周浩鋒，張會(huì)娟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 河南鄭州 450052)

維生素D是一種脂溶性維生素，其血液中穩(wěn)定活性物質(zhì)是25-羥維生素D3［25-(OH)D3］，除維持血清鈣磷代謝穩(wěn)定外，對(duì)中樞神經(jīng)也有保護(hù)作用。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D3可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的癥狀［1］，推測(cè)維生素D3可能與DPN發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，但國(guó)內(nèi)目前少有研究。本研究目的是探討血清25-(OH)D3與DPN的關(guān)系，分析其在DPN發(fā)病中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年5月至2013年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2型糖尿病(T2DM)患者123例，男57例，女66例，平均年齡(52.4±11.8)歲，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)神經(jīng)電生理檢查結(jié)果分為DPN組(有周圍感覺(jué)或(和)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長(zhǎng))和無(wú)DPN組(無(wú)周圍神經(jīng)病變)。排除標(biāo)準(zhǔn):炎性風(fēng)濕類疾病、惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，無(wú)急性代謝紊亂、無(wú)肝腎功能異常、長(zhǎng)期大量飲酒史及服用影響骨代謝藥物史。另設(shè)健康對(duì)照組17例(無(wú)糖尿病及慢性心肺肝腎異常)。

1.2 研究方法 記錄所有對(duì)象性別、年齡、病程。測(cè)量體質(zhì)量、身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。采集次日晨8點(diǎn)空腹肘靜脈血，采用日本日立公司7600-020全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)常規(guī)生化指標(biāo);高壓液相離子交換層析法檢測(cè)血HbA1C;羅氏電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血清25-(OH)D3。血清25-(OH)D3正常標(biāo)準(zhǔn)為:＞18 ng/ml。神經(jīng)傳導(dǎo)功能用Nicolet-Viking-Select肌電誘發(fā)電位儀檢測(cè)。測(cè)定雙上肢正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和潛伏期，雙下肢脛神經(jīng)MCV、腓腸神經(jīng)SCV和潛伏期。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床肌電圖學(xué)》［2］，結(jié)合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院既往神經(jīng)肌電圖資料確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)。組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清25-(OH)D3、腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SSCV)及相關(guān)指標(biāo)比較 3組性別、年齡、BMI組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與對(duì)照組相比，無(wú)DPN組25-(OH)D3低，空腹血糖(FBG)高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，SSCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與無(wú)DPN組相比，DPN組的病程長(zhǎng)、HbA1C高、25-(OH)D3低、SSCV減慢，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)BG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組血清25-(OH)D3、SSCV及臨床指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較(±s)

表1 各組血清25-(OH)D3、SSCV及臨床指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較(±s)

注:與無(wú)DPN組比較:★P＜0.05;與對(duì)照組比較:▲P＜0.05。

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2.2 血清25-(OH)D3與SSCV及臨床指標(biāo)相關(guān)分析 糖尿病周圍神經(jīng)損傷以下肢感覺(jué)神經(jīng)損傷為主［3］，所以采用SSCV異常代表DPN損傷情況。T2DM患者血25-(OH)D3水平與病程、年齡、BMI、FBG均無(wú)顯著相關(guān)，與HbA1c呈負(fù)相關(guān)，與SSCV呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 T2DM患者的血清25-(OH)D3與SSCV及臨床指標(biāo)相關(guān)性

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)血清中25-(OH)D3在無(wú)DPN組低于正常對(duì)照組，DPN組較無(wú)DPN組、正常對(duì)照組顯著降低。這與Shehab D等［4］研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)SSCV平均值在DPN組較無(wú)DPN組顯著減慢。張娜等［3］研究發(fā)現(xiàn)隨著傳導(dǎo)速度減慢，DPN病情加重。25-(OH)D3與SSCV呈正相關(guān)，與HbA1C呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)可能隨著血清維生素D3水平降低，影響糖代謝，加重DPN。

25-(OH)D3可能通過(guò)以下機(jī)制促進(jìn)了DPN發(fā)生:①維生素D3在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制可能通過(guò)直接和間接兩種途徑。直接途徑:1，25-(OH)2D3通過(guò)與胰島β細(xì)胞和胰島素靶細(xì)胞內(nèi)維生素D受體的結(jié)合，改變前胰島素基因和胰島素受體基因的表達(dá)，影響胰島素的分泌和作用［5］。間接途徑:維生素D通過(guò)調(diào)節(jié)胞內(nèi)外鈣平衡，影響胰島素釋放及分泌;維生素D缺乏引起血清鈣濃度增高，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致甲狀旁腺激素(PTH)升高，引起細(xì)胞內(nèi)血鈣反常性升高，影響鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、胰島素釋放及分泌，增加外周胰島素抵抗［6-9］。長(zhǎng)期處于高糖應(yīng)激狀態(tài)，表達(dá)的小窩蛋白-1( caveolin-1，Cav-1)減少，而高糖應(yīng)激和Cav-1表達(dá)下調(diào)均可增強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白對(duì)雪旺細(xì)胞的促有絲分裂反應(yīng)，導(dǎo)致成熟的雪旺細(xì)胞脫髓鞘，加速 DPN的發(fā)生［10］。②維生素D缺乏或不足可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，不僅導(dǎo)致胰島素抵抗，也促進(jìn)炎癥因子合成增多和氧化應(yīng)激等損傷血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，引起神經(jīng)缺血，有利于形成糖基化終末產(chǎn)物，促進(jìn)糖尿病周圍神經(jīng)病變形成［11-12］。

綜上所述，維生素D3可影響胰島素的釋放及作用，積極參與DPN的發(fā)生。T2DM患者可檢測(cè)維生素D3水平，必要時(shí)補(bǔ)充維生素D3，可能會(huì)預(yù)防或延緩糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生，不過(guò)具體仍需進(jìn)行一些隊(duì)列前瞻性研究。

［1］ Lee P，Chen R.Vitamin D as an analgesic for patients with type 2 diabetes and neuropathic pain［J］.Arch Intern Med，2008，168(7): 771-772.

［2］ 湯曉英.臨床肌電圖學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:29-62.

［3］ 張娜，段偉松，高長(zhǎng)玉，等.糖尿病周圍神經(jīng)病病情分級(jí)與電生理的相關(guān)性［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2010，18(6):436-438.

［4］ Shehab D，Al-Jarallah K，Mojiminiyi O A，et al.Does Vitamin D de-ficiency play a role in peripheral neuropathy in Type 2 diabetes?［J］Diabet Med，2012，29(1):43-49.

［5］ Pittas A G，Lau J，Hu F B，et al.The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes.A systematic review and meta-analysis［J］.J Clin Endocrinol Metab，2007，92(6):2017-2029.

［6］ Fujita T，Palmieri G M.Calcium paradox disease:calciumdeficiency prompting secondary hyperparathyroidism and cellular calcium overload［J］.J Bone Miner Metab，2000，18(3):109-125.

［7］ Alvarez J A，Ashraf A.Role of vitamin D in insulin secretion and insulin sensitivity for glucose homeostasis［J］.Int J Endocrinol，2009，(2010):351-385.

［8］ Palomer X，González-Clemente J M，Blanco-Vaca F，et al.Role of vitamin D in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus［J］.Diabetes Obes Metab，2008，10(3):185-197.

［9］ Norman A W，F(xiàn)rankel J B，Heldt A M，et al.Vitamin D deficiency inhibits pancreatic secretion of insulin［J］.Science，1980，209 (4458):823-825.

［10］Tan W，Rouen S，Barkus K M，et al.Nerve growth factor blocks the glucose-induced down-regulation of caveolin-1 expression in Schwann cells via p75 neurotrophin receptor signaling［J］.J Biol Chem，2003，278(25):23151-23162.

［11］ Mc Carty M F.Secondary hyperparathyroidism promotes the acute phase response:a rationale for supplemental vitamin D in prevention of vascular events in the elderly［J］.Med Hypotheses，2005，64 (5):1022-1026.

［12］Boulton A J，Malik R A.Diabetic neuropathy［J］.Med Clin North Am，1998，82(4):909-929.