曾慶午

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院普外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

有開腹手術(shù)史的患者極易發(fā)生腹腔粘連[1-2]，發(fā)生率大概為90%，以往腹腔粘連是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)師們的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗越來越豐富，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也不斷放寬，這讓腹腔粘連的患者行腹腔鏡手術(shù)成為可能[3]。我院近幾年開展了有開腹手術(shù)史的腹腔鏡手術(shù)，本研究主要總結(jié)手術(shù)中出現(xiàn)的問題以及手術(shù)的經(jīng)驗與技巧，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2009年12月至2011年12月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院普外科收治的行腹腔鏡下胃腸手術(shù)的有開腹手術(shù)史的患者32例，其中男14例，女18例，年齡32～66(48.2±4.7)歲。所有患者均確認(rèn)無腸梗阻發(fā)作史，開腹手術(shù)離此次住院時間的間隔在1～12(4.2±2.1)年。患者的既往手術(shù)病種情況見表1。

表1 患者的既往手術(shù)病種統(tǒng)計

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù) 對患者進(jìn)行全身麻醉以及氣管插管，術(shù)前對臍孔周以及原手術(shù)切口進(jìn)行探查，結(jié)合體格檢查以及病史評估患者的腹腔粘連程度。于原切口外側(cè)5 cm置入氣腹針，氣腹壓穩(wěn)定在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。上腹部手術(shù)史的患者選臍下緣1～2 cm為第一穿刺孔，有下腹部手術(shù)史的患者選臍上緣1～2 cm或左肋緣下為第一穿刺孔。在視野下建立4～6個穿刺孔。探查腹腔粘連的情況，若粘連為膜狀粘連，可用超聲刀鈍性與銳性結(jié)合的方式分離粘連；若腸管與腹壁相粘連，粘連距離>0.5 cm可用超聲刀直接分離，粘連距離<0.5 cm可用剪刀分層切開[4]。

1.2.1.1左半結(jié)腸癌根治術(shù) 按照常規(guī)方法清掃位于腸系膜下以及血管根部的淋巴結(jié)，處理左結(jié)腸血管以及乙狀結(jié)腸血管，游離左半結(jié)腸系膜，分離左側(cè)側(cè)腹膜與左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，最后分離脾結(jié)腸韌帶與膈結(jié)腸韌帶，切除左半結(jié)腸，做乙狀結(jié)腸與橫結(jié)腸的端端吻合，沖洗并引流[5]。

1.2.1.2右半結(jié)腸癌根治術(shù) 尋找腸系膜上靜脈，清掃淋巴組織與脂肪組織至腸系膜上靜脈，清掃主淋巴結(jié)。分離結(jié)腸中動脈并切斷右支。切開右結(jié)腸系膜后葉，分離腸系膜至肝區(qū)，切除右Toldt′s筋膜與十二指腸前筋膜，切開胃結(jié)腸韌帶與右側(cè)的大網(wǎng)膜。切開右側(cè)側(cè)腹膜并切斷右膈結(jié)腸韌帶與肝結(jié)腸韌帶，切除右半結(jié)腸，做回腸與結(jié)腸端端吻合術(shù)，沖洗并引流[6]。

1.2.1.3直腸癌根治術(shù) 扇形展開直腸、乙狀結(jié)腸系膜，在系膜根部切開后腹膜，分離腸系膜下血管，清除血管旁的淋巴組織。離斷直腸、乙狀結(jié)腸腹膜至側(cè)腹膜。有子宮切除史且無法辨認(rèn)腹膜會陰筋膜者，可先游離直腸后壁達(dá)到最低點(diǎn)，切斷雙側(cè)側(cè)韌帶。之后再游離直腸前壁。助手將手指插入陰道將宮頸抬起，術(shù)者再用超聲刀分離直腸生殖隔。在腫瘤上方15 cm處切斷直腸，做直腸與結(jié)腸的端端吻合術(shù)，沖洗并引流[7-8]。

1.2.2腹腔鏡下胃大部切除術(shù) 對患者進(jìn)行全身麻醉以及氣管插管，術(shù)前對臍孔周以及原手術(shù)切口進(jìn)行探查，結(jié)合體格檢查以及病史評估患者的腹腔粘連程度。于原切口外側(cè)5 cm置入氣腹針，氣腹壓穩(wěn)定在13 mm Hg。取臍正中切口為第一穿刺孔。在切口上方3 cm兩側(cè)各置入trocha，使三個穿刺孔呈倒三角形狀排列。探查腹腔粘連的情況，若粘連為膜狀粘連，可用超聲刀鈍性與銳性結(jié)合的方式分離粘連；若腸管與腹壁相粘連，粘連距離>0.5 cm可用超聲刀直接分離，粘連距離<0.5 cm可用剪刀分層切開。游離并切斷胃結(jié)腸韌帶，觀察潰瘍情況，若潰瘍面較大及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。行胃大部切除后BⅡ吻合，十二指腸斷端切割閉合器閉斷。在胃體部與十二指腸懸韌帶下方10 cm處做空腸的側(cè)側(cè)吻合。離胃腸吻合1 cm橫行切除潰瘍部分。沖洗并引流[9]。

2 結(jié) 果

其中左半結(jié)腸癌根治術(shù)5例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)7例，直腸癌根治術(shù)8例，腹腔鏡下胃大部切除術(shù)12例。有3例患者中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：2例為開腹后腸曲間粘連較為廣泛，在腹腔鏡下無法分離；1例為胃大部切除時潰瘍面過大而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其余所有患者手術(shù)均取得成功，在腹腔鏡下完成了粘連的分解，并達(dá)成了術(shù)前制訂的治療目標(biāo)，且并無腸梗阻等術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

有些曾經(jīng)有開腹手術(shù)的患者因想要得到微創(chuàng)治療而要求進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，這在腹腔鏡技術(shù)開展的早期是不可能完成的。因患者在開腹手術(shù)后，腹腔內(nèi)一般會出現(xiàn)較為廣泛的粘連，這是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。因膽囊切除術(shù)開展的時間較早，難度較低，技術(shù)較為成熟，手術(shù)需要的空間較小，現(xiàn)這種開腹手術(shù)史的腹腔鏡手術(shù)開展較多的為膽囊切除術(shù)[10]。因胃腸手術(shù)需要的手術(shù)區(qū)域較為廣泛，以及手術(shù)本身難度較大，所以有開腹手術(shù)史的腹腔鏡胃腸手術(shù)開展得較晚。

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡的胃腸手術(shù)適應(yīng)證也在不斷地放寬，但是仍然不是所有胃腸手術(shù)都可以在腹腔鏡下進(jìn)行，目前可以進(jìn)行的有腹腔鏡下的結(jié)直腸癌根治術(shù)[11-12]以及胃大部切除術(shù)。一般在篩查上要滿足以下幾點(diǎn)要求：①手術(shù)區(qū)域盡量不要與上次手術(shù)區(qū)域重疊。因既往的開腹手術(shù)可能引起腹腔內(nèi)的廣泛粘連，但是粘連大部分仍然局限在上次手術(shù)的區(qū)域內(nèi)，本次手術(shù)的手術(shù)區(qū)域要盡量避免這些區(qū)域，這樣可以使粘連對本次手術(shù)的影響達(dá)到最低。上次行上腹部開腹手術(shù)的患者可以行下腹部的腹腔鏡手術(shù)，上次行下腹部開腹手術(shù)的患者可以行上腹部的腹腔手術(shù)。但是,實際情況要根據(jù)檢查結(jié)果來看，不可以盲目地遵照上述標(biāo)準(zhǔn)。②要仔細(xì)分析患者的既往病史。對于接受過較為大型的腹部手術(shù)，開腹手術(shù)次數(shù)較多以及有過彌漫性腹部炎癥的患者要格外注意。這些患者因手術(shù)區(qū)域較大或者既往有腹膜炎，所以其腹部粘連一般較為嚴(yán)重。本次案例分析中2例患者即因腹部粘連廣泛嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，所以在對待這類患者時要更加嚴(yán)格且謹(jǐn)慎。③開腹手術(shù)患者無腸梗阻病史。一般來說，若腹部粘連較為嚴(yán)重且廣泛時，患者一般會出現(xiàn)有腸梗阻的發(fā)生，同時這種腸梗阻會反復(fù)發(fā)作，所以對于有反復(fù)發(fā)作腸梗阻的患者則盡量不行腹腔鏡下手術(shù)。④兩次手術(shù)的間隔越長越好。因既往開腹手術(shù)產(chǎn)生的腹部粘連情況會隨著時間推移自行吸收或轉(zhuǎn)變?yōu)槟ば哉尺B，這樣會降低再次腹腔鏡手術(shù)的難度。⑤在手術(shù)前要進(jìn)行粘連程度的探查與評估。有文獻(xiàn)表明,B型超聲探查可以診斷開腹手術(shù)切口的粘連程度，特異度與準(zhǔn)確度超過九成[13-14]，所以在手術(shù)前應(yīng)盡量進(jìn)行超聲探查。同時體格檢查對于判斷粘連的性質(zhì)與范圍也有較好的效果。

本研究總結(jié)了29例成功患者的臨床資料后，總結(jié)出了有開腹手術(shù)史行腹腔鏡胃腸手術(shù)的經(jīng)驗與技巧：①第一穿刺孔的選擇為手術(shù)成功的關(guān)鍵。第一穿刺孔關(guān)系到其他穿刺孔的選擇，所以只有找到最佳的第一穿刺孔，給予最佳的視野才能確保手術(shù)的成功。②判斷腹腔粘連的程度。對于廣泛粘連或粘連狀況較為復(fù)雜的病例建議直接中轉(zhuǎn)開腹。③利用超聲刀進(jìn)行粘連的分離。超聲刀具有十分精準(zhǔn)的切割作用，而且在切割的同時有止血的效果，不會產(chǎn)生煙霧，粘連廣泛導(dǎo)致的視野減小無疑會放大超聲刀的這種優(yōu)勢。④要有較為豐富的胃腸手術(shù)的經(jīng)驗。因腹腔鏡下胃腸手術(shù)視野較小，且存在著粘連的干擾，這需要術(shù)者具有較為豐富的胃腸手術(shù)經(jīng)驗，掌握腹腔鏡下腹腔的解剖結(jié)構(gòu)，同時要能熟練地進(jìn)行腹腔鏡操作。⑤防止術(shù)后并發(fā)癥。分離過程中極易產(chǎn)生腸瘺以及術(shù)后再粘連的發(fā)生，在粘連分離面涂抹幾丁糖可以降低這種再粘連發(fā)生的可能。

綜上所述，做好術(shù)前患者的病情評估以及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備，有開腹手術(shù)史的患者仍然可以在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)。

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