謝晶日，孫 濤，張 楊，李 明

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040

益生菌又稱微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、生態(tài)制品、活菌制劑，被廣泛認(rèn)為是一種具有活力、能獨(dú)立存活的非致病性微生物。Tannock［1］將益生菌定義為能維護(hù)腸內(nèi)菌群平衡的、具有活性的微生物。目前研究的益生菌主要有乳酸桿菌、雙歧桿菌和半乳糖益生元等。近10 年來，益生菌制劑的研制和臨床應(yīng)用均取得了很大的進(jìn)步，特別是在治療和預(yù)防腸病方面。研究表明益生菌可通過調(diào)整人體內(nèi)微生態(tài)群落或種群結(jié)構(gòu)，保持腸道菌群平衡，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低腸內(nèi)pH 值，增強(qiáng)局部免疫功能，防止腸內(nèi)細(xì)菌易位等來防治腸病［2］。益生菌治療腸病以不良反應(yīng)小、治療效果顯著、適合長期服用等優(yōu)點(diǎn)備受醫(yī)生和患者的青睞，在治療腸病方面突顯出其不可替代的作用。

1 益生菌的功能

大量研究表明益生菌的功能主要有:增進(jìn)人體健康的有益菌群，維護(hù)腸道菌群平衡;調(diào)節(jié)人體免疫力，防止感染;降低膽固醇、血脂和血壓;防止有害物質(zhì)的形成，延緩衰老;防癌和抗癌等［3］。其在治療腸病方面的作用有大量文獻(xiàn)報(bào)道。Nurmi 等［4］總結(jié)益生菌的主要生物學(xué)功能有:(1)降低腸內(nèi)pH 值，造成致病菌不易生存的微環(huán)境;(2)促進(jìn)膽汁的肝腸循環(huán)，降低腸內(nèi)膽固醇的吸收;(3)增強(qiáng)免疫功能;(4)維持腸內(nèi)上皮細(xì)胞屏障，防止腸黏膜細(xì)胞凋亡;(5)促進(jìn)營養(yǎng)素的吸收以及增強(qiáng)腸蠕動(dòng)和腸道抗感染能力;(6)防止結(jié)腸腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和抑制腫瘤的擴(kuò)散。

2 益生菌在治療腸病中的作用機(jī)制

2.1 增強(qiáng)腸道黏膜的屏障作用 益生菌可通過調(diào)節(jié)腸道菌群、維護(hù)腸道上皮細(xì)胞排列的完整性、調(diào)節(jié)腸黏膜免疫功能從而自生物屏障、機(jī)械屏障、免疫屏障3 個(gè)層次增強(qiáng)腸黏膜屏障［5］。有研究表明益生菌通過分泌細(xì)菌素及上調(diào)防御素等來抑制致病菌的生長，增強(qiáng)腸道的固有防御功能［6］。范妮等［7］研究提示補(bǔ)充腸道益生菌，可改善菌群失調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)生物屏障功能的恢復(fù)、維護(hù)腸黏膜屏障及減少內(nèi)毒素的生成和吸收，可用于肝硬化患者的輔助治療。張中偉等［8］研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性大腸桿菌感染后，相鄰細(xì)胞間原本正常的膜結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，claudin-1、occludin、ZO-1 和JAM-1 的表達(dá)明顯減少，而經(jīng)乳酸菌處理后細(xì)胞間緊密連接蛋白的表達(dá)較感染組明顯增多;說明乳酸菌可修復(fù)侵襲性大腸桿菌(EIEC)引起的腸道損傷，涉及細(xì)胞間緊密連接蛋白，提示EIEC 的感染途徑可能涉及緊密連接結(jié)構(gòu)。

2.2 免疫調(diào)節(jié)作用 益生菌可以通過直接或間接的方式影響多種免疫細(xì)胞的功能，起到免疫調(diào)節(jié)和抑制相關(guān)炎癥信號傳導(dǎo)的作用。Pagnini 等［9］發(fā)現(xiàn)，在衰老加快小鼠P1/YIT 系(senescence-accelerated mouse P1/YIT strain，SAMP1/YIT)小鼠出現(xiàn)自發(fā)性結(jié)腸炎之前給予VSL#3(一種由長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、植物乳桿菌等八種益生菌組成的混合劑)可刺激小鼠腸道的免疫反應(yīng)，激活NF-κB 轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑及促進(jìn)TNF-α 表達(dá)，并且小鼠的自發(fā)性結(jié)腸炎明顯減輕，黏膜屏障功能幾乎恢復(fù)正常;而抗TNF-α 治療可抑制益生菌的這種減輕結(jié)腸炎癥的作用。張文遠(yuǎn)等［10］實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腸道微生態(tài)對TNBS 誘導(dǎo)的結(jié)腸炎大鼠的腸上皮細(xì)胞緊密連接具有明顯的保護(hù)作用，其可能的機(jī)制是通過糾正腸道微生態(tài)，上調(diào)上皮細(xì)胞緊密連接蛋白o(hù)ccludin 的表達(dá)，降低結(jié)腸組織的TNF-α 水平，提高IL-10 水平，從而抑制內(nèi)毒素通過緊密連接進(jìn)入體循環(huán)?？偨Y(jié)大量研究可以發(fā)現(xiàn)，益生菌主要通過抑制TLR4、TNF-α、NF-κB、IFN-γ、TGF-β 等抑炎因子的活性，升高IL-10等抗炎因子的活性，從而調(diào)節(jié)兩者間的平衡，達(dá)到抗炎治療的作用。

3 益生菌制劑在腸病中的應(yīng)用

近幾年，腸病的發(fā)病率逐年增高，益生菌在治療腸病中的應(yīng)用受到許多醫(yī)學(xué)研究者的重視，相關(guān)的理論體系也日趨完善。目前，益生菌制劑已被廣泛應(yīng)用于許多腸病的治療，包括腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎(UC)、克羅恩病(CD)、化療及肝硬化患者腸黏膜炎、甾體類抗炎藥引起的腸病等。

3.1 益生菌與腹瀉

3.1.1 益生菌治療小兒腹瀉:腹瀉是一組多病原、多因素引起的疾病，是我國小兒最常見的疾病之一，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。大量的研究證實(shí)，大多數(shù)腹瀉患兒均存在腸道菌群紊亂。研究也表明應(yīng)用益生菌制劑可以有效防治各種小兒腹瀉。周新菊［11］用益生菌治療小兒腹瀉結(jié)果顯示，服用益生菌可有效減少腹瀉次數(shù)、腹瀉時(shí)間，脫水病例數(shù)也明顯減少。同時(shí)，益生菌較其他藥物易服用，且副作用小。Chen 等［12］對急性腹瀉住院患兒研究發(fā)現(xiàn)，酪酸梭菌、糞鏈球菌、腸系膜芽孢桿菌三菌聯(lián)用劑型Bio-Three 可有效治療小兒急性腹瀉，縮短患兒住院時(shí)間。Bio-Three 不僅恢復(fù)正常腸道菌群，而且上調(diào)抗炎性因子并下調(diào)促炎性因子，顯示出增強(qiáng)宿主免疫保護(hù)的作用。

3.1.2 益生菌治療抗生素相關(guān)性腹瀉:抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)是指由于使用抗生素，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的腹瀉，同時(shí)也包括抗生素本身的不良反應(yīng)導(dǎo)致的腹瀉。近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，AAD 的發(fā)病率明顯增多。小兒和老年人為本病的高發(fā)人群。近年來，應(yīng)用益生菌治療AAD 已得到廣泛認(rèn)可。李玓嬗等［13］對老年AAD 患者服用益生菌治療結(jié)果顯示，老年患者服用益生菌后AAD 的發(fā)病率和治愈率高于未干預(yù)組。Sampalis 等［14］在一項(xiàng)隨機(jī)、對照、多中心臨床試驗(yàn)中，納入437 例18 歲以上使用抗生素的住院患者，隨機(jī)分配至試驗(yàn)組和安慰劑組，其中試驗(yàn)組從開始使用抗生素至結(jié)束后5 d 口服嗜酸乳桿菌和干酪乳桿菌的混合制劑，試驗(yàn)隨訪至益生菌使用結(jié)束后3 周，結(jié)果顯示試驗(yàn)組AAD 的發(fā)生率明顯低于安慰劑組(7.9% vs 13.6%，P ＜0.05)。

3.1.3 益生菌治療化療相關(guān)性腹瀉:化療相關(guān)性腹瀉(CID)是進(jìn)展期腫瘤患者接受化療過程中最為常見的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重的CID 會(huì)導(dǎo)致患者化療終止或藥物減量，進(jìn)而影響腫瘤的治療效果。有研究顯示，化療藥物可損壞腸黏膜上皮，進(jìn)而使腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌移位，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生和加重。張冬梅等［15］對益生菌治療CID 患者進(jìn)行前瞻性研究顯示，服用益生菌治療的CID 患者，其KPS 評分明顯高于治療前，腹瀉次數(shù)也明顯減少，益生菌治療有效。

3.2 益生菌與UC UC 是一種慢性非特異性炎癥性腸病，目前發(fā)病機(jī)尚未完全闡明。但大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)腸內(nèi)細(xì)菌生態(tài)體系失調(diào)與本病的發(fā)生密切相關(guān)［16］。益生菌在本病治療中的應(yīng)用也取得了令人滿意的效果。李雄彪等［17］研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期UC 患者腸道厭氧菌、革蘭陰性菌和乳酸桿菌數(shù)量都顯著減少，而需氧菌、腸桿菌數(shù)量則沒有變化。孔心涓等［18］采用益生菌(雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌)聯(lián)合低劑量柳氮磺吡啶(SASP)對輕中度潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行治療，同時(shí)與SASP 單劑量組比較發(fā)現(xiàn)，給藥后2周無明顯差異，給藥后4 周，臨床癥狀總評分、不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯偏低、臨床癥狀改善率、近期痊愈率、腸道雙歧桿菌、腸球菌數(shù)量顯著升高，益生菌聯(lián)合低劑量SASP 可安全有效地治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎?；酐惥甑龋?9］通過對UC 大鼠的研究，發(fā)現(xiàn)益生菌可通過抑制IL-1β mRNA 和TNF-α mRNA 炎癥因子的表達(dá)而減輕大鼠結(jié)腸黏膜的損傷，達(dá)到治療UC 的作用。此外，在益生菌聯(lián)合其他藥物治療本病方面也取得了一些進(jìn)步，主要包括益生菌聯(lián)合SASP 口服用藥;益生菌聯(lián)合灌腸藥物用藥;益生菌聯(lián)合中藥口服用藥等［20］。每種方法各有所長，但在每種方法中，益生菌都體現(xiàn)了不可替代的作用。

3.3 益生菌與CD 在臨床研究中，益生菌在CD 治療中的價(jià)值目前并不十分統(tǒng)一。有些學(xué)者在研究中取得了令人鼓舞的結(jié)果。Guslandi 等［21］研究了酵母菌在克羅恩病緩解治療中的作用，結(jié)果表明酵母菌對CD的緩解有較好的協(xié)同療效。Guandalini 等［22］對鼠李糖乳酸桿菌在兒科領(lǐng)域中對CD 的治療作用進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其同樣具有顯著效果。有些臨床和基礎(chǔ)研究所顯示出的結(jié)果具有爭議。更為重要的是，臨床和基礎(chǔ)研究的結(jié)果表明，僅有某些或某系列益生菌對CD患者具有有益作用。沈駿等［23］研究表明，與安慰劑相比，使用乳酸菌作為CD 維持治療對減少CD 復(fù)發(fā)率無效。在對上述研究分析后，還應(yīng)考慮納入試驗(yàn)的患者樣本量、觀察期等因素可能會(huì)影響整個(gè)觀察的結(jié)果，益生菌在CD 維持治療中的作用仍然需要進(jìn)一步探討。

4 益生菌應(yīng)用的安全性

隨著益生菌制劑研究的不斷發(fā)展，其安全性問題也日漸凸顯。由于益生菌作為微生態(tài)制劑應(yīng)用的領(lǐng)域具有一定的特殊性，因此其潛在的安全問題不容忽視。對于益生菌制劑的安全性問題主要包括以下幾個(gè)方面:①感染能力:益生菌長期以來被認(rèn)為“通常比較安全”，但從治療作用考慮而選擇的益生菌株通常對腸上皮細(xì)胞具有較好的黏附能力，而這一特性也可導(dǎo)致細(xì)菌易位的可能性增加［24］。芬蘭國家疾病監(jiān)測網(wǎng)在1990 年-2000 年對全國520 萬人口中患菌血癥患者的血培養(yǎng)物分析表明，有66 例患者的菌血癥是由益生菌引起的，其中48 例為乳桿菌引起［25］。②超敏反應(yīng):益生菌的免疫刺激和免疫調(diào)節(jié)作用具有兩面性，長期使用益生菌會(huì)引起腸道免疫系統(tǒng)的改變，尤其是對新生兒和個(gè)別免疫功能低下或有缺陷者，也有報(bào)道顯示益生菌還會(huì)影響婦女的正常妊娠，以上人群應(yīng)慎用益生菌［26］。③菌株攜帶耐藥性基因:如果益生菌攜帶耐藥基因，腸道內(nèi)益生菌與病原菌間抗生素耐藥性轉(zhuǎn)移，會(huì)使感染變成一個(gè)嚴(yán)峻的問題。國內(nèi)外一些體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究表明，在腸道正常菌之間以及腸道正常菌與致病菌之間存在著耐藥基因轉(zhuǎn)移現(xiàn)象［27］。

5 展望

益生菌制劑在治療腸病中所體現(xiàn)的不可或缺的作用已經(jīng)得到大量的臨床研究證實(shí)。特別是在防治UC和腹瀉方面更有其獨(dú)特的優(yōu)勢。但益生菌在治療疾病方面仍然存在許多問題需要我們?nèi)ソ鉀Q，主要包括作用機(jī)制不明確;菌種的選擇與組合不規(guī)范;菌種安全性問題等。益生菌制劑的不安全作用時(shí)有發(fā)生，但多為個(gè)案報(bào)道，機(jī)制也不甚明確。盡管如此，益生菌在治療腸病方面的積極作用值得我們肯定。相信在不久的將來，通過學(xué)者的不斷努力，益生菌不僅可應(yīng)用在治療消化系統(tǒng)疾病方面，還會(huì)在心血管疾病、腫瘤、各種疫苗的應(yīng)用中體現(xiàn)自己的價(jià)值。

［1］ Tannock GW. A special fondness for lactobacilli［J］. Appl Environ Microbiol，2004，70(6):3189-3194.

［2］ Zhao WJ，Lv JL. The progress of probiotics in the treatment of intestinal diseases ［J］. World Chinese Journal of Digestology，2011，19(13):1389-1393.趙維俊，呂嘉櫪. 益生菌在腸病治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］. 世界華人消化雜志，2011，19(13):1389-1393.

［3］ Xiao B. Inflammatory bowel disease and microecological therapy［J］.Applied Journal of General Practice，2007，5(6):539-540.肖波. 炎癥性腸病與微生態(tài)療法［J］. 實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(6):539-540.

［4］ Nurmi JT，Puolakkainen PA，Rautonen NE. Bifidobacterium Lactis sp.420 up-regulates cyclooxygenase(Cox)-1 and down-regulates Cox-2 gene expression in a Caco-2 cell culture model ［J］. Nutr Cancer，2005，51(1):83-92.

［5］ Liu KL，Lv YM，Gu F. The application of probiotics in inflammatory bowel disease［J］. World Chinese Journal of Digestology，2010，18(36):3891-3895.劉揆亮，呂愈敏，顧芳. 益生菌在炎癥性腸病中的應(yīng)用［J］. 世界華人消化雜志，2010，18(36):3891-3895.

［6］ Yang XD，Qin ZY. The probiotics research progress in the applications of inflammatory bowel disease［J］. Journal of Colorectal ＆ Anal Surgery，2011，17(3):194-197.楊向東，秦宗英. 益生菌在炎癥性腸病中應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］. 結(jié)直腸肛門外科，2011，17(3):194-197.

［7］ Fan N，Tian ZB，Kong XJ，et al. Bifico improves intestinal macromolecular permeability in patients with liver cirrhosis［J］. World Chinese Journal of Digestology，2009，17(36):3745-3748.范妮，田字彬，孔心涓，等. 益生菌對肝硬化患者腸黏膜通透性的影響［J］. 世界華人消化雜志，2009，17(36):3745-3748.

［8］ Zhang ZW，Qin HL. Effect of Lactobacillus plantarun onlly regulating intestinal epithelial permeability and tight junction response to pathogenic bacteria［J］. Parenteral ＆ Enteral Nutrition，2007，14(4):193-196，200.張中偉，秦環(huán)龍. 乳酸菌對感染腸上皮細(xì)胞通透性及緊密連接蛋白表達(dá)的影響［J］. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007，14(4):193-196，200.

［9］ Pagnini C，Saeed R，Bamias G，et al. Probiotics promote gut health through stimulation of epithelial innate immunity［J］. Proc Natl Acad Sci U S A，2010，107(1):454-459.

［10］ Zhang WY，Jiang WW. The study on the role of intestinal microecology protecting tight junction protein between the epithelial cells of intestinal mucosal barrier in rats with trinitro-benzen-sulfonic acid induced colitis ［J］. Chinese Journal of Clinical Gastroenterology，2010，22(1):21-24.張文遠(yuǎn)，姜偉煒. 腸道微生態(tài)對三硝基苯磺酸誘導(dǎo)大鼠結(jié)腸炎腸黏膜上皮細(xì)胞緊密連接蛋白o(hù)ccludin 保護(hù)作用的研究［J］. 臨床消化病雜志，2010，22(1):21-24.

［11］ Zhou XJ. The observation about probiotic on children acute mild noninfectious diarrhea［J］. Contemporary Medicine，2011，17(25):76-77.周新菊. 益生菌治療小兒急性、輕度非感染性腹瀉療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(25):76-77.

［12］ Chen CC，Kong MS，Lai MW，et al. Probiotics have clinical microbiologic，and immunologic efficacy in acute infectious diarrhea ［J］.Pediatr Infect Dis J，2010，29(2):135-138.

［13］ Li DS，Wang HJ，Tan MH，et al. Use of probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea in elderly patients［J］. Chin J Gastroenterol，2010，15(3):154-156.李玓嬗，王惠吉，譚漫紅，等. 益生菌制劑預(yù)防老年患者抗生素相關(guān)性腹瀉［J］. 胃腸病學(xué)，2010，15(3):154-156.

［14］ Sampalis J，Psaradellis E，Rampakakis E. Efficacy of BIO K +CL1285 in the reduction of antibiotic-associated diarrhea-a placebo controlled double-blind randomized，multi-center study ［J］. Arch Med Sci，2010，6(1):56-64.

［15］ Zhang DM，Chen Y，Wang R，et al. Prospective study of the effect of probiotics on chemotherapy-induced diarrhea［J］. Chinese Journal of Clinical Gastroenterology，2013，25(1):20-22.張冬梅，陳媛，王蓉，等. 益生菌治療化療相關(guān)性腹瀉的前瞻性研究［J］. 臨床消化病雜志，2013，25(1):20-22.

［16］ Cui J，Xu G，Liu ZJ. Effect of probiotics drug in treatment of mild and moderate ulcerative colitis［J］. Journal of Medical Forum，2007，28(24):52-54.崔靜，徐剛，劉占舉. 益生菌制劑在輕中度潰瘍性結(jié)腸炎治療中的作用［J］. 醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(24):52-54.

［17］ Li XB，Ma QY，Cui YL. The role of probiotics in intestinal mucosa injury in repair［J］. Chin J Dig，2007，27(5):359-360.李雄彪，馬慶英，崔云龍. 益生菌在腸道黏膜損傷修復(fù)中的作用［J］.中華消化雜志，2007，27(5):359-360.

［18］ Kong XJ，Jiang YJ，Zhao QX，et al. Clinical study of probiotics combined with low dose SASP in the treatment of mild to moderate ulcerative colitis［J］. Digestive Disease and Endoscopy，2007，1(11):22-25.孔心涓，姜英俊，趙清喜，等. 益生菌聯(lián)合低劑量SASP 對輕中度潰瘍性結(jié)腸炎治療作用的臨床研究［J］.中國消化內(nèi)鏡，2007，1(11):22-25.

［19］ Huo LJ，Zhao HP. Effects of probiotics on the expression of IL-1 and TNF-α in the colonic mucosa of rats with ulcerative colitis［J］. J Shanxi Med Univ，2004，35(4):341-343，349.霍麗娟，趙和平. 益生菌對潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸黏膜中IL-1 和TNF-α 表達(dá)的影響［J］. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，35(4):341-343，349.

［20］ Pan QH，Zhou F，Liu ZY，et al. The selection of probiotics in the treatment of ulcerative colitis［J］. CJGMCM，2012，27(11):2374-2377.潘琦虹，周楓，劉志勇，等. 益生菌治療潰瘍性結(jié)腸炎的選擇思路分析［J］. 光明中醫(yī)，2012，27(11):2374-2377.

［21］ Guslandi M，Mezzi G，Sorghi M，et al. Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn's disease［J］. Dig Dis Sci，2000，45(7):1462-1464.

［22］ Guandalini S. Use of Lactobacillus-GG in paediatric Crohn's disease［J］. Dig Liver Dis，2002，34 Suppl 2:S63-S65.

［23］ Shen J，Ran ZH，Yin HM，et al. Effect and adverse events of lactobacilli in maintenance therapy for Crohn's disease:Meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Chinese Journal of Clinical Gastroenterology，2008，20(1):16-21.沈駿，冉志華，殷洪敏，等. 乳酸菌在克羅恩病維持治療中的效果和不良反應(yīng)-隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)［J］. 臨床消化病雜志，2008，20(1):16-21.

［24］ Boyle RJ，Robins-Browne RM，Tang ML. Probiotic use in clinical practice:what are the risks?［J］. Am J Clin Nutr，2006，83(6):1256-1264;quiz 1446-1447.

［25］ Salminen MK，Tynkkynen S，Rautelin H. Lactobacillus bacteremia during a rapid increase in probiotic use of Lactobacillus rhamnosus GG in Finland［J］. Clin Infect Dis，2002，35(10):1155-1160.

［26］ Chen YM，Cheng Q. Safety of probiotics［J］. Chinese Journal of Microecology，2010，22(9):851-853.陳玉梅，程茜. 益生菌的安全性［J］. 中國微生態(tài)學(xué)雜志，2010，22(9):851-853.

［27］ Connolly E，Abrahamsson T，Bj?rkstén B. Safety of D(-)-lactic acid producing bacteria in the human infant［J］. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，41(4):489-492.