陳婷

個(gè)舊市人民醫(yī)院眼科，云南個(gè)舊 661009

眼球后注射曲安奈德聯(lián)合眼底激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫的療效觀察

陳婷

個(gè)舊市人民醫(yī)院眼科，云南個(gè)舊 661009

目的 探究眼球后注射曲安奈德聯(lián)合眼底激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）繼發(fā)黃斑囊樣水腫（CME）的效果。方法 分析2013年1月1日—2014年4月30日該院眼科收治的54例(54只眼)BRVO繼發(fā)CME患者的臨床資料。隨機(jī)分為兩組，觀察組(32只眼)，采用藥物聯(lián)合眼底激光治療，對(duì)照組(22只眼)，采用單純眼底激光治療。結(jié)果 治療后3個(gè)月，觀察組患者的癥狀緩解情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的視力提高情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥、白內(nèi)障及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。結(jié)論 眼球后注射曲安奈德聯(lián)合眼底激光治療BRVO繼發(fā)的CME安全、有效，其效果優(yōu)于單純眼底激光療法。

黃斑囊樣水腫；曲安奈德；激光治療；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 （BRVO）好發(fā)于65歲以上的老年患者，是一種臨床比較常見的慢性視網(wǎng)膜血管性疾病，其主要特點(diǎn)是視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲、出血、水腫，一旦患者的視網(wǎng)膜出血牽連到黃斑的時(shí)候，患者的視力就會(huì)受到嚴(yán)重的影響，甚至失明，而黃斑囊樣水腫（CME）是導(dǎo)致患者視力下降的最主要原因，若長期水腫不予診治，則會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或視網(wǎng)膜纖維化，視力下降的情況將無法逆轉(zhuǎn)[1]。為研究眼球后注射曲安德聯(lián)合眼底激光治療BRVO繼發(fā)CME的效果，選取2013年1月1日—2014年4月30日該院眼科收治的54例(54只眼)BRVO繼發(fā)CME患者的臨床資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取分析該院眼科收治的54例 (54只眼)BRVO繼發(fā)CME患者的臨床資料作為研究對(duì)象，并進(jìn)行回顧性分析，其中男患者32例（32只眼），女患者22例（22只眼），患者年齡55-76歲，平均年齡（64.5±3.5）歲，病程3個(gè)月-1年，平均病程（6.5±2.5）個(gè)月。將54例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組(32只眼)，對(duì)照組(22只眼)，對(duì)比兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者均事先知曉該試驗(yàn)的目的，并自愿簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 檢查方法及具體檢查項(xiàng)目

1.2.1 檢查視力 使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，分別在治療前后的3個(gè)月內(nèi)檢查患者患眼的視力變化情況。

1.2.2 光學(xué)相干斷層及熒光素眼底血管造影掃描檢查 采用德國生產(chǎn)的PR-KT-1768海德堡光視光學(xué)相干斷層掃描儀及日本生產(chǎn)的RE-XV3熒光素眼底血管造影儀。

分別在患者治療前3個(gè)月和治療后3個(gè)月內(nèi)給患者進(jìn)行熒光素眼底血管造影以及光學(xué)相干斷層掃描檢查。其中的熒光素眼底血管造影檢查完畢之后，要打印報(bào)告單，并對(duì)視網(wǎng)膜缺氧區(qū)域和已經(jīng)建立起來的側(cè)枝循環(huán)血管的位置進(jìn)行標(biāo)記；而光學(xué)相干斷層掃描檢查則需要采用黃斑厚度地形圖檢查和分析的方式，檢查結(jié)束之后，同樣需要打印報(bào)告單，對(duì)黃斑中心厚度要予以記錄。

1.2.3 黃斑囊樣水腫（CME）未減輕或減輕的判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照光學(xué)相干斷層掃描檢查則需要采用黃斑厚度地形圖檢查和分析的方式，對(duì)檢查后得到的實(shí)際結(jié)果進(jìn)行判斷，若治療前的黃斑中心厚度減去治療后的黃斑中心厚度，結(jié)果在10μm以上，則CME減輕，若結(jié)果未超過10 μm，則表示CME未減輕。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組治療方法 觀察組采用藥物聯(lián)合眼底激光治療，具體步驟：①眼球后注射曲安奈德：采用2mL注射器抽取20mg（0.5mL）曲安奈德注射液（Triamcinolone Acetonide Injection H20090853）+ 0.02 mg（1mL）鹽酸利多卡因（國藥準(zhǔn)字H50020226）注射液，使用長度為16 mm的25號(hào)針頭，指導(dǎo)患者將其患眼向鼻上方注視，沿其眶下緣中外1/3交界處進(jìn)針，待向眶尖部進(jìn)針直至出現(xiàn)了落空感時(shí)，回抽未見回血之時(shí)，將藥物注入；②黃斑區(qū)格柵樣光凝療法：結(jié)束藥物注射后，對(duì)患者的患眼予以黃斑區(qū)格柵樣光凝療法治療，具體操作步驟與對(duì)照組相同。

1.3.2 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組采用單純眼底激光治療，具體步驟：根據(jù)熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果，在避開側(cè)枝循環(huán)血管的位置的情況下，針對(duì)視網(wǎng)膜缺氧區(qū)域采用黃斑區(qū)格柵樣光凝療法。參數(shù)選擇：光斑大小100 μm，曝光時(shí)間控制在0.1 s，輸出功率以100 mW為起始點(diǎn)，根據(jù)光斑的實(shí)際反映情況，適當(dāng)調(diào)整，一般以1級(jí)光斑作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中心凹進(jìn)行準(zhǔn)確定位后，在與其相距約750 μm的范圍之內(nèi)作1個(gè)環(huán)形防護(hù)標(biāo)志，按照從里到外的原則進(jìn)行光凝治療，切不可傷及中心凹，直接到達(dá)顳下血管弓。為防止視乳頭和黃斑受累，可在環(huán)形標(biāo)志鼻側(cè)位置保留1個(gè)大小15°左右的缺口，從而使環(huán)呈現(xiàn)C字形。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)中選擇SPSS17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，涉及到的計(jì)量資料比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，同時(shí)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的CME癥狀緩解情況

治療后3個(gè)月，觀察組患者的CME癥狀緩解情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者的CME癥狀緩解情況

2.2 比較兩組患者的視力改善情況

觀察組患者的視力提高情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥、白內(nèi)障及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，見表2。

表2 比較兩組患者的視力改善情況

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）是臨床中比較常見的視網(wǎng)膜血管病，好發(fā)于老年人，且男女發(fā)病比例都很高，其主要表現(xiàn)是單眼受累，左右眼均可發(fā)病，但雙眼同時(shí)發(fā)病者比較少，僅占2.2%-14%左右，嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致患者失明[2]。

分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（CME）是眼底病比較常見的體征，其并不能被完全看做獨(dú)立的眼病，導(dǎo)致CME的的原因包括：視網(wǎng)膜血管性疾病、內(nèi)眼手術(shù)、葡萄膜炎等，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主要原因?yàn)辄S斑毛細(xì)血管后小小靜脈回流受到阻礙造成的，毛細(xì)血管內(nèi)部的壓力持續(xù)增加，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，并最終導(dǎo)致毛細(xì)血管發(fā)生滲漏的情況才導(dǎo)致此種疾病的發(fā)生[3-6]。該研究中的患者，經(jīng)過3個(gè)月的治療時(shí)間，觀察組患者的癥狀緩解情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，立足于疾病基礎(chǔ)之上的治療，是具有一定效果的。

目前臨床方面治療BRVO的方法包括手術(shù)治療、抗炎治療以及視網(wǎng)膜眼底激光光凝療法等，其中的手術(shù)治療是在患者的動(dòng)靜脈交叉點(diǎn)外膜位置行切開術(shù)，靜脈受阻得到治療后，血管內(nèi)的壓力會(huì)適當(dāng)降低，但此種治療方法的安全可靠性以及有效性還有待進(jìn)一步的研究探討。這一點(diǎn)與高煦在玻璃體腔注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫療效觀察之中的觀點(diǎn)一致[7]?？寡字委熂丛诨颊哐矍蚝笞⑸淝材蔚?，此種方法操作簡單，重復(fù)性強(qiáng)，治療費(fèi)用低廉，無明顯并發(fā)癥，是基層首選。曲安奈德治療CME的主要作用機(jī)制在于其自身的穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障功能，減少血-視網(wǎng)膜屏障功能破壞。除此之外，此類藥物可對(duì)前列腺素和血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生具有一定的抑制作用，以此降低毛細(xì)血管的通透性，實(shí)現(xiàn)治療的最終目的[8]；視網(wǎng)膜眼底激光光凝療法的主要原理在于可通過自身的凝固效應(yīng)，將視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層以及視網(wǎng)膜色素上皮層與玻璃體膜之間產(chǎn)生粘連，這樣一來，視網(wǎng)膜色素上皮層液體的運(yùn)轉(zhuǎn)功能得到顯著增強(qiáng)，視網(wǎng)膜下的吸收也會(huì)得到很大程度的促進(jìn)，以此維持黃斑區(qū)的功能和結(jié)構(gòu)，光凝可以使視網(wǎng)膜的小血管實(shí)現(xiàn)自動(dòng)收縮以及使小動(dòng)脈變窄，以此不斷減少黃斑部的毛細(xì)血管灌注情況，黃斑區(qū)的毛細(xì)血管出現(xiàn)滲漏，則可在一定程度上改善視網(wǎng)膜內(nèi)的屏障，從而起到更好的消退水腫的作用。這一點(diǎn)與Greer DV，Constable IJ在Macular edema and retinalbranch vein occlusion中的觀點(diǎn)基本一致[9]。該研究中，觀察組選擇藥物聯(lián)合眼底激光治療，治療后3個(gè)月，觀察組患者的視力提高情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者的視力得到顯著改善，效果極佳。

在采用眼底激光療法治療CME的時(shí)候要注意以下事項(xiàng)，眼底激光光斑可能會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕以及擊中中心凹、誘發(fā)炎癥等風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇相應(yīng)的治療方法，需要重復(fù)治療時(shí)，間隔時(shí)間要控制在2～4個(gè)月的范圍之內(nèi)，同時(shí)要注意避免過分的靠近中心凹無血管區(qū)域。小光斑的損傷程度也比較小，對(duì)視功能起保護(hù)作用，同時(shí)，光斑不可過密，這與Jack J，Wambaugh J在Systems toxicology from genes to organs的觀點(diǎn)一致[10]。該實(shí)驗(yàn)從開始到治療結(jié)束，兩組患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥、白內(nèi)障及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，足以證明相關(guān)注意事項(xiàng)的重要性。

總而言之，眼球后注射曲安奈德聯(lián)合眼底激光治療BRVO繼發(fā)的CME安全、有效，其效果優(yōu)于單純眼底激光療法。

[1]高志強(qiáng),金學(xué)民.曲安奈德與貝伐單抗治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效觀察[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014(2):77-82.

[2]劉雪霞.眼球后注射曲安奈德聯(lián)合眼底激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫的療效觀察[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志：電子版,2014 (2):73-76.

[3]高煦.玻璃體腔注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫療效觀察[J].激光雜志,2011,32(3):74-76.

[4]潘雪梅,畢宏生,王興榮,等.玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞黃斑水腫[J].國際眼科雜志,2009,9(7):1297-1299.

[5]孫蕾,宋彩萍,賽燕菲,等.曲安奈德球后注射聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013(24):92-93.

[6]李運(yùn)平,包欣,謝田華,等.曲安奈德玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合氬激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫[J].臨床眼科雜志,2010,18(6):552-554.

[7]高煦.玻璃體腔注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑囊樣水腫療效觀察[J].激光雜志,2011,32(3):74-76.

[8]Mcallister IL，Douglas JP，Constab IJ，et al．Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for non-ischemic central retinal vein occlusion[J]. Am J Ophthalmol 1998，126:219-229.

[9]Greer DV，Constable IJ，Cooper RL．Macular edema and retinalbranch vein occlusion[J].Aust J Ophthalmol，1980，8:207-209.

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A

1674-0742（2014）12（b）－0117-03

2014-09-10）（

2014-09-16）

陳婷(1975年)，女，云南個(gè)舊人，本科，主治醫(yī)師，主要從事眼底疾病的診治工作。