舒本林

(安岳縣人民醫(yī)院骨科，四川 安岳 642350)

老年人骨質(zhì)脆弱，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高發(fā)人群，跌倒等輕微外力即可能引發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折尤為常見，多需要手術(shù)治療。轉(zhuǎn)子間骨折的臨床手術(shù)方式較多，如股骨近端髓內(nèi)釘固定，解剖鋼板固定等[1-2]?；颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)制動是引起術(shù)后并發(fā)癥的主要原因，半髖關(guān)節(jié)置換能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，對于減少由于術(shù)后長期臥床引起的并發(fā)癥具有積極的意義。近年來，半髖關(guān)節(jié)置換在老年人股骨近端骨折治療中逐漸被臨床采用，并且取得了較好的臨床療效。本研究就安岳縣人民醫(yī)院采用半髖關(guān)節(jié)置換及股骨近端髓內(nèi)釘固定治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床治療情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年4月安岳縣人民醫(yī)院骨科收治的老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者65例，男26例、女39例，年齡70～79(74±3.4)歲。其中4例為車禍傷，61例為跌倒傷，患者均無嚴(yán)重的心、肺系統(tǒng)疾病，排除既往有下肢關(guān)節(jié)及神經(jīng)功能病變患者?；颊吖钦劬?jīng)X線片或CT三維重建圖像診斷明確，骨折按Evens-Jens-en系統(tǒng)分型，其中Ⅳ型13例，Ⅲa型28例，Ⅲb型24例。患者入選后按隨機(jī)數(shù)字表法分為半髖關(guān)節(jié)置換組32例和髓內(nèi)釘固定組33例，兩組患者性別、年齡、骨折類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療方法均經(jīng)患者家屬知情同意，符合倫理學(xué)要求。

表1 半髖關(guān)節(jié)置換組和髓內(nèi)釘固定組患者基線資料比較

a：為t值；b：為χ2值；c：為u值

1.2治療方法 患者入院后給予骨折肢體持續(xù)牽引，應(yīng)用脫水劑減輕患者肢體腫脹，一般在患者入院后2周內(nèi)手術(shù)，麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，患者術(shù)中取仰臥位，必要時可改為側(cè)臥位，手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，切開皮下組織后分離闊筋膜張肌及臀中肌間隙，探查骨折部位及髖關(guān)節(jié)，探查過程注意保護(hù)軟組織，半髖關(guān)節(jié)置換組患者去除股骨頭，骨折塊復(fù)位固定后進(jìn)行擴(kuò)髓，依據(jù)擴(kuò)髓后的髓腔大小選擇假體，假體選擇加長柄型雙極人工半髖關(guān)節(jié)(美國，樞法模公司)，安裝后調(diào)整半髖關(guān)節(jié)柄的前傾角，骨水泥固定，鋼絲捆扎。髓內(nèi)釘固定組患者暴露骨折部位后骨折塊復(fù)位固定，在股骨粗隆頂部開口，開髓后采用T形把手插入進(jìn)導(dǎo)針擴(kuò)髓，依據(jù)髓腔情況選擇合適的髓內(nèi)釘，加壓打入髓腔后調(diào)整位置，采用交鎖螺釘及防旋螺釘固定髓內(nèi)釘，關(guān)閉切口，C臂機(jī)X線透視觀察骨折復(fù)位滿意、主釘位置或半髖關(guān)節(jié)位置合適后手術(shù)結(jié)束，術(shù)后48 h內(nèi)給予抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后給予常規(guī)抗凝治療1～2周。

1.3術(shù)后功能鍛煉 患者術(shù)后依據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉，兩組術(shù)后24 h后囑患者進(jìn)行手術(shù)下肢肌肉的收縮功能鍛煉及遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)的主動非負(fù)重活動，逐漸過渡到膝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后2～3 d開始進(jìn)行下肢的主動活動，術(shù)后7 d下床活動，逐漸過渡為負(fù)重行走；髓內(nèi)釘固定組術(shù)后7 d開始進(jìn)行下肢的主動活動訓(xùn)練，術(shù)后21 d開始下床活動，開始下肢負(fù)重行走鍛煉?；颊咝g(shù)后肢體功能鍛煉前后拍攝手術(shù)部位的X線片，觀察手術(shù)部位有無移動、畸形等。

1.4評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)中出血量采用紗布稱質(zhì)量法，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價依據(jù)Harris評分法評價[3]：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間短于髓內(nèi)釘固定組(P<0.05)，兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 半髖關(guān)節(jié)置換組和髓內(nèi)釘固定組術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)半髖關(guān)節(jié)置換組3294.9±14.6436.4±37.6髓內(nèi)釘固定組 33106.4±18.7419.6±40.2t2.7581.739P0.0070.087

2.2兩組患者內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生情況 半髖關(guān)節(jié)置換組內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%(3/32)低于髓內(nèi)釘固定組的30.3%(10/33)，(χ2=4.447，P<0.05)(表3)。

表3 半髖關(guān)節(jié)置換組和髓內(nèi)釘固定組 內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后12個月評價髖關(guān)節(jié)功能，半髖關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.8%，髓內(nèi)釘固定組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為54.5%，半髖關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于髓內(nèi)釘固定組(Z=2.882,P<0.05)。

表4 半髖關(guān)節(jié)置換組和髓內(nèi)釘 固定組髖關(guān)節(jié)功能比較 [例(%)]

3 討 論

老年人是長骨骨折的高發(fā)人群之一，老年人骨質(zhì)多較年輕人明顯下降，骨質(zhì)疏松較為常見，骨質(zhì)的硬度及韌度均較差，在外力的作用下容易發(fā)生骨折，而且骨折后骨質(zhì)的愈合修復(fù)能力也較差，多需要手術(shù)治療。老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折多是由于跌倒等外力作用引起，其中Evens-Jens-enⅢ型及Ⅳ型均為不穩(wěn)定性骨折，需要手術(shù)修復(fù)骨折部位，否則骨折難以愈合，即使愈合也會遺留關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極差，甚至導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)功能丟失。不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法較多，但多需要植入假體，如加壓鋼板、髓內(nèi)釘?shù)萚4]。半髖關(guān)節(jié)置換在不穩(wěn)定股骨近端骨折的治療中開始逐漸采用，近年來臨床報道的應(yīng)用效果也較為肯定[5-6]，多能夠取得較為滿意的臨床效果。

在對半髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床比較中發(fā)現(xiàn)，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療手術(shù)時間略短于股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)，而術(shù)中出血量兩種手術(shù)方式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示半髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)中具有較高的安全性，術(shù)中出血量能夠在可接受范圍。在術(shù)后恢復(fù)過程中，半髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于髓內(nèi)釘固定組，尤其是肺部感染以及深靜脈血栓形成的發(fā)生率降低，對于患者圍術(shù)期安全具有重要的意義。雖然股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用髓內(nèi)釘固定能夠恢復(fù)骨折部位骨質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)，但是術(shù)后骨折端需要較長時間才能修復(fù)，早期活動及負(fù)重容易引起骨折端的畸形及骨折塊移位，而且容易導(dǎo)致骨折延遲愈合，患者術(shù)后多需要長時間臥床休息，關(guān)節(jié)恢復(fù)負(fù)重功能的時間較長。老年人是手術(shù)治療的高危人群，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，術(shù)后患者長時間臥床不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，容易引發(fā)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[7]，甚至引起呼吸功能衰竭或肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后受骨質(zhì)愈合時間的影響較小，早期即可以下床活動，有利于減少術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生[8]，保證患者圍術(shù)期的安全。

由于半髖關(guān)節(jié)裝置預(yù)制了股骨頸與股骨干的外傾角，因此在生物力學(xué)上相對較為穩(wěn)定，股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折固定部位受到的剪切力及旋轉(zhuǎn)力較大，雖然有防旋螺釘?shù)墓潭ǎ侨菀滓驗閼?yīng)力過大導(dǎo)致防旋螺釘對骨質(zhì)的切割，引起髓內(nèi)釘?shù)霓D(zhuǎn)位及微動，甚至導(dǎo)致術(shù)后的關(guān)節(jié)畸形及假體翻修[9]，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后12個月對關(guān)節(jié)功能評價發(fā)現(xiàn)，半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于髓內(nèi)釘固定組，提示半髖關(guān)節(jié)置換能夠改善不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的預(yù)后。研究結(jié)果顯示，采用半髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)安全可靠，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有較好的臨床效果。

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