薛增奇,陳金春,丁曉凱,繆初升,陳法東,鄭設(shè)鋒
阿侖膦酸鈉治療血透骨質(zhì)疏松癥甲狀旁腺激素變化的臨床研究
薛增奇,陳金春,丁曉凱,繆初升,陳法東,鄭設(shè)鋒
目的探討阿侖膦酸鈉治療血透骨質(zhì)疏松癥患者甲狀旁腺激素(PTH)的影響。方法選擇血透患者經(jīng)雙能骨密度儀檢測(cè)診斷為骨質(zhì)疏松癥104例,分為骨化三醇組21例、阿侖膦酸鈉組41例、聯(lián)合組42例,分別用骨化三醇、阿侖膦酸鈉、阿侖膦酸鈉聯(lián)合骨化三醇,療程均為48周。比較3組治療前后PTH和腰椎骨密度。結(jié)果骨化三醇組和聯(lián)合組治療前后血PTH值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.05),阿侖膦酸鈉組治療前后PTH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),3組治療后PTH值聯(lián)合組<骨化三醇組<阿侖膦酸鈉組(<0.05);3組治療前后骨密度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),聯(lián)合組治療后骨密度明顯高于骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組(均<0.05),骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。結(jié)論阿侖膦酸鈉治療血透骨質(zhì)疏松癥對(duì)血PTH降低不明顯,但有協(xié)同骨化三醇降低PTH的作用,兩者聯(lián)合治療對(duì)骨質(zhì)疏松癥的療效更為顯著。
腎透析;骨質(zhì)疏松;甲狀旁腺激素;阿侖膦酸鈉;骨化三醇
美國(guó)腎臟病資料顯示,慢性腎臟病患者髖骨骨折的發(fā)生率是一般人群的4倍以上,而且發(fā)生骨折以后的病死率是同年齡段、同病史、同透析病程患者的2倍[1]。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展,終末期腎臟?。‥SRD)患者維持性血液透析治療預(yù)期壽命的延長(zhǎng),血透骨質(zhì)疏松(OP)患病率呈現(xiàn)增高趨勢(shì),脆性骨折的致殘率、病死率高,已經(jīng)成為影響血液透析患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素[2]。本課題研究阿侖膦酸鈉治療血透患者OP對(duì)甲狀旁腺激素(PTH)的影響,分析PTH在阿侖膦酸鈉治療血透患者OP機(jī)制中的作用,探討PTH值在阿侖膦酸鈉治療血透OP適應(yīng)證選擇中的作用,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取2008年1月至2013年12月浙江省瑞安市人民醫(yī)院接受維持性血液透析治療≥6個(gè)月病情穩(wěn)定,經(jīng)過(guò)雙能X線骨密度儀檢查診斷為OP(T-score<-2.0)[3],病情穩(wěn)定的血液透析患者;排除:低轉(zhuǎn)化骨病(骨軟化、再生不良型骨病,PTH<100pg/ml)、鉛中毒等非慢性腎病維持性血透患者所致的OP;既往有上消化道疾病如消化性潰瘍、食管炎等病史患者。共104例,分骨化三醇組21例、阿侖膦酸鈉組41例、聯(lián)合組42例。骨化三醇組:男8例,女13例;年齡38~50歲,平均(43.1±4.8)歲;血透時(shí)間5~13年,平均(8.9±2.7)年。阿侖膦酸鈉組:男17例,女24例;年齡37~51歲,平均(45.1±4.7)歲;血透時(shí)間4~15年,平均(9.1±2.6)年。聯(lián)合組:男16例,女26例;年齡37~52歲,平均(44.9±4.6)歲;血透時(shí)間5~13年,平均(9.3±2.8)年。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。
1.2 骨密度檢測(cè)用雙能骨密度儀對(duì)患者的腰椎、股骨、尺橈骨等部位的骨密度檢查,記錄各部位測(cè)定骨密度值和T-score、Z-score。
1.3 PTH的檢測(cè)雙抗體夾心法檢測(cè)。(1)樣本采集:抽取空腹靜脈血5m l,離心后-20℃冰柜保存?zhèn)溆茫唬?)標(biāo)準(zhǔn)品稀釋:試劑盒原倍標(biāo)準(zhǔn)品按照說(shuō)明書規(guī)定稀釋;(3)加樣:酶標(biāo)包被板設(shè)空白孔(不加樣品、酶標(biāo)試劑,余操作相同)、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)樣品孔,標(biāo)準(zhǔn)孔準(zhǔn)確加樣50 l,待測(cè)樣品孔先加樣品稀釋液40 l,然后再加樣10 l(樣品最終稀釋度為5倍),加樣于酶標(biāo)板孔底部,不能觸及孔壁,輕輕晃動(dòng)混勻;(4)溫育:用封板膜封板置37℃溫育30m in;(5)配液:濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋備用;(6)洗滌:揭掉封板膜、棄液體、甩干、加滿洗滌液、靜置30 s、棄去洗滌液,重復(fù)5次,拍干;(7)加酶:除空白孔外,余孔加酶標(biāo)試劑50 l;(8)溫育:操作同(3);(9)洗滌:操作同(5);(10)顯色:每孔加顯色劑A 50 l,再加顯色劑B 50 l,輕輕震蕩混勻,37℃避光顯色15 m in。終止:每孔加終止液50 l終止反應(yīng)(此時(shí)藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色)。測(cè)定:加終止液后15min內(nèi)測(cè)定,以空白空調(diào)零,450nm波長(zhǎng)測(cè)量各孔吸光度(OD)值。
1.4 治療方法3組患者均進(jìn)行規(guī)律透析、戒除生活不良習(xí)慣、適當(dāng)體育鍛煉。骨化三醇組:用骨化三醇推薦劑量為0.25 g/次,每天2次,每隔2~4周增加劑量0.25 g,此期間每周測(cè)定血鈣2次,調(diào)節(jié)血PTH 150~300 pg/m l,血Ca×P<55 mg/dl,大多數(shù)患者最佳用量為每天0.5~1.0 g;阿侖膦酸鈉組用阿侖膦酸鈉70 mg,po,qw(晨起空腹用200m l溫開水送服,30min內(nèi)不能平躺和進(jìn)食,忌用牛奶、飲料及果汁送服);聯(lián)合組用阿侖膦酸鈉和骨化三醇,用法同上;療程均為48周。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組比較采用方差檢驗(yàn),配對(duì)資料用檢驗(yàn)分析,<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
骨化三醇組和聯(lián)合組治療前后PTH值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=5.551、13.023,均<0.05),阿侖膦酸鈉組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),3組治療后PTH值聯(lián)合組<骨化三醇組<阿侖膦酸鈉組(<0.05);3組治療前后骨密度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(= 5.327、7.159、15.317,均<0.05),治療后骨密度聯(lián)合組明顯高于骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組(=7.931、9.034,均<0.05),骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05);見表1。
阿侖膦酸鈉治療OP的機(jī)制為抑制破骨細(xì)胞活動(dòng),促進(jìn)磷酸鈣沉積,抑制骨吸收,增加骨密度[4]。骨化三醇即活性維生素D3,腸道內(nèi)1-25(OH)D3及受體缺乏,使食物鈣吸收減少,血清鈣下降導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),刺激破骨細(xì)胞活躍,骨丟失加快[5]。因此阿侖膦酸鈉治療OP主要是促進(jìn)細(xì)胞外鈣的內(nèi)移沉積,骨化三醇治療OP主要是促進(jìn)鈣的吸收。本研究發(fā)現(xiàn)骨化三醇、骨化三醇聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療血透OP,血清PTH值均明顯下降(<0.05),聯(lián)合用藥血清PTH下降更明顯(<0.05),阿侖膦酸鈉對(duì)血清PTH無(wú)明顯影響(>0.05);3組治療后骨密度均明顯提升(<0.05),聯(lián)合組骨密度提升最明顯(<0.05),骨化三醇組和阿侖膦酸鈉組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。骨密度是診斷OP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。30%~50%的OP患者無(wú)明顯癥狀,生化指標(biāo)變化不顯著,骨密度檢測(cè)就成為研究診斷的重要客觀依據(jù)[6]。3組患者治療后骨密度雖然都可得到明顯的改善,但對(duì)血清PTH值的影響不同。骨化三醇可直接促進(jìn)腸道鈣的吸收,影響血PTH值;阿侖膦酸鈉是促進(jìn)細(xì)胞外的鈣向細(xì)胞內(nèi)流,單用基本不影響血清PTH值,但可協(xié)同骨化三醇使患者血清PTH值下降、骨密度增加更加明顯,其機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。
PTH是體內(nèi)維持血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激
素,血清PTH值升高,血鈣增加,血磷減少,骨鈣丟失加快。血透OP患者臨床用藥需考慮血清PTH值的不同給予不同的藥物治療,PTH值明顯升高者,建議用骨化三醇治療減少PTH值升高誘發(fā)的并發(fā)癥,伴嚴(yán)重OP者建議用阿侖膦酸鈉聯(lián)合治療,這樣可有效快速提高骨密度;當(dāng)PTH值在正常范圍,建議單用阿侖膦酸鈉。因此血透OP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PTH值對(duì)阿侖膦酸鈉的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。
表1 3組治療前后血漿PTH、腰椎骨密度值的變化
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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.035
R459.5
A
1671-0800(2014)05-0570-03
瑞安科技局科研項(xiàng)目(20120410)
325200浙江省瑞安,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(薛增奇、陳金春、繆初升、陳法東、鄭設(shè)鋒);溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(丁曉凱)
薛增奇,Email:xuezengqi@126.com