曾慶青，趙 邦

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，廣西 南寧 530021）

● 衛(wèi)生改革 ●

對(duì)廣西縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管辦分開體制的思考

曾慶青，趙 邦

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，廣西 南寧 530021）

總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)院“管辦分開”的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，結(jié)合我國個(gè)別試點(diǎn)城市公立醫(yī)院摸索出來的“管辦分開”模式，探討適合廣西地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院的管理體制和產(chǎn)權(quán)制度改革模式，以實(shí)現(xiàn)廣西縣級(jí)公立醫(yī)院的“管辦分開”。

公立醫(yī)院；管辦分開；管理體制

近十幾年來，廣西公立醫(yī)院的發(fā)展一直受到政府的財(cái)政補(bǔ)貼和扶持，在逐漸地?cái)U(kuò)大和發(fā)展，各種軟硬件設(shè)施也得到一定程度的改善，可以說使廣西縣鄉(xiāng)村的百姓受惠很大。但公立醫(yī)院的管理體制還很滯后，一方面政府對(duì)醫(yī)院進(jìn)行直接管理；另一方面政府對(duì)其所管轄的公立醫(yī)院 “人、財(cái)、物”的投入又相對(duì)不足，造成了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度不明晰，衛(wèi)生領(lǐng)域處于壟斷地位，進(jìn)而出現(xiàn)醫(yī)療效率低下、醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、公益性質(zhì)淡化等問題。面對(duì)群眾對(duì)“看病難、看病貴”問題的普遍抱怨和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的低滿意度現(xiàn)狀，廣西省如何高瞻遠(yuǎn)矚、統(tǒng)籌規(guī)劃、推進(jìn)廣西縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制改革，已成為廣西醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

公立醫(yī)院管辦分開是指衛(wèi)生行政管理主體(主要是指衛(wèi)生行政管理部門) 與其主管的公立醫(yī)院在監(jiān)管與舉辦的行政管理關(guān)系上適度分開措施的總和[1]。近年來，我國其他省份的公立醫(yī)院紛紛進(jìn)行“管辦分開”改革，使其成為醫(yī)院管理體制改革的熱點(diǎn)。而廣西也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況、與時(shí)俱進(jìn)，探索出有利于改革公立醫(yī)院的管理體制和產(chǎn)權(quán)制度，實(shí)現(xiàn)真正的“管辦分開”。

1 國內(nèi)外公立醫(yī)院管辦分開的情況

1.1 國外公立醫(yī)院管辦分開情況

公立醫(yī)院的管辦分開并非中國的獨(dú)創(chuàng)，很多發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的公立醫(yī)院都實(shí)行管辦分開。如美國的公立醫(yī)院行政管理權(quán)是由所屬政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但內(nèi)部經(jīng)營管理權(quán)則完全交給醫(yī)院，醫(yī)院大都是實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。英國的公立醫(yī)院實(shí)行的是董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、院長以及職能機(jī)構(gòu)組成的決策和指揮體系。董事會(huì)是最高決策機(jī)構(gòu)，由相關(guān)利益的代表人組成，反映社會(huì)公眾的利益。醫(yī)院的經(jīng)營與管理問題通常是由醫(yī)師組成的代表和管理者共同協(xié)商、解決[2]。

國外公立醫(yī)院的管理體制是比較健全的，領(lǐng)導(dǎo)和分工明確，職責(zé)與權(quán)力具體，重視管理人員的培養(yǎng)和提高，注重質(zhì)量管理的科學(xué)性和可行性，注重工作效率，注重醫(yī)院同社會(huì)的聯(lián)系，而醫(yī)院的管理者只有經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)，沒有所謂的行政級(jí)別權(quán)。政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行宏觀調(diào)控，建立約束機(jī)制，對(duì)醫(yī)院行為進(jìn)行規(guī)范和制約，并通過政策設(shè)計(jì)、行政管理、財(cái)務(wù)規(guī)范和醫(yī)院外部監(jiān)督等方式，保持激勵(lì)和約束在一定程度上的平衡，有利于公立醫(yī)院管理效益最大化，值得我國效仿和學(xué)習(xí)。

2.2 我國其他省份出現(xiàn)的管辦分開模式

管辦分開是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的核心，試點(diǎn)城市探索出了各式各樣的模式，如北京市的海淀模式、山東省濰坊模式、江蘇省無錫模式和宿遷模式、廣州深圳模式等，各模式各有各的特色。提倡政府管理，由行業(yè)辦或者市場辦，使公立醫(yī)院與原政府主管部門脫鉤，強(qiáng)化公立醫(yī)院的自主性和獨(dú)立性，建立、健全法人治理結(jié)構(gòu)，獨(dú)立開展業(yè)務(wù)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)其舉辦宗旨和履行公益使命[3]。

由于我國地區(qū)差異很大，沒有一種模式可以適合所有地區(qū)，因此各地區(qū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的實(shí)際情況，逐漸摸索出一條適合自己的醫(yī)院衛(wèi)生體制改革之路。廣西也可以結(jié)合本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展情況，制定出一套適合各家省公立醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的管辦分開模式。

2 廣西縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制的困境和適用模式

公立醫(yī)院大多擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，承擔(dān)著公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)，是廣大群眾看病就醫(yī)的主要場所。與此同時(shí)，作為主要的醫(yī)療服務(wù)終端，公立醫(yī)院也與各種藥物器械供應(yīng)商、醫(yī)務(wù)工作者、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等各方切身利益糾纏在一起，一直因處于看病就醫(yī)各種矛盾聚集的“重災(zāi)區(qū)”而飽受詬病。所以對(duì)公立醫(yī)院的體制改革是緩解群眾“看病難、看病貴”的關(guān)鍵。公立醫(yī)院改革較為復(fù)雜，而且改革的成果將影響醫(yī)改全局，事關(guān)醫(yī)改成敗，既要積極推進(jìn)，也要穩(wěn)妥處理好深層次問題。為穩(wěn)步推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，廣西省選擇了幾個(gè)市縣地區(qū)作為試點(diǎn)，探索縣級(jí)醫(yī)院綜合改革之路。

2.1 公立醫(yī)院改革的問題

2.1.1 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明確

廣西公立醫(yī)院管理模式一直都是“管辦合一”，政府既出資興建、舉辦醫(yī)院，又直接管理醫(yī)院，同時(shí)承擔(dān)領(lǐng)隊(duì)、裁判、運(yùn)動(dòng)員等多重角色。而廣西區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院的管理始終離不開行政化，政府及各職能部門利用行政手段直接或間接的插手干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營管理，如醫(yī)療資源的分配行政化，經(jīng)營管理目標(biāo)行政化，經(jīng)營者人事任命行政化，管理人員職務(wù)稱呼行政化等。公立醫(yī)院的院長在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門中也掛靠一個(gè)行政職務(wù)，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)起壟斷作用，不利于多元化辦醫(yī)和縣域醫(yī)療市場的有序競爭，這種管辦不分的模式嚴(yán)重阻礙了廣西縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展。

2.1.2 目標(biāo)不一致

政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)與醫(yī)院管理者（院長）的經(jīng)營管理目標(biāo)不太一致。前者要求公立醫(yī)院滿足人民群眾的醫(yī)療保健需求，保證滿足廣大人民群眾身體健康的需求，而后者更在乎擴(kuò)張自身影響力，將醫(yī)院做大做強(qiáng)，搶占醫(yī)療市場。從近幾年對(duì)部分廣西縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況的調(diào)查結(jié)果來看，個(gè)別縣級(jí)公立醫(yī)院的病區(qū)規(guī)模及病床總數(shù)都可以和省市的三甲醫(yī)院相媲美了，但暴露出來的問題也是不容樂觀的，較為明顯的是人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用增長過快，老百姓用于醫(yī)療保健的支出比例加大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，“看病難、看病貴”矛盾突出，從而產(chǎn)生各種醫(yī)患矛盾，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)院的公益性也開始逐漸喪失。

2.1.3 政府管制越位

廣西長期以來的“管辦合一”管理體制導(dǎo)致政府權(quán)力過于集中，使公立醫(yī)院缺乏自主權(quán)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員容易形成惰性思維，導(dǎo)致醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展意思薄弱、管理缺乏專業(yè)、監(jiān)管缺乏效率等。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的期望和需求日益增高，現(xiàn)有管理模式與社會(huì)發(fā)展極不協(xié)調(diào)，并呈現(xiàn)出各種滯后的現(xiàn)象，這將阻礙了全區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

2.1.4 監(jiān)管不到位

縣衛(wèi)生行政部門履行對(duì)縣域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能，履行著對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院人員、技術(shù)、設(shè)備、質(zhì)量安全、財(cái)務(wù)等方面的監(jiān)管。但由于縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制不完善，治理結(jié)構(gòu)落后，大部分醫(yī)院的決策中心是院辦公會(huì)議，由于缺乏對(duì)院長的約束機(jī)制，而且縣衛(wèi)生部門的監(jiān)管缺位或不到位，醫(yī)院往往亂采購不屬于該級(jí)別的大型設(shè)備儀器、造成浪費(fèi)；對(duì)于醫(yī)療安全和質(zhì)量不強(qiáng)加重視；對(duì)外大量貸款借債來維持醫(yī)院的運(yùn)營，公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展危機(jī)四伏。

2.2 廣西縣級(jí)公立醫(yī)院“管辦分開”的可能適用模式

管辦分開可以說是打破了傳統(tǒng)的行政體制，確立無行政級(jí)別的事業(yè)單位；政府也可以明確自身的角色定位，讓政府部門從“既辦醫(yī)院又管醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)橹粡暮暧^上“管醫(yī)院”，將公立醫(yī)院交由政府委托的醫(yī)院管理局來“辦”。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃以及準(zhǔn)入、監(jiān)督、執(zhí)法等管理，不直接運(yùn)營公立醫(yī)院。醫(yī)院管理局管理公立醫(yī)院具體的運(yùn)營性事務(wù)，包括發(fā)展戰(zhàn)略、資產(chǎn)管理、績效考核、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事管理、薪酬分配、投資籌資等。

由于目前的縣級(jí)公立醫(yī)院主要還是靠政府和國家的財(cái)政投入和扶持，其公益性質(zhì)是不能淡化的，一切還應(yīng)將滿足廣大群眾的醫(yī)療服務(wù)需求放在首位，但為了強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)治理，筆者認(rèn)為可以嘗試一下“政府管、單位辦”模式 （廣州深圳模式）。這有利于落實(shí)法律所賦予的法人地位，明確公立醫(yī)院的責(zé)任、權(quán)力、義務(wù)，不僅能獨(dú)立自主地開展醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)，還能更好地行使其自主權(quán)利，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。因?yàn)閺V西區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院在開展獨(dú)立業(yè)務(wù)時(shí)還離不開政府有關(guān)部門的監(jiān)管，藥品和醫(yī)療設(shè)備的采購、醫(yī)療資源的分配方面需要監(jiān)督，但醫(yī)院需要建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，具有一定的自主性和獨(dú)立性，自主經(jīng)營并履行其公益使命，并配套相關(guān)的法律、法規(guī)，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，法人治理結(jié)構(gòu)的建立不可能一蹴而就，完全實(shí)現(xiàn)“政府管、單位辦”還需要相當(dāng)長的過程。

3 實(shí)現(xiàn)管辦分開的幾個(gè)問題思考

如果廣西縣級(jí)公立醫(yī)院采用“政府管、單位辦”模式，那政府將如何有效履行監(jiān)管者與出資者職能，完善公立醫(yī)院管辦分開的改革，讓醫(yī)院能可持續(xù)性發(fā)展，特提出以下建議。

3.1 確定公正優(yōu)先兼顧效率的“管辦分開”改革目標(biāo)

縣級(jí)衛(wèi)生部門應(yīng)鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，保證縣域醫(yī)療市場的有序競爭，做到監(jiān)管公平，確保公立醫(yī)院的公益性，服務(wù)國民健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。公立醫(yī)院確實(shí)面臨許多發(fā)展的困難，如果一味追求公平目標(biāo)將不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，公平最終將無法實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院也會(huì)失去參與改革的動(dòng)力和積極性。公立醫(yī)院在目前政府投入不足的情況下，要實(shí)現(xiàn)“管辦分開”必須以公平為本位，堅(jiān)持公正優(yōu)先；同時(shí)，也顧及效率。因此，公立醫(yī)院的“管辦分開”改革應(yīng)當(dāng)以公正優(yōu)先，兼顧效率為總體目標(biāo)[4]。

3.2 轉(zhuǎn)變政府管理公立醫(yī)院的職能

政府對(duì)公立醫(yī)院衛(wèi)生管理的職能應(yīng)由“辦醫(yī)院”向“管服務(wù)”為主轉(zhuǎn)變，治理結(jié)構(gòu)要從人治走向真正的法治，由直接干預(yù)轉(zhuǎn)向宏觀間接調(diào)控，改變或調(diào)整醫(yī)院與政府的行政隸屬關(guān)系，使之成為市場經(jīng)濟(jì)條件下的平等協(xié)商關(guān)系，使醫(yī)院能夠根據(jù)市場需要自主組織醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，擴(kuò)大醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)，真正成為獨(dú)立法人實(shí)體，增強(qiáng)市場競爭的靈活性。同時(shí)衛(wèi)生部門也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的依法監(jiān)管，確保公立醫(yī)院的公益性；用以服務(wù)為特征的新的管理模式替代以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期遺留下來的陳舊的管理方式。

3.3 公立醫(yī)院內(nèi)部管理采用法人治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院走向法人化，才能為其發(fā)展創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。法人治理的最高級(jí)別是董事會(huì)，理事會(huì)制模式是較成熟的公立醫(yī)院改革模式，而董事會(huì)成員應(yīng)由出資者代表、職工代表大會(huì)選舉的職工代表及消費(fèi)者代表共同組成。采用法人治理的董事會(huì)模式：加強(qiáng)對(duì)院長的監(jiān)督和制約，決策滿足不同利益層面的需求，同時(shí)內(nèi)部權(quán)力機(jī)構(gòu)分權(quán)制衡。這樣不僅提高了醫(yī)院的積極性和管理效率，也使得決策更透明化、更具科學(xué)性和合法性，有效避免了出資者和經(jīng)營者的違規(guī)操作，同時(shí)會(huì)在很大程度上避免了“醫(yī)療腐敗”的產(chǎn)生，可以提高公立醫(yī)院管理的科學(xué)性和運(yùn)營效率。

3.4 健全公立醫(yī)院外部監(jiān)管機(jī)制

政府為確保公立醫(yī)院的公益性，應(yīng)健全對(duì)公立醫(yī)院的管理制度。除通過行政管理、設(shè)立董事會(huì)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院日常運(yùn)行的監(jiān)管外，還應(yīng)采取其他監(jiān)督方式：①服務(wù)監(jiān)管：一方面保證其具有必要的服務(wù)能力；另一方面防止其增加超過功能定位的設(shè)施和項(xiàng)目，造成資源浪費(fèi)和市場化發(fā)展傾向。②財(cái)務(wù)規(guī)范：公立醫(yī)院必須加強(qiáng)價(jià)格管理，其服務(wù)價(jià)格由衛(wèi)生管理部門備案并監(jiān)督執(zhí)行，醫(yī)院所有重大的資本發(fā)展項(xiàng)目必須向衛(wèi)生部門和財(cái)政部門提交專門報(bào)告，經(jīng)批準(zhǔn)才能進(jìn)行；禁止將醫(yī)院財(cái)產(chǎn)作為抵押獲取貸款。③社會(huì)監(jiān)督：由于醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱，醫(yī)院缺乏相關(guān)管理部門約束、社會(huì)輿論監(jiān)督等，有必要定期舉辦新聞發(fā)布會(huì)，向社會(huì)公布工作成績、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展?fàn)顩r及發(fā)展計(jì)劃等方面的信息，也鼓勵(lì)社會(huì)民眾廣泛參與監(jiān)督。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度

目前，需要擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，增加醫(yī)保的支付力度和范圍，讓社會(huì)公眾真正實(shí)現(xiàn)以保險(xiǎn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院的支持作用。能夠在一定程度上擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)放面，也就等于在一定程度上增加了公立醫(yī)院的收入支持。當(dāng)然，還需完善醫(yī)保體系，為后面將要實(shí)行“先看病、后付費(fèi)”制度的縣級(jí)公立醫(yī)院做好鋪墊，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)的效率。

4 總結(jié)

目前，廣西公立醫(yī)院改革已踏入了深水區(qū)，只有在堅(jiān)持以人為本公平為先，堅(jiān)持和諧社會(huì)的原則和立場，結(jié)合廣西區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行大膽嘗試，以試點(diǎn)為標(biāo)桿，逐步推廣改革覆蓋面和推進(jìn)改革深度。特別是要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院管辦分開管理體制上的改革，從體制上徹底解決老百姓看病難、看病貴的問題，改善民眾生活質(zhì)量和身心健康，探索出具有廣西特色的公立醫(yī)院改革和管理體制的模式。

[1] 侯曉云,胡萬進(jìn).對(duì)公立醫(yī)院 “管辦分開” 改革的體會(huì)及思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,(20):127-128.

[2] 尹 璐.從發(fā)達(dá)國家與地區(qū)經(jīng)驗(yàn)看我國公立醫(yī)院 “管辦分開”[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2011,(19):46-47.

[3] 趙立波,李淑虹.公立醫(yī)院管辦分開改革探索與模式選擇[J].學(xué)習(xí)論壇,2010,(7):45-47.

[4] 高志秀.我國公立醫(yī)院“管辦分開”中的問題與研究對(duì)策[D].長沙:中南大學(xué),2007.

（本文編輯：鄒 鈺）

Thought of separating management from enforcement model to county public hospitals in Guangxi province

ZENG Qing-qing, ZHAO Bang
( Humanistic Management School of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021, China)

This paper summarizes the experiences and lessons of hospitals “separating management from enforcement” in domestic and overseas. Combines the “separating management from enforcement” model which groped by public hospitals in several pilot cities. It discusses the management system which suits Guangxi county public hospitals and the model of property right system reform, so as to carry out “separating management from enforcement” in Guangxi county public hospitals.

public hospitals，separating management from enforcement，thought

R197.3

A

1003-2800（2014）11-0694-03

2014-04-21

曾慶青（1988-），女，在讀碩士研究生，主要從事人文醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理方面的研究。