戴月映 孫盛蘭 呂艷梅 陳偉賢 蘇莉潔 尹小樂(lè)

（廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100）

新生兒高膽紅素血癥是新生兒科常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起核黃疸，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。換血療法是治療重癥新生兒高膽紅素血癥最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效搶救手段［1］。有關(guān)換血的操作方法，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多。為探討一種安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，減少可能發(fā)生并發(fā)癥的換血方法。我院2008年1月～2013年6月對(duì)50例新生兒高膽紅素血癥患兒采用改良換血術(shù)進(jìn)行換血治療，效果顯著?，F(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2013年6月在我院新生兒科住院的高膽紅素血癥患兒100例，均符合換血條件，按就診的順序編號(hào)，單號(hào)為實(shí)驗(yàn)組，雙號(hào)為對(duì)照組，各50例。實(shí)驗(yàn)組：男性34例，女性16例，年齡（3.80±2.7）d，胎齡（38.032±1.088）周，體重（2.94± 0.45）kg，換血前血總膽紅素值（456.26± 132.1）μmol／L；對(duì)照組：男性32例，女性18例，年齡（4.35±2.6）d，胎齡（38.329±1.268）周，體重（2.91± 0.49）kg，換血前血總膽紅素值（498.89±160.8）μmol／L。兩組患兒在年齡、胎齡、體重、換血前總膽紅素值經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)顯著意義，具有可比性。

1.2 主要材料 采用日本泰爾茂醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的輸液泵，浙江大學(xué)醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的微量注射泵，一次性輸液管、輸血器、注射泵延長(zhǎng)管、輸液三通開(kāi)關(guān)及T型延長(zhǎng)管、引流袋、注射器10～50ml、頭皮針，新鮮血液。

1.3 方法 兩組換血操作均由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的護(hù)師按統(tǒng)一的操作流程執(zhí)行。兩組換血前均予患兒禁食4h，取平臥位于輻射搶救臺(tái)上，用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒BP、HR、R、SPO2，肌注魯米那鎮(zhèn)靜。監(jiān)測(cè)換血前、中、后的總膽紅素值。先將配好的血液置于室內(nèi)至37℃左右，換血量為150～180ml／kg［2］。配備3d內(nèi)的新鮮同型添紅細(xì)胞和血漿，如是新生兒ABO溶血癥，血液選擇O型添紅細(xì)胞和AB型血漿。添紅細(xì)胞、血漿量比為2.5∶1［3］。建立入血、入藥途徑：用24G留置針給患兒外周靜脈穿刺3條，1條用于輸添紅細(xì)胞、1條用于輸血漿、1條備用藥。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 （1）血液準(zhǔn)備：將經(jīng)輸血器過(guò)濾了的血液排入50ml注射器內(nèi)備用，血漿準(zhǔn)備同樣；（2）用1臺(tái)雙通道的微量注射泵輸血（輸入回路）：將用注射器備好的添紅細(xì)胞、血漿分別接注射泵延長(zhǎng)管、頭皮針排氣后安裝在雙通道微量注射泵上，設(shè)置好速度：輸添紅細(xì)胞的速度為180ml／h，輸血漿速度為60ml／h；（3）手動(dòng)控制密閉動(dòng)脈抽排血：用24G留置針穿刺好動(dòng)脈（首選橈動(dòng)脈）后，接一個(gè)三通開(kāi)關(guān)并固定好，三通開(kāi)關(guān)側(cè)孔接一次性引流袋，用以收集放出的血，直端接T型延長(zhǎng)管；T型延長(zhǎng)管直端處插入針頭接20ml注射器用于抽血、側(cè)孔接肝素鈉鹽水用于沖洗三通開(kāi)關(guān)以免堵管，肝素鈉鹽水無(wú)需進(jìn)入血管內(nèi)以免引起凝血功能障礙，整個(gè)出血裝置為密閉不需要反復(fù)打開(kāi)接頭排血以免污染。輸血和抽血同時(shí)進(jìn)行。動(dòng)脈抽血速度是每5min勻速抽血20ml。動(dòng)脈抽血20ml后，將三通管開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)閉出血端，將廢血注入側(cè)邊引流袋內(nèi)，排完立即推注肝素鈉鹽水沖洗三通管，在30s內(nèi)完成。此為換出回路。

1.3.2 對(duì)照組 （1）用2個(gè)輸液泵輸血（輸入回路）：將已插入添紅細(xì)胞血袋、血漿血袋排好氣的輸血管針頭分別插入A、B留置針，并將輸血管分別安裝在A、B輸液泵上設(shè)置好速度，此為輸入回路；（2）用1個(gè)輸液泵反泵排血：24G留置針穿刺動(dòng)脈（首選橈動(dòng)脈方便固定），動(dòng)脈穿刺成功后接三通開(kāi)關(guān)，三通接頭一端接小兒輸液管作為排血通道，回血由排血管進(jìn)入廢血瓶，由倒置的輸液泵C（排血泵）控制排血速度，此為換出回路；（3）1個(gè)輸液泵泵入肝素鈉鹽水：泵三通接頭的側(cè)孔接上充滿肝素生理鹽水的延長(zhǎng)導(dǎo)管，此為換出回路之外的一條旁路，由輸液泵D（肝素泵）控制流出速度，30ml／h，此種設(shè)計(jì)的目的，是使肝素液在動(dòng)脈留置針三通處與換出血共同匯入排血管，起到換出血全程抗凝作用。

換血過(guò)程中密切觀察T、HR、R、BP、SPO2、尿量、反應(yīng)、神志、皮膚顏色、出入量，醫(yī)師做好病情觀察及記錄。保持入血量加液體入量＝出血量。每換血100ml后靜脈注射10%葡萄糖2ml加10%葡萄糖酸鈣1ml，速度為1min。換血時(shí)為了避免換血造成的貧血，根據(jù)情況最后要剩下10～15ml／kg的血液［4］，只輸血不再抽放血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩組換血前、中、后血總膽紅素值比較，P＜0.01，效果顯著。兩組換血前、中、后T、R、DBP、SaO2比較，P＞0.05，差異無(wú)顯著意義，換血前、中SBP及換血中、后SBP比較P＜0.05。對(duì)照組換血前、后HR變化，t＝7.938，P＜0.01，差異有顯著意義；兩組換血后多巴胺使用，P＜0.05，差異有顯著意義。兩組平均換血時(shí)間，P＞0.05，差異無(wú)顯著意義。對(duì)照組1例發(fā)生休克的患兒臉色及口唇蒼白、肢端冷，血壓、體溫下降，肺出血；另1例發(fā)生心力衰竭（表1～6）。

表1 兩組換血前、后血總膽紅素值比較（s）

表1 兩組換血前、后血總膽紅素值比較（s）

時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組換血前血總膽紅素（μmol／L）456.26±132.1 498.89±160.8換血后血總膽紅素（μmol／L）276.34±90.40 273.33±94.95 t 18.990 17.481 P＜0.01 ＜0.01

表2 實(shí)驗(yàn)組換血前、中、后血總膽紅素、T、HR、R、BP、SaO2比較（s）

表2 實(shí)驗(yàn)組換血前、中、后血總膽紅素、T、HR、R、BP、SaO2比較（s）

注：t1、P1是換血前、中比較；t2、P2是換血前、后比較；t3、P3是換血中、后比較；△表示有差異性

總膽紅素（μmol／L） T（℃） HR（次／min） R（次／min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SaO2（%）換血前 456.26±132.1 37±0.52 138.8±15.2 42.1±7.7 89.7±14.6 55.56±13.16 93.34±2.03換血中 302.91±104.9 36.9±0.43 134.9±15.7 41.4±7.9 89.5±13.6 56.00±11.84 93.08±1.99換血后 276.34±90.40 36.9±0.45 132±15.4 41.4±6.7 89.3±13.1 56.24±11.03 92.96±1.98 t1 16.561 1.363 1.930 0.838 2.687 0.28 0.647 P1 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05 t2 18.990 1.704 0.744 0.775 0.308 0.49 1.030 P2 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t3 8.995 0.234 1.220 1.188 2.894 0.198 0.261 P3 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05

表3 對(duì)照組換血前、中、后血總膽紅素、T、HR、R、BP、SaO2比較（s）

表3 對(duì)照組換血前、中、后血總膽紅素、T、HR、R、BP、SaO2比較（s）

注：t1、P1是換血前、中比較；t2、P2是換血前、后比較；t3、P3是換血中、后比較；△表示有差異性

總膽紅素（umol／L） T（℃） HR（次／min） R（次／min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SaO2（%）換血前 498.89±160.8 36.9±0.39 137.3±9.8 41.2±6.1 91.68±17.9 56.24±11.03 93.32±1.88換血中 340.98±122.89 36.9±0.37127±15.1 42.0±7.7 90.7±14.3 56.24±11.03 93.08±1.97換血后 273.33±94.95 36.9±0.45 111.1±9.46 43.2±6.6 92.1±16.8 56.24±11.03 93.00±1.99 t1 13.93 0.08 4.365 0.67 2.783 1.015 0.59 P1 ＜0.01△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05 t2 17.481 0.885 13.728 1.861 0.22 1.753 0.793 P2 ＜0.01△ ＞0.05 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t3 10.667 1.125 7.732 1.523 3.31 1.178 0.215 P3 ＜0.01△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患兒換血前、換血中、換血后T、R、HR、BP、SaO2比較（s）

表4 兩組患兒換血前、換血中、換血后T、R、HR、BP、SaO2比較（s）

△表示有差異性

組別 時(shí)間 T（℃） R（次／min） HR（次／min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SaO2（%）實(shí)驗(yàn)組 換血前 37±0.52 42.1±7.7 138.8±15.2 89.74±14.6 55.3 0.05 6±13.16 93.34±2.03對(duì)照組 36.9±0.39 41.2±6.1 137.3±9.891.68±17.9 54.84±13.86 93.32±1.88 t 1.268 0.678 0.565 0.648 0.325 0.048 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05實(shí)驗(yàn)組 換血中 36.9±0.43 41.4±7.9 134.9±15.7 89.5±13.6 56.00±11.84 93.08±1.99對(duì)照組 36.9±0.37 42.0±7.7 127±15.1 90.7±14.3 56.34±11.71 93.08±1.97 t 0.362 0.423 2.556 0.07 0.167 0.01 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05△ ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05實(shí)驗(yàn)組 換血后 36.9±0.45 41.4±6.7 132±15.4 89.3±13.1 56.24±11.03 92.96±1.98對(duì)照組 36.9±0.45 43.2±6.6 111.1±9.46 92.1±16.8 57.66±13.26 93.00±1.99 t 0.874 1.34 13.085 0.909 0.595 0.095 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01△ ＞0.05 ＞0.05 ＞

表5 兩組患兒換血前、中、后HR、使用多巴胺結(jié)果比較（s）

表5 兩組患兒換血前、中、后HR、使用多巴胺結(jié)果比較（s）

組別 換血前HR（次／min） 換血中HR（次／min） 換血后HR（次／min） 術(shù)后使用多巴胺（例）實(shí)驗(yàn)組（n＝50） 138.8±15.2 134.9±15.7 132±15.45對(duì)照組（n＝50） 137.3±9.8127±15.1 111.1±9.46 17 t 0.565 2.56 7.938 3.934 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05

表6 兩組患兒換血效果比較（s）

表6 兩組患兒換血效果比較（s）

組別 例數(shù) 平均換血時(shí)間（h）換血后總膽紅素（μmol／l）并發(fā)癥（例）堵管（例）50 2.36±0.49 276.34±90.40 0 2對(duì)照組50 2.45±0.72 273.33±94.95 2 5 t 1.458 P＞0.05實(shí)驗(yàn)組

3 討論

換血療法是治療重癥新生兒高膽紅素血癥最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效搶救手段。有關(guān)換血的操作方法，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多，如輸液泵控制換血術(shù)［5］、輸液泵全自動(dòng)控制外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)、微泵輸血股動(dòng)脈抽血同步換血術(shù)等［6］，采用何種換血術(shù)仍需進(jìn)一步研究。

3.1 輸液泵全自動(dòng)換血術(shù)的不足

3.1.1 采用輸液泵全自動(dòng)控制外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)需要4臺(tái)輸液泵，仍需要2名護(hù)士參加換血，人力不能減少。輸液泵全自動(dòng)換血法至少使用3臺(tái)輸液泵以上，操作繁瑣，不方便觀察，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和科室成本。兩組平均換血時(shí)間，P＞0.05，差異無(wú)顯著意義，說(shuō)明輸液泵全自動(dòng)控制換血術(shù)在時(shí)間效率上并不比微量注射泵輸血、手動(dòng)控制密閉動(dòng)脈抽血換血術(shù)的高。

3.1.2 目前臨床使用的輸液泵存在著不安全的隱患［7］，輸液泵產(chǎn)品在國(guó)內(nèi)的不良事件報(bào)告中一直處于高發(fā)生率，而美國(guó)FDA也在5年內(nèi)收到了超過(guò)5萬(wàn)份有關(guān)輸液泵的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告［8］。輸液泵存在的安全風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者有直接或間接的傷害，甚至危及生命［9］。輸液泵對(duì)于低彈性輸液器管路長(zhǎng)時(shí)間蠕動(dòng)擠壓會(huì)造成疲勞塌陷，精度大幅衰減［10］。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用的是電子開(kāi)關(guān)式輸液泵［11］，這種由軟件實(shí)現(xiàn)的軟關(guān)機(jī)，在軟件技術(shù)不完善的情況下，極有可能出現(xiàn)軟件死機(jī)，在這種情況下，開(kāi)機(jī)和關(guān)機(jī)操作都無(wú)效。本對(duì)照組發(fā)生1例患兒休克、1例心力衰竭，血液循環(huán)不穩(wěn)定，考慮與輸液泵滴速不準(zhǔn)不均勻、輸液泵反泵排血時(shí)頻繁空氣報(bào)警需不停處理有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

3.1.3 目前血站供應(yīng)的血液每單位的血液量比標(biāo)準(zhǔn)血量多或少10～20ml或以上，在臨床容易被忽視，這樣的誤差對(duì)成人來(lái)說(shuō)可能沒(méi)有影響，但對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)就有可能危及生命，如發(fā)生休克、心力衰竭等。換血時(shí)為了避免換血造成的貧血，根據(jù)情況最后要剩下10～15ml／kg·體重的血液，只輸血不再抽放血，但由于每單位的血液量與標(biāo)準(zhǔn)量有誤差，可能血袋里剩下的血不足所需或比需要的多而造成患兒血液循環(huán)量不足或過(guò)多，引起血液循環(huán)不穩(wěn)定甚至發(fā)生休克或心力衰竭危及生命，使用輸液泵（把血袋剩下的血液輸完）不能發(fā)現(xiàn)這種誤差，而使用微量注射泵需要用注射器抽好血液才輸，因而量準(zhǔn)確，從而避免多輸血或少輸血。本對(duì)照組換血前、后HR變化、換血后使用多巴胺人數(shù)，P均＜0.05，差異有顯著意義，說(shuō)明存在著血液循環(huán)不穩(wěn)定，考慮可能是最后剩下輸?shù)难刃枰亩?，造成多輸血或輸液泵滴速不均勻造成血壓波?dòng)大而引起，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，多巴胺使用增加了藥物對(duì)新生兒的不良影響及對(duì)其血管皮膚的破壞，從而增加了患兒的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.4 輸液泵廠家介紹產(chǎn)品時(shí)說(shuō)用輸液泵輸血可能會(huì)破壞紅細(xì)胞（輸液泵對(duì)于低彈性輸液器管路，長(zhǎng)時(shí)間蠕動(dòng)擠壓造成），這有待進(jìn)一步研究。而專門的輸血泵每臺(tái)要3萬(wàn)多，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只有0.4元／h，增加醫(yī)院、科室經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 其他換血法的不足 如傳統(tǒng)換血方法是用臍靜脈一根管道交替抽注血液，存在管道死腔，舊血換出率低，并發(fā)癥多，常引起平均動(dòng)靜脈壓的升降變化，影響腸道的血流灌注壓，造成腸壞死。因此，臍靜脈換血術(shù)已經(jīng)被周圍動(dòng)靜脈同步換血術(shù)所代替。出血裝置：有的換血法出血裝置不密閉，需要反復(fù)打開(kāi)注射器接頭推注廢血到廢血盆中，容易造成污染，同時(shí)推注廢血時(shí)，容易濺到換血人員及造成環(huán)境污染，也不利于對(duì)廢血處理而造成環(huán)境污染；有的經(jīng)排血管直接將廢血排到廢血盆中，除不能準(zhǔn)確觀察排放出血的量外，還影響醫(yī)療廢物處理，造成環(huán)境污染，再有一旦發(fā)生入血量與出血量不符時(shí)，難以測(cè)量相差的數(shù)量而影響換血的順利進(jìn)行。

3.3 改良換血術(shù) 微量注射泵輸血、手動(dòng)控制密閉動(dòng)脈抽血的優(yōu)點(diǎn)

3.3.1 采用微量注射泵輸入血液能保證入血量準(zhǔn)確，安全可靠，操作簡(jiǎn)便。我科自2006年12月起，應(yīng)用微量注射泵代替了輸液泵在新生兒輸液輸血的應(yīng)用，取得良好的效果，6年多來(lái)，無(wú)1例發(fā)生輸液滴速不準(zhǔn)的不良事件，只發(fā)生了因?yàn)橛^察不到位輸液腫脹的現(xiàn)象，同時(shí)微量注射泵不象輸液泵那樣需要將輸血管緊夾到儀器上，從而可避免紅細(xì)胞破壞。再有，只要將合適的注射器安裝在微量注射泵上，調(diào)節(jié)好滴速就可應(yīng)用。因此，采用微量注射泵輸入血液，滴速、量準(zhǔn)確，可避免心力衰竭和失血性休克的發(fā)生，安全可靠，操作簡(jiǎn)便。

3.3.2 整個(gè)出血回路裝置密閉，不需要反復(fù)打開(kāi)接頭排血以免污染，同時(shí)廢血收集于引流袋內(nèi)，便于觀察出量和避免污染換血人員及環(huán)境，方便醫(yī)療廢物處理，避免環(huán)境污染。

3.3.3 降低換血成本 改良換血法只需要1臺(tái)雙通道微量注射泵即可，方便觀察。一臺(tái)雙通道微量注射泵6 000～7 000元，而一臺(tái)輸液泵1萬(wàn)元左右，如果是輸血泵3萬(wàn)元以上，輸液泵全自動(dòng)換血法至少使用3臺(tái)輸液泵以上。因此，采用改良換血法，可降低換血成本。

3.3.4 T型延長(zhǎng)管側(cè)孔接肝素鈉鹽水用于沖洗三通開(kāi)關(guān)以免堵管，肝素鈉鹽水無(wú)需進(jìn)入血管內(nèi)，避免了凝血功能障礙。

3.3.5 手動(dòng)控制勻速抽血，可保證出血量的準(zhǔn)確和速度，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽血不順，避免堵管的發(fā)生。

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