2年無(wú)變化后有必要繼續(xù)隨訪5年以上［17］。

5 確診方法

獲取fGGO部位肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查是確診fGGO的金標(biāo)準(zhǔn)。其方法包括開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、纖維支氣管鏡檢活檢和經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)。

fGGO病灶較小，隨呼吸運(yùn)動(dòng)易變換位置，經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)難度也應(yīng)較大。但Daisaku 等［2］對(duì)83例fGGO及Yoshikane 等［18］對(duì)67例fGGO分別進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢研究顯示其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均大于95%，穿刺確診失敗的病灶小、部位深。將fGGO根據(jù)直徑分≤10 mm、11～20 mm、＞20 mm 3 組，每組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸術(shù)準(zhǔn)確率均大于或等于80%，敏感性分別為67%、71%和75%［19］。Yamauchi 等［18］對(duì)67例fGGO行經(jīng)皮穿刺肺組織活檢術(shù) 的敏感性和準(zhǔn)確率進(jìn)行對(duì)比，≤10 mm為86%和88%；11～20 mm為97%和98%；＞20 mm均為100%。兩項(xiàng)研究［18-19］所選病例均為含50%～100%的pGGO，直徑分別為（17.6±9.9）mm和（17±7）mm，結(jié)果均顯示隨著病灶直徑增大而診斷敏感性增加，且經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)敏感性高于針吸術(shù)。兩項(xiàng)研究［18-19］也根據(jù)GGO百分比分為50%～90%和＞90%組，前者穿刺成功率較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hwang 等［20］對(duì)直徑≤2 cm肺實(shí)性結(jié)節(jié)行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)，直徑≤1 cm和1～2 cm組敏感性、準(zhǔn)確率大于或等于90%，與Yamauchi 等［18］研究結(jié)果相似。Yamauchi 等［18］和Hur 等［19］分別根據(jù)進(jìn)針深度分為＜5 cm、5～9 cm、＞9 cm組及≤7 cm、＞7 cm組，顯示經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)敏感性、準(zhǔn)確率均無(wú)差異。另外，經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)并發(fā)癥較少，氣胸率14%［19］～15%［20］和出血率3%［20］～13%［19］不高。可見(jiàn)，經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)診斷fGGO和實(shí)性結(jié)節(jié)敏感性相近，且并發(fā)癥少，成功率不受大小、進(jìn)針深度和GGO成分影響，是fGGO極有效的診斷方法。

胸腔鏡手術(shù)可診斷治療惡性fGGO?？梢蓯盒詅GGO在隨訪4個(gè)月后行胸腔鏡楔形或肺段切除術(shù)，術(shù)中診斷率達(dá)98%［21］，且術(shù)后無(wú)死亡病例，創(chuàng)傷較小和愈合快。雖然胸腔鏡手術(shù)治療fGGO研究較少，但臨床認(rèn)為是非常有益選擇，優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。而纖維支氣管鏡活檢取病理診斷fGGO的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，無(wú)法明確其意義。

6 低劑量CT隨訪價(jià)值

低劑量CT對(duì)Ⅰ期肺癌敏感性與普通CT相仿，輻射劑量低于普通CT［9］，且低劑量CT對(duì)肺癌高危人群篩查可顯著降低病死率［22］，因此低劑量CT是臨床fGGO篩查和隨訪的理想選擇。低劑量CT篩查fGGO的漏診率與實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)差異［23］。Christe 等［24］將管電流分成300、100、40、30、20、10、5mAs 7 個(gè)等級(jí)分別對(duì)肺部病變進(jìn)行比較研究顯示，分葉征、毛刺征、空洞影像學(xué)特征的敏感性和特異性均無(wú)差異。低劑量CT可以最低輻射量清晰顯示fGGO，是fGGO隨訪的理想選擇。

7 預(yù)后及處理

惡性fGGO切除術(shù)后5年無(wú)復(fù)發(fā)率為95.3% ～100%［21，25］。Park 等［26］對(duì)58例pGGO的BAC或腺癌合并BAC 預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，顯示其預(yù)后極佳，與大小、手術(shù)方式和病理均無(wú)關(guān)。一項(xiàng)納入2027例小肺腺癌的Meta 分析［27］表明，GGO比例可能是評(píng)價(jià)肺腺癌預(yù)后良好的一個(gè)獨(dú)立因素。因此，早期發(fā)現(xiàn)和診治惡性fGGO可提高肺癌5年生存率。

2013年，美國(guó)Fleischner 協(xié)會(huì)［28］提出fGGO處理建議，具體如下：孤立pGGO，≤5 mm時(shí)無(wú)需隨訪觀察；＞5mm第3 個(gè)月復(fù)查不變后連續(xù)3年每年CT隨訪1 次。孤立mGGO第3個(gè)月復(fù)查不變時(shí)，＜5 mm時(shí)連續(xù)3年每年CT隨訪1 次，≥5 cm時(shí)建議經(jīng)皮穿刺肺活檢或手術(shù)，＞10 mm可進(jìn)一步行PET／CT檢查。多 發(fā)pGGO，≤5 mm則 建議第2、4年 復(fù) 查CT，＞5 mm且第3 個(gè)月復(fù)查不變時(shí)此后至少連續(xù)3年每年CT隨訪1 次；多發(fā)mGGO第3 個(gè)月復(fù)查不變時(shí)，不論大小都建議活檢或手術(shù)切除。

綜上所述，fGGO以惡性為主，影像學(xué)對(duì)于鑒別其良惡性病變有一定幫助，經(jīng)皮穿刺肺活檢及胸腔鏡手術(shù)是確診最佳方法，對(duì)于病變較小、性質(zhì)不明時(shí)可行低劑量CT隨訪。目前fGGO的研究多為回顧性且納入病例較少，仍有待大樣本前瞻性研究進(jìn)一步細(xì)化。

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