河南省中醫(yī)院小兒腦病康復(fù)科 河南 鄭州 450002

新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后評(píng)估進(jìn)展

侯玉晉

河南省中醫(yī)院小兒腦病康復(fù)科 河南 鄭州 450002

目前對(duì)HIE的預(yù)后主要從臨床癥狀、腦的形態(tài)學(xué)改變、腦功能變化、實(shí)驗(yàn)室檢查等多角度綜合判斷。利用NBNA評(píng)分、腦干誘發(fā)電位、8-異前列腺素F2α、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶等檢查可以從不同角度反映腦損害程度，對(duì)判斷預(yù)后有重要臨床意義。

新生兒；NBNA；缺氧缺血性腦?。活A(yù)后

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxicischemic encephalopathy,HIE)是新生兒常見病，主要指圍生期窒息導(dǎo)致的缺氧缺血性腦損傷。HIE在圍生期神經(jīng)系統(tǒng)疾病中占有重要位置。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年有1800萬～2000萬例新生兒出生，窒息的發(fā)生率為13.6%，在窒息兒中，發(fā)生不同程度傷殘者為15.6%，每年約有30萬殘疾兒童出現(xiàn)，成為危害我國(guó)兒童生活質(zhì)量的重大問題，在世界范圍內(nèi)也存在同樣問題[1]。所以，對(duì)已發(fā)生缺氧缺血性腦損傷小兒的預(yù)后作出及時(shí)、客觀的評(píng)價(jià)，是搶救決策的基礎(chǔ)，也是醫(yī)師、家長(zhǎng)共同關(guān)心的問題。現(xiàn)對(duì)目前HIE預(yù)后評(píng)估的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.影響HIE預(yù)后的因素

1.1 窒息程度及腦損害程度

腦損傷的嚴(yán)重程度與缺氧的嚴(yán)重程度總是平行存在，這不僅僅通過Apgar評(píng)分來判斷，而且要準(zhǔn)確評(píng)估患兒缺氧缺血性腦病的程度。HIE的預(yù)后與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，一致認(rèn)為輕度HIE的患兒預(yù)后良好(幾乎100%在隨訪時(shí)正常)；重度HIE預(yù)后很差，病死率和存活者的傷殘率(如痙攣性四肢癱瘓、智力低下、皮質(zhì)視覺損傷和驚厥等)接近100%。中度HIE的不良預(yù)后率文獻(xiàn)報(bào)道變異性較大，一般為20%～40%。

1.2 開始治療的時(shí)間

對(duì)時(shí)間窗的認(rèn)識(shí)，是HIE治療的又一重大突破。目前認(rèn)為缺氧缺血所致腦損傷可分為兩個(gè)階段，即原發(fā)性損傷階段和繼發(fā)性損傷階段，首次損傷主要為缺氧缺血即刻引起細(xì)胞損傷和再灌注損傷，繼發(fā)損傷主要為繼發(fā)的能量衰竭和遲發(fā)性腦細(xì)胞死亡，兩個(gè)階段之間有6h左右的時(shí)間窗，盡量爭(zhēng)取在時(shí)間窗內(nèi)給予合適的治療，才會(huì)最大限度地降低腦損傷，一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)，缺氧缺血導(dǎo)致的新生兒腦損傷是一個(gè)開始于缺氧缺血時(shí)、到缺氧缺血后的漸進(jìn)過程，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是二次能量衰竭的發(fā)生，特別是遲發(fā)性能量衰竭，后者可啟動(dòng)一系列生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)"瀑布"式的發(fā)生，引起或加重了最終的神經(jīng)元的死亡。二次能量衰竭之間的潛伏期亦就是所謂的治療"時(shí)間窗"，是減輕腦損傷的神經(jīng)保護(hù)措施能被成功應(yīng)用的最佳時(shí)期。

1.3 干預(yù)手段

近幾年國(guó)內(nèi)外專家對(duì)HIE的干預(yù)作了許多有益的探索，取得了一些可喜的成果，比如國(guó)內(nèi)"九五"攻關(guān)項(xiàng)目HIE協(xié)作組提出的"新生兒缺氧缺血性腦病治療方案"，首次系統(tǒng)總結(jié)了"三項(xiàng)對(duì)癥、三項(xiàng)支持"療法，緊緊把握了HIE不同階段的矛盾，提出了HIE不同階段的處理原則，這個(gè)方案影響深遠(yuǎn)，至今仍然有著很好的指導(dǎo)作用。國(guó)內(nèi)HIE早期行為干預(yù)協(xié)作組將119例窒息新生兒隨機(jī)分為干預(yù)組(64例)和常規(guī)育兒組(55例)，并設(shè)正常對(duì)照組55例，干預(yù)組采用0～2歲早期教育大綱進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果早期干預(yù)組1.5歲精神發(fā)育指數(shù)比常規(guī)育兒組平均高14.6分(P<0.01)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)高7.1分(P<0.05)，兩項(xiàng)均達(dá)正常對(duì)照組水平。窒息常規(guī)育兒組精神發(fā)育指數(shù)比正常對(duì)照組低10.1分(P<0.01)，其中智力低下者5例(9.1%)，干預(yù)組中無一例智力低下者。

2.判斷預(yù)后的方法

2.1 臨床表現(xiàn)

缺氧缺血性腦損傷總是要經(jīng)歷發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程，不同程度的腦損傷病情演變過程不同，因此，在按統(tǒng)一的診斷、分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，在不同的病期有不同的評(píng)估內(nèi)容：生后24～28h，評(píng)估窒息缺氧對(duì)機(jī)體及各臟器功能損害的嚴(yán)重程度，通過患兒對(duì)治療的反應(yīng)判斷是否有生命危險(xiǎn)；72h，神經(jīng)癥狀發(fā)展至高峰，判斷腦損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后的初步評(píng)估；7～9d，絕大多數(shù)中度患兒及部分重度患兒經(jīng)過充分治療，此時(shí)病情可明顯好轉(zhuǎn)，提示預(yù)后良好；重度患兒若此時(shí)仍處于昏睡、昏迷、不會(huì)吸吮，提示病情嚴(yán)重，需繼續(xù)積極治療，否則預(yù)后可能不良；12～14d，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的可能性及嚴(yán)重性的估價(jià)，此時(shí)新生兒神經(jīng)行為評(píng)分若能達(dá)到36分以上者，大多預(yù)后良好，不足35分者則預(yù)后可能不良，需繼續(xù)加強(qiáng)治療；28d，全面評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，確定繼續(xù)干預(yù)方案。

2.2 新生兒神經(jīng)行為評(píng)分[2]

為了早期、正確評(píng)估HIE患兒預(yù)后，需要一種簡(jiǎn)便、有效的臨床測(cè)查方法。有研究證明，新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)是早期發(fā)現(xiàn)腦損害及預(yù)后評(píng)估的敏感指標(biāo)。評(píng)定結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：NBNA7d<35分為異常，14d≤35分為嚴(yán)重異常。有研究對(duì)52例足月HIE患兒的行為神經(jīng)測(cè)定結(jié)果的比較顯示：HIE患兒NBNA總分在7、14d均比正常值(38～40分)低；兩組單項(xiàng)得分比較，7、14d20項(xiàng)測(cè)定中均有顯著性差異，HIE患兒<35分組明顯低于正常新生兒，表明NBNA用于重癥HIE患兒的評(píng)估是合適的指標(biāo)；重癥HIE的NBNA評(píng)分特點(diǎn)是行為及主動(dòng)肌張力扣分最多，視聽定向包括對(duì)格格聲反應(yīng)、對(duì)說話人臉和紅球的反應(yīng)，主動(dòng)肌張力包括頭豎立、牽拉反應(yīng)和支持反應(yīng)，為HIE患兒最敏感的指標(biāo)，應(yīng)常規(guī)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)病情變化。

2.3 影像學(xué)檢查

HIE的預(yù)后很大程度上取決于其嚴(yán)重性。而CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在HIE的早期診斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)上起至關(guān)重要的作用。有研究報(bào)道38例HIE，除4例放棄治療死亡外，其余1～5個(gè)月后復(fù)查CT和MRI，其中20例隨訪頭圍、智能發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常；14例有不同程度的后遺癥，CT顯示其中8例低密灶無明顯改善，4例遺留腦軟化灶，僅2例稍好轉(zhuǎn)，MRI顯示2例腦萎縮伴基底節(jié)區(qū)異常T2信號(hào)，6例廣泛蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，伴基底節(jié)區(qū)異常T1低信號(hào)灶，6例白質(zhì)區(qū)變小，側(cè)旁矢狀T2低信號(hào)灶。此外，基底節(jié)區(qū)水腫、大面積腦梗死及幕下腦水腫三種征象雖然陽性病例數(shù)少，但均發(fā)生于中、重度組，且均與大面積幕上腦水腫伴發(fā)，亦預(yù)示腦損傷程度嚴(yán)重。MRI重度異常提示預(yù)后不良，常常會(huì)留下永久的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.4 腦功能檢查

包括腦電圖、腦干誘發(fā)電位等。腦電圖能客觀、直接地反映腦的功能狀態(tài)及損害程度，能協(xié)助判斷臨床病情的輕重。實(shí)驗(yàn)研究新生兒HIE發(fā)現(xiàn)，腦干誘發(fā)電位陽性率為83.3%，說明大多數(shù)HIE患兒的腦干部分生物電活動(dòng)通路已受到影響，主要與患兒產(chǎn)前后各種原因造成的窒息、腦部缺血缺氧、核黃疸等因素造成的大腦及腦干的不可逆損傷有關(guān)。其表現(xiàn)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波缺失率與HIE嚴(yán)重度呈明顯正相關(guān)，峰間期延長(zhǎng)也與腦損傷程度有關(guān)，重度腦損傷者明顯延長(zhǎng)，這可能是嚴(yán)重缺血缺氧腦損傷時(shí)引起廣泛腦水腫、顱內(nèi)出血、顱壓升高壓迫腦干、腦干供血不足，使橋腦至中腦的神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙所致。腦干聽覺誘發(fā)電位能客觀、直接地反映腦功能狀態(tài)及損害程度，而常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查法和測(cè)聽方法，在新生兒HIE中應(yīng)用頗為困難，BAEP檢查敏感性高，影響因素少，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，說明腦干聽覺誘發(fā)電位、腦電圖對(duì)HIE的早期診斷，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療均有一定的價(jià)值，在某些情況下可能是唯一可靠的測(cè)試手段。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

肌酸激酶(creatine kinase，CK)是一個(gè)與細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)運(yùn)、肌肉收縮、ATP再生有直接關(guān)系的重要激酶，其中CK-MB為心型同工酶，對(duì)心肌損害的診斷有很高的特異性和敏感性，CK-BB為腦型同工酶，是神經(jīng)元損傷的敏感性標(biāo)志物，具有高度特異性，在各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)升高的程度與腦損傷程度及預(yù)后密切相關(guān)。8-異前列腺素F2α可反映缺血/再灌注后的脂質(zhì)過氧化作用，在體液和組織中含量都非常穩(wěn)定，故被認(rèn)為是目前判斷活體內(nèi)自由基氧化強(qiáng)度和臨床上評(píng)價(jià)抗氧化劑療效的最理想的生化指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，正常新生兒與HIE新生兒生后第1、3和7天的8-異前列腺素F2α、CK、CK-MB水平變化較對(duì)照組明顯升高，且與HIE病情程度呈正相關(guān)。8-異前列腺素F2α、CK、CK-MB的動(dòng)態(tài)測(cè)定對(duì)HIE的早期診斷、病情程度判定及預(yù)后估計(jì)有重要意義。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶也是一個(gè)敏感的、特異性反映神經(jīng)元損傷程度的指標(biāo)。有研究表明，當(dāng)神經(jīng)元損傷或壞死后，NSE迅速從細(xì)胞內(nèi)溢入腦脊液和血液中，導(dǎo)致血液神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高，其水平可反映神經(jīng)元死亡的程度，對(duì)早期直接而準(zhǔn)確了解腦損傷程度具有重要意義[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測(cè)是判斷缺氧缺血性腦損傷程度的可靠指標(biāo)。

3.小結(jié)

HIE的預(yù)后，取決于其嚴(yán)重性，腦損傷的嚴(yán)重程度與缺氧的嚴(yán)重程度總是平行存在，明確HIE的嚴(yán)重程度，可以初步判斷其預(yù)后[4]。輕、中度缺氧缺血性腦病一般預(yù)后良好，對(duì)于重度HIE以及部分中度HIE的預(yù)后判斷，可以借助NBNA評(píng)分、腦功能檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查來綜合評(píng)估。NBNA評(píng)分是早期發(fā)現(xiàn)腦損害及預(yù)后評(píng)估的敏感指標(biāo)，CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)腦損害的部位及嚴(yán)重程度，在HIE的早期診斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)上起至關(guān)重要的作用。腦電圖、腦干誘發(fā)電位檢查敏感性高，影響因素少，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，對(duì)HIE的早期診斷，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療均有一定的價(jià)值。CK、8-異前列腺素F2α、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶等化驗(yàn)檢查也能夠反映神經(jīng)元損傷的程度。所以，新生兒缺氧缺血性腦病的預(yù)后評(píng)估，涉及多因素、多學(xué)科，需要不斷地去探索，不斷地去總結(jié)，使其更加科學(xué)、客觀、可行。

[1]宋敏,孔峰.神經(jīng)電生理檢測(cè)在新生兒缺血缺氧性腦病中的作用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生.2013(10)

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R722.19

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1009-6019(2014)12-0004-01