敖 平，董昌斌，卓 棟，姜書傳，黃后寶，韓 杰

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)腹膜后途徑利用腹腔鏡行腎癌根治術(shù)已在臨床廣泛開展。對(duì)于局限性腎癌，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為臨床泌尿外科醫(yī)生的首選治療方法。我院泌尿外科自2009年9月～2013年9月經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)110例，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例患者男62例、女48例，年齡32～78歲。左側(cè)59例、右側(cè)51例。所有患者均行B超、CT(平掃+增強(qiáng)掃描)或磁共振檢查，腫瘤直徑26～75 mm。術(shù)前腫瘤臨床分期T1N0M089例、T2N0M021例。影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腎靜脈或腔靜脈瘤栓，均無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。靜脈腎盂造影(IVP)或ECT腎動(dòng)態(tài)顯像+腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定提示對(duì)側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后患者取健側(cè)臥位。利用橡膠手套及F14普通導(dǎo)尿管制作擴(kuò)張球囊。于腋后線十二肋緣下取約20 mm切口切開皮膚及皮下組織，用血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，食指進(jìn)入分離腹膜后腔，向腹側(cè)推開腹膜。置入自制擴(kuò)張球囊，注氣約600 ml擴(kuò)張腹膜后腔。于食指引導(dǎo)下在腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上方分別置直徑5 mm(或10 mm)、10 mm穿刺套管，在腋后線切口置直徑12 mm穿刺套管、縫合閉合套管通道。腋中線套管置入腹腔鏡，充盈CO2維持氣腹壓力約12 mm-Hg、建立腹膜后腔隙。

腹腔鏡進(jìn)入觀察腰大肌、腹膜反折、腎脂肪囊、膈肌等解剖標(biāo)志。腹膜外脂肪堆積者先清理脂肪。剪開腎周筋膜，仔細(xì)游離腎門處脂肪，辨認(rèn)腎蒂血管，逐支分離、顯露腎動(dòng)靜脈。用Hem-o-lok夾夾閉腎動(dòng)脈，近側(cè)2枚、遠(yuǎn)側(cè)1枚，其間剪斷動(dòng)脈。同法處理腎靜脈并離斷。在腰大肌前分離輸尿管，顯露輸尿管中上段，于輸尿管中段用Hem-o-lok夾夾閉輸尿管后離斷。于腎周筋膜內(nèi)仔細(xì)游離腎脂肪囊腹側(cè)、背側(cè)、上極、下極，根據(jù)病情需要決定是否切除腎上腺。術(shù)野徹底止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后置入標(biāo)本袋，將腎臟連同腎周脂肪、中上段輸尿管放入標(biāo)本袋，以腹側(cè)穿刺套管為起點(diǎn)向下作適當(dāng)長(zhǎng)度的直切口完整取出標(biāo)本。拔除穿刺套管，留置腎窩引流管，逐一縫合、關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料妥善包扎。

2 結(jié)果

110例手術(shù)患者中102例經(jīng)后腹腔鏡獲得成功，8例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～220 min，術(shù)中出血量約為20～180 ml。8例中轉(zhuǎn)開放腎癌根治術(shù)，早期病例占6例，其中3例腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶與周圍臟器及大血管粘連無(wú)法分離，1例腔鏡術(shù)中損傷胸膜，4例腔鏡術(shù)中損傷血管、腎蒂血管難以暴露。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間2～3 d，腎窩引流管拔除時(shí)間3～6 d，腸功能恢復(fù)時(shí)間1～4 d，住院時(shí)間6～13 d。術(shù)后病理報(bào)告示透明細(xì)胞癌104例，混合性腎細(xì)胞癌1例，嗜酸性細(xì)胞瘤3例，乳頭狀細(xì)胞癌1例、滑膜肉瘤1例。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

對(duì)于臨床分期為T1N0M0、T2N0M0的局限性腎癌，外科手術(shù)是首選治療方法。根治性腎切除術(shù)則是得到公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法［1－2］。傳統(tǒng)的開放性腎癌根治術(shù)需要較長(zhǎng)的切口離斷腰部肌肉，具有創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、切口不美觀等弊端。腹腔鏡手術(shù)則避免了上述缺點(diǎn)，自1993年Kerbl等［3］成功開展首例腹腔鏡腎癌根治術(shù)以來(lái)，該術(shù)式已在臨床中得到廣泛應(yīng)用。有研究表明［4］，對(duì)于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)、無(wú)周圍組織侵犯以及無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，腹腔鏡手術(shù)的療效與開放性手術(shù)相當(dāng)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以采用經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)［5］。經(jīng)腹膜后途徑的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)因可減少對(duì)胃腸功能和腹腔臟器的干擾及損傷而被我國(guó)廣大泌尿外科醫(yī)師采用。尤其對(duì)于既往有腹部手術(shù)史的患者，經(jīng)腹膜后途徑更能避開粘連的腹腔臟器，更好地暴露和控制腎蒂血管［6］。回顧性分析我科開展的這110例后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，我們有如下技巧和體會(huì)。

3.1 后腹腔徑路的建立及球囊擴(kuò)張 我們采用腋后線肋緣下開放切口進(jìn)入鈍性分離，向腹側(cè)推開腹膜，擴(kuò)大間隙，置入自制充氣球囊，球囊向腹側(cè)偏下位置放置，此位置間隙相對(duì)較大。一般充氣600 ml左右，若阻力大，可能氣囊管打折或制作氣囊時(shí)結(jié)扎過(guò)緊。注意防止球囊破裂碎片留置后腹腔，可用雙層手套制作球囊。建立器械操作通道時(shí)，由于Trocar位置不當(dāng)可導(dǎo)致器械“打架”、相互干擾。一般可采用三點(diǎn)位置:腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下、腋后線肋緣下，形成等腰三角形。腋前線Trocar放置注意勿損傷腹膜，必要時(shí)可在腹腔鏡監(jiān)視下操作。第一Trocar置入后切口應(yīng)緊密縫合，避免漏氣及皮下氣腫形成。老年人應(yīng)避免二氧化碳?xì)飧箟毫^(guò)高，一般可設(shè)為12 mmHg左右。

3.2 視野的顯露 術(shù)中注意利用人體自然解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行牽拉、對(duì)抗，充分暴露視野。腹膜外脂肪堆積者應(yīng)先充分清理，可切除部分脂肪組織或游離后將其下垂于髂窩，以幫助顯露及擴(kuò)大視野范圍，正所謂“磨刀不誤砍柴工”。鏡下要認(rèn)清相關(guān)解剖標(biāo)志，如腰大肌、膈肌、前腹膜反折、后腹膜反折、腎周筋膜等。術(shù)中還可充分運(yùn)用小紗布來(lái)進(jìn)行組織的推拉幫助顯露視野。

3.3 腎蒂的尋找 術(shù)中首先要注意充分利用腰大肌、腎輪廓、腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)、下腔靜脈及輸尿管等解剖標(biāo)志幫助確定腎蒂。腰大肌為最主要的標(biāo)志，腎蒂血管與之垂直，以此來(lái)尋找腎門。其次要熟悉鏡下腎血管的解剖關(guān)系，尋找腎血管的特征性搏動(dòng)，熟悉腎動(dòng)靜脈的關(guān)系。術(shù)中注意血管變異，有文獻(xiàn)報(bào)道，2%的左腎靜脈位于腹主動(dòng)脈后方［7］，極少數(shù)情況下右腎動(dòng)脈位于下腔靜脈前方［8］。要注意肥胖患者的腎動(dòng)脈搏動(dòng)常不明顯。左側(cè)應(yīng)充分顯露腹主動(dòng)脈，右側(cè)應(yīng)充分顯露下腔靜脈?？拷鲃?dòng)脈處腎動(dòng)脈分支少，腎靜脈位于腎動(dòng)脈的前方。離斷腎血管時(shí)要注意其分支，于主干處離斷。腎血管遠(yuǎn)端、近端Hem-o-lok夾間要預(yù)留離斷空間，務(wù)必使腎血管結(jié)扎可靠。一般來(lái)說(shuō)，腎動(dòng)脈完全結(jié)扎后腎靜脈應(yīng)塌癟，否則說(shuō)明可能還有動(dòng)脈分支。因靜脈血管壁薄，分離靜脈時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意腎靜脈的分支，尤其是左腎。

3.4 腎臟的游離順序 我們認(rèn)為，腎蒂離斷后通過(guò)鈍性、銳性依如下順序游離腎臟可取得滿意效果。首先分離腎腹側(cè)，分離Gerota筋膜與腹膜間間隙，此分離在背側(cè)完全游離前因有一定的張力而較為容易。否則因壓力因素導(dǎo)致腎臟偏向腹側(cè)、造成腹側(cè)顯露及分離困難。分離過(guò)程中注意保護(hù)腹膜，即使腹膜破裂也不要盲目修補(bǔ)，必要時(shí)轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔途徑繼續(xù)手術(shù)。然后分離背側(cè)，從腰大肌向上游離至膈肌。再分離腎上極的大部分，注意要預(yù)留部分組織與腎上極牽拉腎臟，避免完全游離，否則屆時(shí)腎臟因重力作用下墜將導(dǎo)致腎下極分離不便。再分離腎下極及輸尿管。最后離斷腎上極殘留組織，完成腎癌根治標(biāo)本的切除。

3.5 標(biāo)本的取出 一般置入自制標(biāo)本袋將患腎標(biāo)本裝入，稍延長(zhǎng)腹側(cè)Trocar取直切口，完整取出標(biāo)本，我們認(rèn)為此直切口不需切斷肌肉、可最大限度地減小對(duì)腰部肌肉的損傷。此過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)穿刺點(diǎn)以免腫瘤種植。若患者具有一般情況欠佳、心肺功能差、高齡等不宜手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的因素，為縮短手術(shù)時(shí)間，可在游離腎臟時(shí)適當(dāng)遺留腎下極及輸尿管，然后開放切口取標(biāo)本時(shí)于直視下游離、集束結(jié)扎腎下極剩余組織、離斷輸尿管。

3.6 并發(fā)癥的預(yù)防 腹膜破裂在球囊擴(kuò)張和分離過(guò)程中都可發(fā)生，我們認(rèn)為，通過(guò)術(shù)者仔細(xì)的手指分離、避免球囊過(guò)度擴(kuò)張、辨清后腹膜解剖標(biāo)志等措施可有效預(yù)防或減少其發(fā)生。一旦出現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)根據(jù)腹膜損傷情況并結(jié)合自身技術(shù)條件，運(yùn)用夾閉、縫合、腹腔穿刺減壓、改經(jīng)腹腔徑路等方法來(lái)處理。腔鏡下處理困難時(shí)應(yīng)果斷轉(zhuǎn)開放手術(shù)。對(duì)于皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫，我們主張首先要保持二氧化碳?xì)飧箟毫S持在12 mmHg左右。其次，第一Trocar切口縫合要緊密，使后腹膜腔與皮膚間不漏氣。再者，要注意勿損傷12肋下胸膜反折。胸膜破裂時(shí)要注意適當(dāng)氣腹減壓，并立即告訴麻醉師予以配合，手術(shù)結(jié)束后放置胸腔閉式引流管，勿術(shù)中盲目修補(bǔ)胸膜。對(duì)于腎蒂出血的預(yù)防，我們注意到細(xì)心地分離腎蒂血管是關(guān)鍵，應(yīng)整個(gè)圓周地控制腎血管、避免只鉗夾部分血管壁。腎動(dòng)脈的結(jié)扎應(yīng)盡量不影響腎靜脈的分離，分離左側(cè)腎靜脈時(shí)由于其屬支多，尤其要當(dāng)心。靜脈破裂修補(bǔ)時(shí)由于后腹膜壓超過(guò)靜脈壓，可能發(fā)生二氧化碳?xì)馑?，須用無(wú)損傷鉗壓扁靜脈后再縫合，縫合困難時(shí)應(yīng)果斷轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組手術(shù)中少數(shù)患者即因胸膜損傷、腎蒂血管損傷、腔鏡下難以顯露分離等情況而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中要特別注意有時(shí)右腎靜脈與下腔靜脈不易區(qū)分，左腎動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈易混淆。術(shù)中還要注意防止結(jié)腸、十二指腸、胰腺、小腸、肝臟、脾臟等周圍臟器的損傷。我們體會(huì)到，腔鏡術(shù)中注意辨清方向、認(rèn)清相關(guān)解剖標(biāo)志、細(xì)心的操作尤其重要。分離腹膜間隙時(shí)應(yīng)避免使用電凝，可減少損傷腸管風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為后腹腔鏡腎癌根治術(shù)完全可以達(dá)到開放手術(shù)的目的，而且具有損傷小、切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，明顯較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。早期開展時(shí)，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)技巧和水平不斷提高，腔鏡操作器械不斷改進(jìn)，腔鏡手術(shù)時(shí)間可接近甚至優(yōu)于開放手術(shù)。作為一種微創(chuàng)術(shù)式，現(xiàn)階段后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以作為局限性腎癌外科手術(shù)的首選治療方法。

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