王維維，章新瓊

（安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良影響因素的研究進(jìn)展

王維維，章新瓊

（安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者術(shù)后大多伴有營養(yǎng)不良，對患者的治療及生活質(zhì)量有重要影響。該文通過文獻(xiàn)回顧方法，從護(hù)理干預(yù)角度出發(fā)歸納了胃癌患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素，期望通過對影響因素的系統(tǒng)分析，為胃癌患者營養(yǎng)不良的臨床干預(yù)提供重要依據(jù)。

胃癌；營養(yǎng)不良；影響因素

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，居全國惡性腫瘤死亡的第二位［1］。胃腸道腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群［2］，研究顯示，胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為57%［3］；而營養(yǎng)不良又與患者的生活質(zhì)量和活動能力下降、機(jī)體不良反應(yīng)增加以及生存時間相關(guān)，并且40%的胃癌患者死于術(shù)后營養(yǎng)不良而并非本身治療因素［4］。究其原因，胃癌術(shù)后的患者，因其全胃或大部分胃已被切除，必然會影響其胃腸道的消化功能，出現(xiàn)食欲缺乏、食后腹脹、腹痛、貧血等癥狀［5］，從而引起營養(yǎng)不良。在外科病人中，營養(yǎng)不良可增加手術(shù)危險性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)死亡率，延遲術(shù)后化療或放療時間；而感染、吻合口漏等并發(fā)癥又會加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，加重營養(yǎng)不良。不僅如此，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量與生存率下降，為腫瘤治療帶來極大的困難，而攝入足夠的營養(yǎng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，有助于提高胃癌患者的生活質(zhì)量［6-8］。鑒于胃癌術(shù)后患者發(fā)生營養(yǎng)不良會導(dǎo)致一系列不良后果，本文就胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的影響因素進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員實施有效的營養(yǎng)支持治療提供參考依據(jù)。

1 胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)不良的影響因素

雖然影響患者營養(yǎng)不良的因素有多種，但就目前的治療現(xiàn)狀來看，并不是所有因素都是可以干預(yù)的。本文從干預(yù)角度出發(fā)將影響因素分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩大類，以期望為護(hù)理人員后期制定整體護(hù)理方案提供參考。

1.1 可干預(yù)因素

1.1.1 術(shù)前營養(yǎng)狀況 多數(shù)胃癌患者術(shù)前已存在營養(yǎng)不良，且手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可加劇營養(yǎng)不良［9］。除此之外，術(shù)后并發(fā)癥又因疼痛、惡心等癥狀，影響患者營養(yǎng)的攝入，加快體內(nèi)營養(yǎng)的流失，加重營養(yǎng)不良。而術(shù)前營養(yǎng)不良是導(dǎo)致并發(fā)癥增多的重要原因［10］，因此，患者術(shù)前營養(yǎng)狀況可對治療產(chǎn)生一定的影響，臨床上應(yīng)高度重視術(shù)前患者營養(yǎng)狀況的檢測，若有營養(yǎng)不良應(yīng)及時、規(guī)范地給予綜合性營養(yǎng)支持，將有助于提高手術(shù)成功率和患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1.1.2 手術(shù)損傷 手術(shù)依然是胃癌治療的主要方式，手術(shù)本身就是一種應(yīng)激，對患者的身心都有一定的影響，術(shù)后患者上消化道的結(jié)構(gòu)和生理均發(fā)生了很大變化，消化功能受到影響，多數(shù)患者出現(xiàn)食欲減退的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良［11］。因而，加強(qiáng)訓(xùn)練、提高手術(shù)技術(shù)，將手術(shù)及其應(yīng)激降到最低，也是降低胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率的一種方法。

1.1.3 術(shù)后并發(fā)癥 研究顯示，有14.26%病人術(shù)后發(fā)生各種各樣并發(fā)癥［12］。常見并發(fā)癥主要有腹腔感染、切口感染、切口裂開、胰瘺、十二指殘端瘺、腸梗阻、吻合口瘺、胃癱等［13-14］。上述并發(fā)癥均不同程度伴有腹痛、嘔吐、貧血等，導(dǎo)致患者食欲下降、營養(yǎng)的攝入不足和流失加快等，造成患者的營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良又是胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原 因 之一［13］。

1.1.4 術(shù)后營養(yǎng)支持方式 營養(yǎng)不良和免疫功能低下在胃癌患者中非常常見，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑及時糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂，能提高患者對手術(shù)的耐受性，改善機(jī)體免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥［2，15］。既往胃癌術(shù)后多采用全腸外營養(yǎng)，即靜脈輸入營養(yǎng)液，通常在術(shù)后排氣排便后再進(jìn)流質(zhì)，一般時間為術(shù)后5 d左右［2］。但長期腸外營養(yǎng)已證實可導(dǎo)致腸廢用、腸黏膜萎縮、腸通透性升高、細(xì)菌移位，增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率［16］。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的觀點被廣泛接受，人們逐步認(rèn)識到積極地進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于胃腸功能和形態(tài)的恢復(fù)［17］。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注時間尚有爭議，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后 24～48 h進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)較為適合［18-19］，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后24 h之內(nèi)即可輸注生理鹽水等，無不 適反應(yīng)再輸入腸內(nèi) 營養(yǎng)液［20-21］。術(shù)后患者的胃腸道尚未完全恢復(fù)功能，長期的腸外營養(yǎng)又不利于胃腸道功能恢復(fù)，因此，目前主流觀點認(rèn)為早期進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，并輔以腸外營養(yǎng)較為合適，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間的確定目前存有較多變異。

1.1.5 心理因素 胃癌術(shù)后患者容易發(fā)生情緒上的變化，術(shù)后負(fù)性情緒嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，自我價值的喪失加重了失落、自責(zé)等負(fù)面情緒［22］。趙璧等［23］的研究表明，胃癌患者在術(shù)后易采取對疾病屈服的態(tài)度，而屈服是一種不良的生活態(tài)度，影響患者的后續(xù)治療。負(fù)性情緒及不良的生活態(tài)度將直接影響患者的食欲，造成營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。這提示醫(yī)護(hù)人員在為病人積極治療的同時，需要關(guān)注患者的心理變化，及時與患者進(jìn)行有效溝通，給予針對性心理支持，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

1.1.6 化療影響 化療是治療胃癌的又一重要手段，胃癌患者術(shù)后2～3周一般均需要進(jìn)行化療，雖然化療可以明顯降低復(fù)發(fā)率，提高治愈的可能。但患者術(shù)后常有食欲減退、攝食量下降等情況，且化療本身可以引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)及抑制患者的免疫功能，降低患者的營養(yǎng)狀態(tài)［24-26］。因此，化療不良反應(yīng)的有效處置將有助于改善患者的食欲，增加營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況。

1.1.7 患者的飲食習(xí)慣、生活方式 高鹽飲食以及食品霉菌感染導(dǎo)致胃癌發(fā)病率增高，而不良的飲食習(xí)慣如暴飲暴食、飲食不規(guī)律、快食、喜食刺激性大的食物也容易引起慢性胃炎及胃內(nèi)環(huán)境的改變而與胃癌的發(fā)生有關(guān)［27］。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意評估患者既往飲食習(xí)慣和生活方式，有針對性進(jìn)行健康相關(guān)指導(dǎo)。

1.1.8 合并其他基礎(chǔ)疾病 在外科領(lǐng)域，老年胃癌患者術(shù)前多伴有其他系統(tǒng)疾病，其中以高血壓、冠心病、慢性肺部疾病及糖尿病為主，相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險增加，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥［28］。例如，胃癌合并糖尿病患者因長期控制飲食，術(shù)前可出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良和代謝紊亂，加之手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)中胃腸道受損，使患者機(jī)體代謝紊亂的狀況進(jìn)一步加重，從而加重營養(yǎng)不良［29］。因而，積極控制或改善患者的基礎(chǔ)疾病之后再進(jìn)行手術(shù)治療，可以降低術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

1.1.9 家庭照顧者 在胃癌患者術(shù)后的恢復(fù)中，家庭照顧者扮演著重要角色。家庭照顧者工作的質(zhì)量直接影響到胃癌術(shù)后患者的康復(fù)和生活質(zhì)量［30］，從而間接影響患者的營養(yǎng)狀況；雖然研究顯示配偶照顧者負(fù)擔(dān)高于其他照顧者，女性照顧者高于男性照顧者［31］，但患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥以及突發(fā)事件等會對所有照顧者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，影響照顧者營養(yǎng)護(hù)理的態(tài)度及方法，不利于患者營養(yǎng)狀況的改善。因此醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)關(guān)注照顧者的心理疏導(dǎo)以及照顧方法的培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.1.10 經(jīng)濟(jì)狀況 研究顯示，胃癌死亡率似乎與患者出生年代的總體社會經(jīng)濟(jì)狀況有密切聯(lián)系，而與其死亡年代無關(guān)［32］。經(jīng)濟(jì)水平的高低決定了患者疾病治療方式以及醫(yī)院的選擇等。但隨著醫(yī)療保險及大病救助的普及，病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也可以相應(yīng)減輕，因此醫(yī)護(hù)人員可以依據(jù)患者不同特征，針對性為患者提供獲取醫(yī)療保險及疾病救助等信息指導(dǎo)，以減輕患者的負(fù)擔(dān)。

1.2 不可干預(yù)因素

1.2.1 年齡、性別 胃癌的發(fā)病與患者年齡關(guān)系密切，以中老年患者居多。老年患者由于全身代謝功能低下，伴隨疾病多，容易在上消化道出血后出現(xiàn)貧血和消瘦；且老年患者胃黏膜腺體萎縮，胃酸分泌水平降低，胃蠕動功能低下，容易導(dǎo)致吸收不良［33］。研究顯示，高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于低齡組［34］，同時高齡患者免疫力相對較低，發(fā)生并發(fā)癥后不易恢復(fù)，影響生活質(zhì)量，從而影響營養(yǎng)狀況。

性別會影響患者營養(yǎng)不良的程度，在楊平等［36］的研究中，男女胃癌患者在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險評分上存在差異，女性患者均高于男性，這一定程度上提示女性胃癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于男性。

1.2.2 疾病本身特征 胃癌屬于消耗性疾病，對機(jī)體的消耗很大，如果不及時補(bǔ)充營養(yǎng)，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。正因為胃癌的這種特殊性，消化道自身受累，使胃腸道對營養(yǎng)的吸收大打折扣。再者由于腫瘤的影響，機(jī)體能量消耗增加和低效的能量利用，使得患者都有不同程度的營養(yǎng)不良［36-37］。

1.2.3 手術(shù)方式 手術(shù)治療是目前胃癌治療的最主要手段，根據(jù)腫瘤部位、程度、大小、性質(zhì)及全身情況進(jìn)一步確定具體的術(shù)式，目前胃癌手術(shù)方式大致分為胃大部切除和全胃切除，其中，胃大部切除患者的生活質(zhì)量以及營養(yǎng)狀況高于全胃切除［38-39］。由于全胃切除術(shù)后使用空腸代胃，無法保證食物儲存的有效容量，多數(shù)患者的進(jìn)食次數(shù)有限，因此術(shù)后多數(shù)患者出現(xiàn)了不同程度的營養(yǎng)和免疫功能受損的情況［40］。

2 小結(jié)和展望

伴隨著胃癌發(fā)生率的逐年增加，術(shù)后營養(yǎng)不良的患者數(shù)量也逐步增加，而探究營養(yǎng)不良的影響因素有助于制定應(yīng)對措施，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，延長患者生存時間和改善患者生活質(zhì)量。在術(shù)后營養(yǎng)不良的影響因素中，患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、化療反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、患者精神狀態(tài)以及對疾病的認(rèn)知評價是最為重要的幾個方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該針對這幾個方面并綜合其他因素，制定出一個系統(tǒng)全面的干預(yù)方案。就目前現(xiàn)狀來看，雖然尚不能徹底有效改善胃癌患者的營養(yǎng)不良，但是我們可以根據(jù)群體共性和個體特征，注意加強(qiáng)圍手術(shù)期評估、重視全面分析、系統(tǒng)的專業(yè)性支持，將營養(yǎng)不良的發(fā)生率降到最低。

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2013-10-16，

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高校省級自然科學(xué)基金項目（No KJ2012Z195）；2013年國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目（No 201310366022）

章新瓊，女，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：腫瘤護(hù)理，E-mail：hixqzhang＠163.com