成 懿，李曉玉

（秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 秦安 741600）

四肢長骨較大的良性骨腫瘤多需手術(shù)治療，術(shù)后會(huì)遺留較大骨缺損。合理的病灶處理、骨缺損的修復(fù)以及術(shù)后各種并發(fā)癥的防治是目前良性骨腫瘤治療的難題。經(jīng)徹底的局部處理，采用自體腓骨加胎兒骨治療長骨良性骨腫瘤，可以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，促進(jìn)植骨融合，防止術(shù)后骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥，提高療效，改善預(yù)后，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用12例行自體腓骨加胎兒骨植骨的方法治療四肢長骨良性骨腫瘤患者的臨床資料。年齡14歲以下的8例，18歲的1例，20歲及以上的3例；年齡最小的4歲，最大的46歲，平均30歲。其中骨囊腫3例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良3例，骨巨細(xì)胞瘤4例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例?；颊咭话阗Y料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 胎兒骨采骨及儲藏方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，聯(lián)系本地婦產(chǎn)科，采用無菌技術(shù)取中晚期引產(chǎn)胎兒的新鮮骨，取出所有軟組織，包括骨膜和骨髓，先用0.6mol/L的鹽水浸泡2小時(shí)，再用無菌生理鹽水沖洗，然后浸入75%酒精中，置于2℃～5℃的普通冰箱儲藏。術(shù)中用無菌生理鹽水沖洗，即可植入。

1．3 手術(shù)方法

手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組暴露病灶，另一組暴露腓骨，準(zhǔn)備取骨。依據(jù)不同部位的病灶，選擇合適的切口暴露病灶。先刮除病理組織，用電刀灼燒腫瘤腔壁后再次刮除，接著用石碳酸化學(xué)燒灼腫瘤腔壁，然后用75%酒精沖洗后再用無菌生理鹽水沖洗，連續(xù)3次。確定病灶大小，取適合長度的自體腓骨植入支撐（取骨時(shí)注意保護(hù)腓總神經(jīng)及保留腓骨下1/3段，以保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性），周圍植入備好的胎兒骨，局部使用抗生素，逐層縫合切口。根據(jù)手術(shù)部位的不同，采用不同的外固定形式。術(shù)后使用抗生素，并應(yīng)用激素預(yù)防排異反應(yīng)。恢復(fù)期重視關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)此法治療，術(shù)后未見明顯的排異反應(yīng)，無術(shù)后感染。隨訪2～4年，植骨全部融合，未見腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，療效滿意。

3 討論

本療法與自體骨植骨、同種異體骨植骨、庫骨植骨以及單純松質(zhì)骨植骨等方法治療四肢長骨良性骨腫瘤相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)。

（1）取材方便、經(jīng)濟(jì)。自體骨植骨無排異反應(yīng)，但有文獻(xiàn)報(bào)道，成人中有因脛骨取骨過多而發(fā)生骨折者，并且取骨過多也影響美觀。而選用胎兒骨，只要求術(shù)前與本地婦產(chǎn)科取得聯(lián)系，即可解決問題。

（2）自體堅(jiān)質(zhì)骨的植入有效地預(yù)防了術(shù)后骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，某女性患者，34歲，左股骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良，手術(shù)刮除病灶，采用自體髂骨植骨。術(shù)后隨診，植骨愈合良好，但在下地負(fù)重鍛煉時(shí)致股骨頸骨折而不得不行假體置換。某男性患者，36歲，左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)中見軟骨下骨板受損，但尚完整，刮除病灶，植入自體髂骨。術(shù)后隨診，植骨融合，但脛骨關(guān)節(jié)面塌陷，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。四肢長骨良性骨腫瘤好發(fā)于關(guān)節(jié)附近，有的甚至原發(fā)于骨骺，故關(guān)節(jié)軟骨下骨板生物學(xué)性能減弱，極易塌陷。采用自體腓骨植入，起到了支撐作用，提高了療效。

（3）首先，胎兒骨抗原性較弱，保存其骨誘導(dǎo)物質(zhì)的活性后植入，排異反應(yīng)較小。同種異體移植骨的抗原刺激來自于骨基質(zhì)中的抗原蛋白和其細(xì)胞成分的組織相容性抗原，骨質(zhì)中的抗原大部分來自后天刺激形成的抗體抗原，而胎兒骨不具備這種抗體抗原。其次，BMP（骨成型蛋白）、TGF-b生長因子是免疫調(diào)節(jié)因子，許多研究表明，TGF-b是一種高效內(nèi)源性淋巴細(xì)胞增殖與功能抑制劑。胎兒骨正處于生長發(fā)育的重要時(shí)期，BMP、TGF-b的表達(dá)都呈較高水平。將胎兒骨植入體內(nèi)，異體的組織相容性抗原和骨誘導(dǎo)活性物質(zhì)就會(huì)相互拮抗，免疫反應(yīng)大大減弱。根據(jù)Ray等人的實(shí)驗(yàn)證實(shí)：同種異體骨植入豚鼠前房全部發(fā)生壞死，異體骨植入?yún)^(qū)發(fā)生淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤；同種異體胎兒骨移植卻能生存和生長。本療法制作胎兒骨時(shí)曾做部分脫鈣處理，脫鈣過程中去除了一些抗原成分。經(jīng)對12例臨床植入胎兒骨患者的術(shù)后觀察，未見明顯的、臨床可見的排異反應(yīng)，常規(guī)用量的激素及免疫抑制劑基本可以控制、預(yù)防排斥反應(yīng)。

（4）胎兒骨成骨作用較強(qiáng)，骨基質(zhì)中的BMP和TGF-b與骨誘導(dǎo)現(xiàn)象有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)：骨組織中BMP的含量與年齡成反比。自1965年Urist將脫鈣骨基質(zhì)植入動(dòng)物腹直肌中誘導(dǎo)異位化骨成功以來，BMP的骨誘導(dǎo)作用目前是公認(rèn)的。TGF-b除了骨誘導(dǎo)作用外，還可能通過促進(jìn)血管生成來影響骨的生成。組織的修復(fù)、愈合離不開血管的生成、生長，骨移植后爬行替代的完成也不例外。許多研究顯示，BMP、TGF-b的靶細(xì)胞是在血管周圍游走的、未分化的間充質(zhì)細(xì)胞。因此，BMP、TGF-b骨誘導(dǎo)作用的實(shí)現(xiàn)有賴于周圍組織向移植骨伸入生長的毛細(xì)血管。這些血管為BMP、TGF-b提供了靶細(xì)胞，使之向骨系細(xì)胞分化，同時(shí)帶來營養(yǎng)，送走廢物。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）能刺激血管內(nèi)細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管生長，通過多種途徑參與骨形成與骨代謝。胚胎組織的生長發(fā)育對血管生成有需要，VEGF的表達(dá)呈較高水平，胎兒骨VEGF含量較高。因此，將胎兒骨植入體內(nèi)，在較多VEGF的參與下，移植骨內(nèi)血管生成的量和速度增加，使BMP、TGF-b的骨誘導(dǎo)作用充分發(fā)揮，成骨作用更強(qiáng)。

（5）胎兒骨如處理得當(dāng)，且為短期儲藏使用，不會(huì)像庫骨植入那樣存在術(shù)后感染致植骨失敗的問題。Winson有8次植骨手術(shù)用的是超過1年儲藏期的庫骨，其中有5例失敗。本院1位患者因植入庫骨感染而截肢。

自體腓骨加胎兒骨植骨治療長骨良性骨腫瘤簡單易行，尤其適合在基層醫(yī)院及廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院推廣運(yùn)用。