包慧蘭+葉賞和+樓時先+陸小文+周向峰

[摘要]探討早期2型糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy DN）血清肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor， HGF）和血清胱抑素C（cystatin C）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平及中藥平腎湯干預的影響。選擇69例2型DN患者，隨機分為觀察組36例與對照組33例，觀察組用中藥平腎湯每天1劑，分2次服用。對照組用腎炎舒片每次6片，1日3次口服。8周為一療程。治療前后應(yīng)用酶聯(lián)法和免疫比濁法進行HGF， Cys C和TGF-β1水平測定，并與30名正常健康組作比較。研究表明治療前2組患者HGF水平明顯低于健康組（P<0.01）；而Cys C， TGF-β1明顯高于健康組（P<0.01）。治療后2組患者HGF水平均提高，但觀察組明顯高于對照組（P<0.01），Cys C，TGF-β1明顯低于對照組（P<0.01），血清HGF水平與Cys C，TGF-β1水平呈負相關(guān)；觀察組治療后尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rates UAER），尿β2-微球蛋白（β2-MG），24 h尿蛋白定量比治療前明顯降低 （P<0.01），且治療后上述指標明顯低于對照組 （P<0.01）。結(jié)果提示血清HGF和Cys C，TGF-β1水平的測定對早期DN的發(fā)生和發(fā)展有重要的臨床意義。中藥平腎湯能有效干預DN血清HGF和Cys C，TGF-β1和尿液指標水平。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎?。―N）；早期；肝細胞生長因子（HGF）；胱抑素c（cys C）； 轉(zhuǎn)化生長因子β1 （TGF-β1）；中藥

糖尿病腎病（DN）是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，也是致殘、致死的最重要原因。因此，早期診斷和治療DN顯得十分重要^[1]。早期DN多無明顯的癥狀和體征。常規(guī)檢查尿蛋白多為陰性，給早期診斷造成困難，而患者一旦出現(xiàn)臨床腎病，此時腎損傷已不可逆轉(zhuǎn)。早期診斷及時干預可阻止或延緩其發(fā)展。血清CysC水平可以敏感準確快捷地反映早期糖尿病腎損傷的程度^[2]。而TGF-β1被認為是DN發(fā)病的主要介導因子，是腎小球硬化的主要原因。又HGF具有抗纖維化和促進再生的作用，被認為是DN的一種保護性因子^[3]，本文就早期DN患者血清HGF，Cys C，TGF-β1水平變化及自擬中藥平腎湯干預的影響進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料

1.1 臨床資料 選自2011年2月至2012年2月我院收治的69例早期DN患者，全部符合1999年WHO糖尿病診斷標準和國際通用的Mogensen糖尿病腎病分期診斷標準^[4]及參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》^[5]。白蛋白排泄率（UAER）均超過20 μg·min^-1且在200 μg·min^-1以下。納入標準：符合2型DN診斷標準；年齡18～84歲。腎小球的濾過率升高20% 以上； UAER維持在20～200 μg·min^-1；尿白蛋白排泄率顯示陽性。

排除標準：尿蛋白定量>3.5 g·d^-1，血肌酐（SCr）≥133 μmol·L^-1，其他引起尿白蛋白增加的疾病如危急重癥病，嚴重腦、心、肝的臟器病變，癔癥和重癥精神障礙病；妊娠或哺乳期及近期有妊娠計劃婦女，并簽署知情同意書。

采用隨機抽樣方法分為2組，其中觀察組36例，男24例，女12例，年齡61～84歲，平均（65.4±12.1）歲，病程3.3～6.8年，平均（4.7±1.2）年；對照組33例，男20例，女13例，年齡60～82歲，平均（66±13.0）歲，病程3.6～7.0 年，平均（4.1±1.6）年。2組在年齡、性別及病程上具有可比性。另設(shè)30例正常健康體檢組：男20，女10人，年齡60～79歲。平均（67±13.5）歲，排除心、肺、腎、肝等重要臟器疾病，無內(nèi)分泌及代謝性疾病史，肝、腎功能正常。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者全部選用正規(guī)胰島素治療，方案均嚴格按血糖標準制訂，做到隨時調(diào)整劑量。強調(diào)適量運動，飲食控制及降壓等基礎(chǔ)治療。觀察組在基礎(chǔ)治療的同時用自擬中藥平腎湯：生黃芪60 g、鹿角霜 30 g、全當歸15 g、川芎15 g、丹參20 g、水蛭15 g、全蝎15 g、貓須草20 g等。陰虛用熟地黃15 g；陽虛者加熟附子12 g。每天1劑（500 mL），分2次口服；對照組用腎炎舒片 （吉林鹿王制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z19991057，0.27 g/片）每次6片，1 d 3次口服。8周為1療程。

2.2 實驗方法 2組患者分別在治療前后禁食10 h后，于清晨取靜脈血4 mL，HGF，TGF-β1 用ELISA檢測，Cys C用免疫比濁法檢測，試劑盒由上海博谷生物科技有限公司提供，操作按說明書。所有患者均簽訂知情同意書。

2.3 觀察指標 觀察所有患者治療前后HGF，TGF-β1，cys C水平以及尿液UAER，24 h尿蛋白定量、尿β2-MG的變化。隨訪6個月。

2.4 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)分析采用直線回歸。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。應(yīng)用SPSS 16.0軟處理。

3 結(jié)果

3.1 HGF，Cys C，TGF-β1水平治療前后與健康組比較 治療前2組患者HGF水平明顯低于健康組（P<0.01）；而Cys C，TGF-β1水平明顯高于健康組（P<0.01）。治療后2組患者HGF水平均提高，但觀察組明顯高于對照組（P<0.01），而Cys C，TGF-β1明顯低于對照組（P<0.01），血清HGF水平與Cys C，TGF-β1水平呈負相關(guān)，見表1。endprint

3.2 患者治療前后UAER，24 h尿蛋白定量、尿β2-MG變化 觀察組UAER，尿β2-MG，24 h尿蛋白定量比治療前明顯降低 （P<0.01），治療后各項指標觀察組明顯低于對照組（P<0.01），差異有非常顯著性見表2。

3.3 不良反應(yīng)療程結(jié)束后2組進行肝腎功能檢查，未發(fā)現(xiàn)有肝腎功能損害。隨訪3個月，觀察組UAER，尿β2-MG，24 h尿蛋白定量保持治療后的水平，對照組上述指標有略有上升，但無統(tǒng)計學意義。

4 討論

胱抑素C（CysC）又稱a微量蛋白，是一種低分子非糖基化蛋白質(zhì)^[6]，當腎小球有輕微損傷時，CysC濃度就會迅速升高。它是反映腎小球濾過率（GFR）變化的新標記物^[7]，檢測血清CysC水平可以敏感準確快捷地反映早期糖尿病腎損傷^[8]。HGF是一種當肝、腎組織受損害后促組織生長修復的因子，它可刺激基質(zhì)的降解，減輕腎小球損害和間質(zhì)纖維化，改善腎臟功能^[9]。TGF-β1被認為在DN相關(guān)生長因子中處于中心地位。是腎小球間質(zhì)纖維化和腎小球硬化中的最關(guān)鍵細胞因子，早期DN中TGF-β1就已經(jīng)明顯升高。研究結(jié)果表明，DN血清TGF-β1水平明顯高于健康組（P<0.01），說明早期診斷DN檢測TGF-β1水平變化有重要的臨床價值。本研究顯示，早期DN組中CysC水平顯著高于健康組（P<0.01） 。HGF可能是一種抗凋亡因子^[10]， HGF可通過抑制TGF-β1致纖維化生長因子的作用來抑制DN間質(zhì)纖維化，起到維護腎功能和保護腎結(jié)構(gòu)的作用^[11]。本研究顯示HGF明顯低于健康組。

DN屬中醫(yī)學“腰痛證”、“消渴證”的范疇?；颊咭话愣加休^長的糖尿病史，又多發(fā)于老年人群，多為氣血兩虛或氣陰兩虛。氣血虧虛，氣虛血運無力，造成瘀血阻絡(luò)^[12]。

自擬中藥平腎湯由生黃芪、鹿角霜、全當歸、川芎、丹參、水蛭、全蝎、貓須草等組成。陰虛用熟地，陽虛加熟附子， 諸藥合用，共奏益氣補腎、化瘀通絡(luò)之功。能明顯改善早期DN的臨床癥狀，降低UAER。

現(xiàn)代藥理認為全蝎、水蛭、丹參、當歸具有擴張血管、改善微循環(huán)、抗凝、降低血液黏稠度，減輕蛋白尿、改善腎功能等作用^[13]。川芎的有效成分川芎嗪具有保護血管內(nèi)皮細胞、擴張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的功能，能預防微血栓的形成；丹參具有抑制磷酸二脂酶，升高紅細胞、血小板環(huán)磷酸腺苷濃度，減少血栓素生成，增加前列環(huán)素含量，消除體內(nèi)自由基的作用^[14]。且丹參能消除腎小球基膜上的免疫復合物，顯著降低24 h 尿微量白蛋白排泄率，同時具有激素樣與抗氧化及免疫調(diào)節(jié)等多方面的作用。黃芪降低尿蛋白，調(diào)節(jié)血糖、血壓，黃芪多糖對體液免疫、細胞免疫、細胞因子的活性及非特異性免疫功能及均有調(diào)節(jié)作用。黨參、大黃、黃芪能顯著降低DN 大鼠24 h尿微量白蛋白及空腹血糖、糖化血紅蛋白，抑制腎小球系膜細胞的增殖， 降低葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白1、轉(zhuǎn)化生長因子β1、轉(zhuǎn)化生長因子β2型受體的表達，間接或直接抑制細胞外基質(zhì)的積聚^[15]。貓須草具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌、抗氧化、抗血小板聚集及抗血栓、抗系膜細胞增殖等作用，對TGF-β1的表達有抑制作用，減少纖維連接蛋白及膠原Ⅳ在腎小球細胞外基質(zhì)的沉積，延緩腎小球硬化^[16]。

本文結(jié)果表明，DN患者存在血清HGF，TGF-β1，CysC水平的紊亂，表現(xiàn)為高TGF-β1，CysC和低HGF，與健康組比（P<0.01）差異有顯著性。中藥平腎湯能有效降低TGF-β1，CysC 及提高HGF水平，2組比較差異有顯著性（P<0.01）。并能有效改變DN患者的尿液指標。表現(xiàn)為觀察組治療前后UAER，24 h尿蛋白定量、尿β2-MG比差異有顯著性（P<0.01），治療后觀察組各項指標明顯低于對照組（P<0.01）有非常顯著性差異。筆者認為檢測DN患者血清TGF-β1，HGF和CysC水平的變化，將對了解病情及預后具有重要的臨床價值。而中藥平腎湯對調(diào)節(jié)血清HGF，TGF-β1，CysC的水平，改善尿液指標有著十分重要的意義。由于實驗周期較短，自擬中藥平腎湯長期服用，對肝腎影響如何還缺乏長期毒性觀察。因此，仍然需要多中心大樣本的進一步研究。

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Infect of Pingshen decoction on serum HGF， Cys C and TGF-β1

diabetic nephropathy in early stage

BAO Hui-lan YE Shang-he LOU Shi-xian LU Xiao-wen ZHOU Xiang-feng³

（1.Department of Endocrinology， The People′s Hospital of Jinhua， Jinhua 321000， China；

2. Department of Medicine， Jinhua Polytechnic Medical College， Jinhua 321017， China；

3.Department of Traditional Chinese Medicine， Jinhua Polytechnic Medical College， Jinhua 321017， China）

[Abstract] Study the serum level of HGF，Cys C and TGF-β1 in type 2 diabetic nephropathy （DN）， the infect of Pingshen decoction on those index. Selected 69 cases of 2 type DN and randomly devided into therapy group （36cases） and control group （33 cases）.The therapy group were treated with Pingshen decoction 1 dose/d， bid po.The control group were treated with NephritisShu tablet， 6 tablet， tid po. 8 weeks was a course. Before and afeter treatment，we examine the serum level of HGF，Cys C and TGF-β1 by ELISA and immunonephelometry， and compare with 30 cases of healthy control group. The study demonstrates that before treatment， the serum level of HGF in both groups were significantly lower than healthy control group （P<0.01）， but Cys C，TGF-β1 were significantly higher （P<0.01）. After treatment， the serum level of HGF of both groups were increased. The serum level of HGF of therapy group were significantly higher than of control group（P<0.01）， but the serum level of Cys C and TGF-β1 were significantly lower than control group（P<0.01）. The serum level of HGF was correlated negatively with Cys C，TGF-β1. In control group， the UAER， urine β2-MG and quantity of 24-hour urine protein were significantly decreased after treatment （P<0.01）. The index of urine of therapy group were significantly lower than control group（P<0.01）. Results indicate that test of serum level of HGF and Cys C，TGF-β1 of diabetic nephropathy have important clinical significance. Pingshen decoction can effectively intervene in the serum level of HGF and Cys C，TGF-β1 and index of urine.

[Key words] diabetic nephropathy（DN）； early stage； hepatocyte growth factor； cystatin C； transforming growth factor-β1（TGF-β1）； Chinese herb medicine

doi：10.4268/cjcmm20140635endprint