王 林，孫建宏，劉微麗，鄒曉東

揚州國際半程馬拉松參賽人員多為業(yè)余選手，比賽中肌肉痙攣、肌肉拉傷、外傷、中暑、脫水、關(guān)節(jié)扭傷較多。2006年～2013年我院共收治熱射病合并多器官功能障礙綜合征5例，經(jīng)搶救治療均康復(fù)出院，現(xiàn)對其治療體會進行分析。

臨床資料

1 一般資料男性4例，女性1例;年齡22～45歲。既往體健，無慢性病史。5例患者入院時，格拉斯哥昏迷評分(GCS)7～12分，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)18～31分。體溫≥39．5℃，心率＞120次/min，血壓波動在95～138/58～91mmHg。5例肝腎功能、心肌酶譜均明顯異常，伴有嚴重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，凝血時間不同程度延長，但未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。

2 治療方法

2.1 一般對癥治療:患者入院后均采用物理降溫方法，靜脈持續(xù)泵注咪達唑侖維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管機械輔助通氣，同時大量補液，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，堿化尿液，保護重要臟器功能，抗感染、抗休克，防治并發(fā)癥、對癥處理等綜合及支持治療。

2.2 特殊治療:3例病情嚴重，中心靜脈置管后行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，血流量為180～200ml/h，置換量為2 000ml/h，采用肝素抗凝。

2.3 監(jiān)測指標:監(jiān)測生命體征、氧飽和度、每小時尿量，定時復(fù)查動脈血氣分析觀察乳酸、電解質(zhì)等變化，同時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能(AST、ALT、LDH、BUN等)、凝血功能及心肌酶譜(CK、CK-MB等)的變化。

3 結(jié)果病例1入院后采用一般對癥治療措施，第2d CVVH持續(xù)12h后病情明顯好轉(zhuǎn)，共治療14d各項指標全部正常后出院。病例2各項指標異常幅度相對較小，經(jīng)一般對癥治療6d全部正常后出院。病例3入院時尿酸690mmol/L，尿蛋白2+，心肌酶譜持續(xù)高值，CK最高達7 726mmol/L，堅持對癥治療后全部指標恢復(fù)正常，共10d后出院。病例4入院時神志昏迷，持續(xù)鎮(zhèn)靜3d后逐漸好轉(zhuǎn)。采用CVVH持續(xù)36h后好轉(zhuǎn)。共治療12d，期間間斷輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀，各項指標全部正常后出院。病例5入院時神志昏迷，一般對癥治療后當天即開始CVVH，部分指標仍持續(xù)增高，后間斷CVVH 5次，輸注白蛋白、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，共治療88d后各項指標正常后出院。

討 論

1 馬拉松比賽對運動員機體的影響業(yè)余馬拉松選手由于在比賽經(jīng)驗和賽前準備上相對缺乏經(jīng)驗，賽后更容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能不全［1］。本組5例監(jiān)測肝腎功能、心肌酶譜等多項指標，具有不同的意義。

血尿素氮(BUN)對運動量具有良好的敏感性［2］，血中BUN量越低，機能狀態(tài)越好，運動量越大，BUN量增加越明顯，增加幅度＞3mmol/L提示運動員達到疲勞閾值［3］。

大強度運動引起細胞膜受損，通透性增高，肌酸激酶(CK)釋放入血，故其指標用于大運動強度訓(xùn)練時的監(jiān)控［4］。血清CK及其同工酶CK-MB也可準確反映運動員運動后骨骼肌的損傷情況［5］。

血乳酸水平與組織氧供與氧耗之間的平衡有關(guān)。乳酸脫氫酶(LDH)的升高同時伴有乳酸的增加提示高強度運動中有氧運動向無氧運動的轉(zhuǎn)化。本組3例入院時動脈血乳酸處于高水平，提示已達到超負荷的過量運動。

過量運動可造成通氣/血流比值不匹配而發(fā)生低氧血癥［6］。本組5例入院時均存在不同的意識障礙，提示大腦處于缺氧狀態(tài)，改善氧供對于預(yù)后至關(guān)重要。

2 熱射病合并MODS的治療本組5例大部分生化指標于入院第2d開始大幅度增高，反映出各系統(tǒng)對熱射病導(dǎo)致的損傷具有一定的時間性。

2.1 控制體溫 物理降溫，藥物鎮(zhèn)靜，必要時通過大量置換液與體液的交換，采用血液濾過等綜合措施，可有效降低體溫，防止重要臟器的繼續(xù)損傷，尤其是降低腦部溫度，對于治療腦水腫、減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有顯著療效。

2.2 改善腎功能，清除代謝產(chǎn)物 循環(huán)炎癥因子水平與熱射病的嚴重程度和預(yù)后直接相關(guān)［7］。高溫、低氧等原因?qū)е录〖毎毎麅?nèi)外電解質(zhì)紊亂，極易引起急性腎損傷，所以需要充分補液和堿化尿液，擴充血容量，增加尿量，防止肌紅蛋白阻塞腎小管。CVVH具有強大的彌散、濾過和吸附作用，對最終腎功能的逆轉(zhuǎn)起到了決定性的作用。

2.3 保護肝功能，糾正凝血功能障礙本組3例經(jīng)過一般對癥治療、保肝等措施，采用CVVH后有效改善了肝功能，對預(yù)后起到了重要作用，可能與控制患者體溫、清除炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物，避免高溫、熱射病產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物導(dǎo)致進一步的肝臟損傷有關(guān)。

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