趙 權(quán)，吳 成

(蕪湖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽 蕪湖241000)

聲帶息肉(vocal cord polyp，VCP)是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變，為耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，臨床癥狀為聲嘶，主要影響患者發(fā)音功能[1]。近年來，VCP發(fā)病率呈增加趨勢，治療方法以手術(shù)為主[2]，方法各有不同，目前常用的有表面麻醉纖維喉鏡和全麻顯微支撐喉鏡兩種，各有特點(diǎn)[3]。手術(shù)效果的評(píng)價(jià)不僅在于病灶的切除，更在于聲嘶的改善情況[4]。本研究對(duì)VCP患者分別行表面麻醉纖維喉鏡與全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術(shù)治療，并對(duì)手術(shù)療效和適應(yīng)證進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年11月至2012年10月蕪湖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為VCP患者164例。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并取得患者知情同意。164例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，表麻纖維喉鏡組66例，男36例、女30例，年齡19～73(40.7±21.2)歲；病程2個(gè)月至2年，平均(8.1±3.1)個(gè)月；VCP類型[5]：廣基VCP27例，帶蒂VCP39例；單側(cè)息肉46例，雙側(cè)VCP20例。全麻顯微支撐喉鏡組98例，男56例、女42例，年齡21～74(41.1±19.7)歲；病程1個(gè)月至2年，平均(7.9±5.5)個(gè)月；VCP類型：廣基VCP50例，帶蒂VCP48例；單側(cè)VCP65例，雙側(cè)VCP33例。兩組患者性別、年齡、病程的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 表麻纖維喉鏡組采用表面麻醉纖維喉鏡下VCP摘除術(shù)；全麻顯微支撐喉鏡組采用全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術(shù)。

1.2.1表麻纖維喉鏡下VCP摘除術(shù) 采用鹽酸利多卡因(山東華魯制藥有限公司，批號(hào)：1201201)對(duì)患者口腔黏膜表面進(jìn)行浸潤麻醉后，間接喉鏡下于聲帶表面滴2～3滴丁卡因(成都天臺(tái)山制藥有限公司，批號(hào)：120201)，間隔5～6 min再次滴加等劑量丁卡因，對(duì)聲門區(qū)域黏膜進(jìn)行表面麻醉?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，肩下墊枕，盡量使患者的喉腔與口腔處于一條直線上。術(shù)者左手握鏡柄的操作體，右手持鏡干遠(yuǎn)端，將纖維喉鏡輕輕送入較寬大一側(cè)鼻腔，然后沿著鼻底、鼻咽部，進(jìn)入口咽，調(diào)整遠(yuǎn)端進(jìn)入喉部。助手將活檢鉗自操作體鉗入口處進(jìn)入，待接近息肉處，將鉗口張開，術(shù)者隨之調(diào)整鉗口方向?qū)?zhǔn)息肉，關(guān)閉鉗子并退出。吸引器吸盡血液與分泌物。術(shù)中囑咐患者發(fā)音以觀察手術(shù)效果。息肉較大或雙側(cè)息肉，可分次鉗取，直至無殘?bào)w。

1.2.2全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術(shù) 患者平臥，肩下墊枕使患者頭呈過度后身位，采用消毒紗巾保護(hù)門齒，常規(guī)消毒鋪巾。采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后經(jīng)口置入直接喉鏡，循插管挑起會(huì)厭，暴露聲門及聲帶，緩慢向下推移支撐喉鏡至距聲帶5 mm時(shí)，將連接在喉鏡上的支撐架固定于護(hù)胸板上。采用矛狀喉刀刺入正常組織與病變基底的分界處，在顯微鏡下沿著聲帶前后方向切開，用專用喉息肉夾鉗將病變組織切除，觀察息肉是否切除徹底及聲帶保存是否完好。術(shù)畢吸盡聲門部位的血液及分泌物，并以1%腎上腺素及地塞米松棉球壓迫創(chuàng)面以止血。兩組患者術(shù)畢均靜脈給予抗生素3～5 d，同時(shí)期霧化吸入布地奈德(AstraZeneca，批號(hào)：315455)或慶大霉素(河南天方藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：120702068)，禁食辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒、禁聲1周后復(fù)查纖維喉鏡。

1.3術(shù)后療效分析 采用纖維喉鏡對(duì)患者聲帶運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行復(fù)查。分別以聲帶邊緣整齊與閉合程度、色澤、發(fā)聲的主觀感覺評(píng)價(jià)療效。治愈：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)聲帶邊緣整齊、閉合良好，色澤正常，發(fā)聲主觀感覺正常。好轉(zhuǎn)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)聲帶局部充血、肥厚，閉合較好，聲嘶癥狀改善，發(fā)聲主觀感覺較差。無效：各指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)，或惡化。有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4隨訪期間并發(fā)癥觀察項(xiàng)目 隨訪患者6～11個(gè)月，觀察隨訪期間有無VCP殘留、咽喉黏膜損傷、舌根撕裂，口腔軟腭黏膜損失、聲帶黏膜損傷及門齒松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩種治療方法手術(shù)時(shí)間比較 表麻纖維喉鏡組手術(shù)時(shí)間為(35.6±12.3) min，全麻顯微支撐喉鏡組手術(shù)時(shí)間為(46.5±17.6) min，表麻纖維喉鏡組手術(shù)時(shí)間短于全麻顯微支撐喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.316,P<0.05)。

2.2兩種治療方法療效比較 兩組帶蒂息肉總有效率表麻纖維喉鏡緩慢帶蒂息肉總有效率與全麻顯微支撐喉鏡組比較(97.4% vs 95.8%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.148,P>0.05)；全麻顯微支撐喉鏡組的廣基VCP有效率明顯高于表麻纖維喉鏡組(χ2=7.571,P<0.05)。對(duì)廣基VCP兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.420,P=0.001)；對(duì)帶蒂VCP兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.217,P=0.828)(表1)。

表1 表麻纖維喉鏡組與全麻顯微支撐喉鏡組療效比較 (例)

2.3術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪患者6～11(8.3±2.0)個(gè)月。表麻纖維喉鏡組術(shù)后，VCP殘留1例、咽喉黏膜損傷1例、舌根撕裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.5%(3/66)。全麻顯微支撐喉鏡組插管損傷口腔軟腭黏膜者3例、聲帶黏膜損傷2例，門齒松動(dòng)2例，并發(fā)癥發(fā)生率7.1%(7/98)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.465，P>0.05)。

3 討 論

VCP是一種喉部常見的良性增生性疾病，主要由用聲過度或發(fā)聲不當(dāng)引起。VCP主要病理學(xué)表現(xiàn)為：聲帶膜部血管擴(kuò)張、水腫、出血，黏膜下隙出現(xiàn)間質(zhì)性積液，繼而形成玻璃樣變性或纖維增生；臨床表現(xiàn)為聲嘶或伴有刺激性咳嗽，息肉過大可致患者呼吸困難[6]。該病藥物治療效果不佳[7]，且病程遷延、時(shí)重時(shí)輕，影響患者生活質(zhì)量。目前我院治療VCP常用的術(shù)式有表面麻醉纖維喉鏡和全麻顯微支撐喉鏡兩種。表面麻醉纖維喉鏡VCP摘除術(shù)的特點(diǎn)是[8]：視野清晰、光亮度好、操作簡便，能通過光導(dǎo)纖維和視頻系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)的清晰的觀察手術(shù)全過程。全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術(shù)特點(diǎn)[9]：該術(shù)使VCP微創(chuàng)治療術(shù)中聲帶真正處于靜止?fàn)顟B(tài)；在顯微鏡配合下，手術(shù)精準(zhǔn)，可有效處理聲帶表面細(xì)微病變，對(duì)病灶周圍正常組織形態(tài)與功能影響小。

表面麻醉纖維喉鏡下VCP摘除術(shù)中表面麻醉易為患者接受，纖維喉鏡的管頸細(xì)小柔軟，在一定范圍內(nèi)可隨意彎曲改變方向?qū)ふ也≡?，不易損傷周圍正常組織，術(shù)后并發(fā)癥少，治療費(fèi)用低，患者容易接受。尤其是高齡或伴發(fā)心血管疾病的患者，手術(shù)時(shí)間短的表麻纖維喉鏡術(shù)式是首選[10]。但該術(shù)式的息肉鉗鉗口較小，對(duì)病灶較大者不能一次清除干凈，需連續(xù)多次手術(shù)；還可能出現(xiàn)麻醉不全、喉痙攣等情況，存在一定手術(shù)失敗率。廣基VCP病灶基底廣泛，表面麻醉纖維喉鏡下手術(shù)易留下肉眼難以察覺的殘端，影響聲帶閉合及平滑度[11]。因此，表麻纖維喉鏡下VCP摘除術(shù)對(duì)病灶較小的帶蒂VCP療效較好，對(duì)病灶廣泛的廣基VCP效果稍差。

全麻顯微支撐喉鏡組與表麻纖維喉鏡組對(duì)帶蒂VCP有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但前者對(duì)廣基VCP有效率明顯高于后者(P<0.05)。全麻顯微支撐喉鏡下VCP摘除術(shù)對(duì)廣基VCP療效較好，可能與全麻顯微支撐喉鏡下手術(shù)聲帶處于靜止?fàn)顟B(tài)、手術(shù)精準(zhǔn)有關(guān)。但該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長，操作距離遠(yuǎn)，術(shù)中操作不穩(wěn)定，術(shù)者易疲勞；少數(shù)患者因頸部過短、頸椎病、會(huì)厭過短、門齒過長等原因，在支撐喉鏡術(shù)下易造成軟腭黏膜撕裂、聲帶黏膜損傷、門齒松動(dòng)等并發(fā)癥[12]。盡管這些并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)或痊愈，對(duì)患者的損傷卻是明顯的。此外，該術(shù)式需在全麻下進(jìn)行，費(fèi)用較高，不利于普遍開展常規(guī)治療。

綜上所述，表麻纖維喉鏡與全麻顯微支撐喉鏡兩種術(shù)式各有所長及所短。臨床上應(yīng)根據(jù)患者全身情況、病變形態(tài)與性質(zhì)、病變部位、對(duì)麻醉敏感程度、經(jīng)濟(jì)情況及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合全面考慮，合理選擇術(shù)式以取得更好治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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