武警黑龍江總隊醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150076

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)

黃青遠(yuǎn)宋洪利宋傳健侯延君

武警黑龍江總隊醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150076

目的：研究經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)的可行性。方法為32例膽囊、闌尾疾病患者行經(jīng)臍腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù),應(yīng)用動脈轉(zhuǎn)流膠管建立操作通道,完成膽囊、闌尾切除術(shù)。結(jié)果32例手術(shù)均獲成功。平均手術(shù)時間64min。無出血、膽漏、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)安全可行,并發(fā)癥少，具有很好的應(yīng)用前景。

經(jīng)臍手術(shù)；單孔；膽囊切除術(shù)；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡

目前，腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，臨床應(yīng)用日趨廣泛，常規(guī)開腹行膽囊、闌尾切除術(shù)逐漸被腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)所取代，為膽囊、闌尾疾病的治療提供了一種兼顧微創(chuàng)與美容的手術(shù)方法。近來, 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)( laparoendoscopic single-site surgery, LESS ) 應(yīng)用逐漸增多，并被越來越多的醫(yī)師所接受[1]。國內(nèi)外一些學(xué)者為加深研究LESS 的優(yōu)點,已開始嘗試這種新型微創(chuàng)技術(shù), 以進(jìn)一步驗證其微創(chuàng)痛苦小等優(yōu)點[2]。與多孔操作腹腔鏡手術(shù)相比患者更喜歡選擇LESS。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)目前尚未見報道，我們在開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，自2009年10月開始進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年10月至2014年10月在武警黑龍江省總隊醫(yī)院住院病人32例，其中男12例,女20例。27～70歲,平均41.6歲。膽囊結(jié)石12例,膽囊息肉22例，均合并慢性闌尾炎。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為膽囊良性病變,無急性炎癥和腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)器械主要有電子腹腔鏡、22F動脈轉(zhuǎn)流膠管兩根(長15cm)、XCEL1.2cmTr ocar、5mm無損傷抓鉗、5mm電凝鉤、5mm分離鉗、5mm超聲刀、5mmHem-o-lok施夾鉗。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)者立于患者左側(cè), 助手與術(shù)者立于同側(cè)。于臍窩取臍正中縱行切開1.5cm,于切口下緣穿刺1.2cmTrocar,建立氣腹后,于切口上緣置入22F膠管兩根。置入腹腔鏡,先用鏡觀測腹腔內(nèi)膽囊和闌尾周圍情況，經(jīng)膠管分別放入5mm抓鉗、5mm超聲刀。首先切除膽囊，用抓鉗提起哈氏袋顯露膽囊三角，用超聲刀切開膽囊后三角漿膜,辨認(rèn)膽囊管和膽囊動脈后,向右牽拉膽囊,用超聲刀切開膽囊前三角漿膜,分別游離出膽囊管及膽囊動脈,上1～3枚1Hem-o-lok結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈并切斷,用電凝鉤將膽囊自肝床切下,暫不取出。然后切除闌尾，調(diào)整進(jìn)境方向，首先找到闌尾，如遇粘連先分離，后用抓鉗提住闌尾尖端，用超聲刀靠近闌尾切斷闌尾系膜至闌尾根部，距盲腸0.3cm處用彎鉗輕夾并向下壓住闌尾，距盲腸0.5cm處7號絲線結(jié)扎兩道，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，于結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)0.5cm處切斷闌尾，殘端碘伏消毒。切除之闌尾裝入標(biāo)本袋中。最后將膽囊和闌尾從1.2mmTrocar取出。3-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2.結(jié)果

32例中2例由于患者是復(fù)發(fā)性闌尾炎、闌尾與周圍組織粘連緊密，改行常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)。手術(shù)時間42～123min,平均約64min,術(shù)中除1例膽囊頸部結(jié)石至膽囊縮小導(dǎo)致膽囊與周圍組織粘連緊密，分離膽囊時出血120ml外, 余患者出血均少于55ml，平均約31ml，未放置引流管?；颊?-7d出院，術(shù)后無出血、膽漏、腸瘺及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

腹腔鏡的出現(xiàn)和使用對外科傳統(tǒng)手術(shù)方式來說是一種革命。微創(chuàng)理念的追求以及腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展促進(jìn)了傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)向單孔或無孔手術(shù)轉(zhuǎn)變。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)不是近幾年提出的新技術(shù)方法，早在1992年P(guān)elosi等[3]就已開展了25例經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)，1997年Navarra等[4]施行了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。因為此技術(shù)用常規(guī)腹腔鏡及器械操作，難度大，手術(shù)時間長，未被大家接受并獲得推廣。但隨著腹腔鏡和器械的不斷更新發(fā)展，近幾年經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)逐步得到發(fā)展和應(yīng)用。2008年胡三元等[5]在國內(nèi)較早地開展了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。我院自1993年開始開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，之后又開展了三孔法加麥?zhǔn)近c1cm切口腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)，近期又進(jìn)行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[6]，最近我們逐步完成了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)，本組32例患者術(shù)前均未放置胃管，少部分患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)輕度疼痛，1-2日后即緩解，術(shù)后無一例出現(xiàn)腹脹等其它不適，通過術(shù)后觀察及隨訪,患者切口均一期愈合,無感染、切口裂開、切口疝及腹腔臟器損傷、膽漏、膽道損傷、腸瘺、闌尾殘株炎、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生,于傳統(tǒng)手術(shù)相比安全性并未改變。由于工作通道均由臍部建立,腹壁無其他切口,患者術(shù)后疼痛輕微,麻醉清醒后下床活動完全不受影響,患者胃腸道功能恢復(fù)快,術(shù)后第1天即可進(jìn)食,住院時間也大為縮短。最突出的優(yōu)點是臍部切口愈合后其疤痕如同臍部天然皺褶,對患者腹壁外觀完全沒有影響。

施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中如何避免器械之間及器械和鏡頭之間的相互碰撞，各器械間近乎平行的操作,在游離和顯露膽囊三角以及游離和切除闌尾時操作角度有限,給手術(shù)帶來了極大的不便,我們應(yīng)用一個1.2cmTrocar和兩個22F動脈轉(zhuǎn)流膠管。對于特殊體型的患者,我們使用加長的手術(shù)器械,取得了很好的效果。通過調(diào)整鏡頭的觀察角度,可獲得較好的手術(shù)視野。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)利用人體固有的臍部結(jié)構(gòu),既實現(xiàn)了"腹壁無疤痕"的微創(chuàng)手術(shù)追求,又避免了"經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)"( natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)空腔臟器漏等風(fēng)險,操作技術(shù)相對容易掌握,臨床應(yīng)用價值極高。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高,經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)將有更廣泛的應(yīng)用前景。

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[5]張光永,胡三元,李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志 2009, 14 (1) : 18-20 .

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Transumbilicalsingleportlaparoscopiccholecystectomycombinedwithappendectomy

HUANGQing-yuan,SongHong-li,SONGChuan-jian,etal. Chinese People's Armed Police Forces Heilongjiang Provincial Corps Hospital , Harbin 150076, China

Objective: To explore the feasibility of transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy.MethodsThirty-two patients with gallbladder pathologies and appendicitis were enrolled in this study .All of them were treated with transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy with arterial perfusion cannula as operative tunnel .ResultsAll operations were successfully performed .The mean operative time was 64min .No post operative bleeding , bile leakage or intestinal leakage occurred.ConclusionsTransumbilical single port laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy is a safe and feasible operation,it has less complication and commendable application prospect.

Transumbilical surgery;Single port;Cholecystectomy;Appendectomy;laparoscopic

R656.8

B

1009-6019(2014)12-0073-02

黃青遠(yuǎn)(1970-)男,武警黑龍江總隊醫(yī)院外一科,主治醫(yī)師,主要從事腹腔鏡外科的研究。