李彩英 高占紅 王書霞 劉敬珍 宋光耀

河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北石家莊050051

糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛評(píng)估及心理干預(yù)效果

李彩英 高占紅 王書霞 劉敬珍 宋光耀▲

河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北石家莊050051

目的探討心理干預(yù)對(duì)改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變疼痛的效果。方法選擇2012年5月～2013年12月在河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌二科對(duì)住院的糖尿病痛性神經(jīng)病變（PDN）患者69例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組34例按照常規(guī)進(jìn)行健康教育，干預(yù)組35例在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)。干預(yù)前后比較兩組的疼痛評(píng)分、血糖值，干預(yù)后兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿意度指標(biāo)。結(jié)果干預(yù)前兩組疼痛評(píng)分、空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后疼痛評(píng)分、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。干預(yù)后干預(yù)組住院天數(shù)、住院費(fèi)用[（10.2±1.5）d、（8362±241）元]均低于對(duì)照組[（13.4± 1.3）d、（9105±378）元]，滿意度高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論護(hù)理人員科學(xué)的疼痛評(píng)估和心理干預(yù)可以降低患者疼痛程度，使患者血糖得到有效的控制，降低平均住院日及住院費(fèi)用，提高住院患者的滿意度。

糖尿?。徊±硇陨窠?jīng)痛；疼痛評(píng)估；護(hù)理對(duì)策

糖尿病痛性神經(jīng)病變（painfuldiabetic neuropathy，PDN）是糖尿病常見的周圍神經(jīng)病變并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可累及神經(jīng)系統(tǒng)中的任何一部分，是糖尿病患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥，占糖尿病患者的7.5%～24%[1-2]。以多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最常見，常造成患者嚴(yán)重?zé)茦?、針刺樣或電擊樣疼痛，皮膚的敏感性增強(qiáng)，常常表現(xiàn)為疼痛過(guò)敏。社區(qū)干預(yù)措施可有效緩解PDN患者的負(fù)性情緒，減輕疼痛[3]。本研究對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行了疼痛評(píng)估，并進(jìn)行了心理干預(yù)，現(xiàn)就一些臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年12月在河北省人民醫(yī)院住院的PDN患者69例，神經(jīng)電生理檢查確診有周圍神經(jīng)病變，其中男36例，女33例，年齡45～78歲，平均（61.28±8.45）歲，糖尿病病程4～21年，平均（11.5±3.98）年，其中2012年5～12月住院的患者34例為對(duì)照組，2013年1～12月住院的患者35例為干預(yù)組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行健康教育，干預(yù)組在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)。除外酮癥，肝腎功能不全及與神經(jīng)疼痛無(wú)關(guān)的其他疼痛，兩組患者臨床癥狀典型，神志清楚，無(wú)精神疾病病史及認(rèn)知功能障礙，均能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通。兩組患者年齡、性別、文化程度、身體狀況、治療方案等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 評(píng)估和干預(yù)方法

1.2.1 評(píng)估干預(yù)對(duì)象

心理干預(yù)成功的基礎(chǔ)是建立與患者密切的人際關(guān)系。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)熱誠(chéng)、耐心地聽取患者的訴說(shuō)，解答患者提出的每一個(gè)問題，取得患者的信任與合作，全面評(píng)估患者的心理、個(gè)性特征，系統(tǒng)收集資料，根據(jù)個(gè)體化原則運(yùn)用不同方法對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)。

1.2.2 疼痛評(píng)估方法

視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，讓患者用筆根據(jù)自己的疼痛感受在標(biāo)有疼痛程度的線段上標(biāo)明相應(yīng)的點(diǎn)，以對(duì)應(yīng)的分值為疼痛評(píng)分。責(zé)任護(hù)士對(duì)新住院患者進(jìn)行疼痛篩選，無(wú)疼痛者不再繼續(xù)評(píng)估。將“0”分記錄在體溫單疼痛評(píng)分欄。疼痛評(píng)分＜4分者，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育、心理疏導(dǎo)，每日評(píng)估一次（10∶00），將得分記錄在體溫單疼痛評(píng)分欄。疼痛評(píng)分≥4分者，護(hù)士報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理并記錄，每日評(píng)估2次（10∶00～20∶00），將得分記錄在體溫單疼痛評(píng)分欄，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)。疼痛評(píng)分≥7分，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理并記錄在特殊記錄單上，同時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)。護(hù)士根據(jù)疼痛變化情況隨時(shí)評(píng)估并記錄。

1.2.3 心理干預(yù)

1.2.3.1 心理支持患者從入院開始，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)誠(chéng)懇的語(yǔ)言、和藹的態(tài)度幫助患者正確對(duì)待疾病，以積極的心態(tài)去感染患者，使其調(diào)整心態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度接受治療。用榜樣法，組織治療效果較好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)教，座談，向患者提供疾病治療的相關(guān)信

息，病友切身的感受更具有說(shuō)服力，通過(guò)典型實(shí)例使患者增強(qiáng)信心，減少恐懼，緩解患者的焦慮情緒，以最佳心態(tài)接受治療。

1.2.3.2 情緒干預(yù)糖尿病可引發(fā)許多心理問題，心理問題又可影響糖尿病的代謝控制。糖尿病的心理因素已被心理學(xué)家認(rèn)為是糖尿病患者的中介因子及基本病理因素。焦慮、抑郁是糖尿病患者的首要心理問題[4]。故在藥物治療的同時(shí)，改善不良情緒具有重要意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運(yùn)用心身醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)講解情緒血糖控制的影響，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松，可調(diào)動(dòng)其正性情緒。還可采取音樂療法對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行干預(yù)，要教會(huì)患者調(diào)整自己的情緒和心態(tài)，以防出現(xiàn)負(fù)性情緒，安慰患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3.3 認(rèn)識(shí)干預(yù)住院后對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的講課。①小組教育，每周二、三下午進(jìn)行，教育形式有播放幻燈片、看圖對(duì)話、小游戲等多種互動(dòng)形式，讓患者通過(guò)活動(dòng)輕松掌握相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)自己的行為。②一對(duì)一的教育指導(dǎo)，每周一、四、五進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士利用糖尿病食物模型、示教與反示教等形式解決患者治療過(guò)程中存在的問題。同時(shí)向患者發(fā)放我院內(nèi)分泌中心編寫的糖尿病治療的五駕馬車（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)、教育）小冊(cè)子，讓患者對(duì)疾病知識(shí)有進(jìn)一步的了解。安排病區(qū)內(nèi)血糖控制較好的患者與患者交談，展示治療效果好的患者資料，使患者在治療過(guò)程中精神上得到鼓勵(lì)，激發(fā)患者以樂觀、自信的心理積極接受和配合診療。

1.2.3.4 社會(huì)支持指導(dǎo)患者家屬和同事朋友多給予患者精神鼓勵(lì)、經(jīng)濟(jì)支持和細(xì)致的生活照顧。讓家屬和朋友了解糖尿病雖不能根治，但在藥物治療的基礎(chǔ)上控制較好的飲食及運(yùn)動(dòng)，血糖仍然能夠得到較好的控制。鼓勵(lì)患者參加有益的組織活動(dòng)，如我院糖尿病俱樂部組織的健康大講堂、糖友聯(lián)誼會(huì)、知識(shí)講座等活動(dòng)，通過(guò)活動(dòng)和病友相互支持，相互學(xué)習(xí)。

1.2.3.5 行為干預(yù)向患者講解合理的飲食可以減輕胰島素的負(fù)荷，與患者及家屬制訂科學(xué)的飲食計(jì)劃，合理配餐，使其正確的進(jìn)食，減輕患者由于飲食限制所產(chǎn)生的失落感。指導(dǎo)患者根據(jù)自己的興趣愛好、身體情況和客觀條件選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)體質(zhì)，改善心肺功能，降低血糖和血脂。同時(shí)勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒，保持良好的生活習(xí)慣，將血糖控制在理想的狀態(tài)，爭(zhēng)取優(yōu)質(zhì)生活質(zhì)量。

1.2.3.6 人文關(guān)懷干預(yù)人文關(guān)懷對(duì)于反復(fù)住院的患者心理干預(yù)尤為重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分理解患者心理上的痛苦，給予他們關(guān)心、體貼和鼓勵(lì)。最大限度地滿足他們身心需求，讓患者感受到整個(gè)醫(yī)護(hù)過(guò)程充滿人性的溫暖，從而獲得軀體和心理上的康復(fù)，達(dá)到“以人為本、關(guān)愛生命、呵護(hù)健康、奉獻(xiàn)社會(huì)”的干預(yù)目標(biāo)。

1.3 滿意度調(diào)查

護(hù)士長(zhǎng)在患者出院前1 d采用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查，每個(gè)患者1張，每張表12小項(xiàng)。對(duì)照組共408項(xiàng)，干預(yù)組共420項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組疼痛評(píng)分、空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后疼痛評(píng)分、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，*P＜0.01，▲P＜0.05

組別例數(shù)疼痛評(píng)分（分）空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）干預(yù)組干預(yù)前干預(yù)后P值對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后P值35 6.7±1.5 2.9±1.1*＜0.01 7.3±0.6 5.1±0.6▲＜0.01 8.1±2.1 5.9±1.8▲＜0.01 34 6.4±3.2 4.9±3.7＜0.05 7.4±3.2 6.2±3.7＜0.05 8.3±3.9 6.8±3.2＜0.05

2.2 干預(yù)后兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度比較

干預(yù)后干預(yù)組住院天數(shù)、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 干預(yù)后兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度比較（±s）

表2 干預(yù)后兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度比較（±s）

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3 討論

PDN疼痛的機(jī)制普遍認(rèn)為是糖尿病病變神經(jīng)的異?；顒?dòng)引起疼痛。周圍神經(jīng)的損傷導(dǎo)致初級(jí)傳入疼痛感受器過(guò)度興奮，從而引起中樞神經(jīng)元的過(guò)度興奮和軸突及后跟神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生自發(fā)性沖動(dòng)。如受損神經(jīng)可自行修復(fù)，敏感性將恢復(fù)；然而糖尿病是種慢性疾病，損傷持續(xù)存在，為疼痛感受器處于持續(xù)高敏狀態(tài)產(chǎn)生連續(xù)自發(fā)沖動(dòng)提供基礎(chǔ)[5]。并且高血糖本身使疼痛敏感性增加，糖尿病患者的疼痛耐受性明顯低于正常人。因此減輕糖尿病患者疼痛對(duì)于臨床恢復(fù)有重要意義。糖尿病是終身性疾病，隨著我國(guó)糖尿病的發(fā)病率不斷上升，糖尿病痛性神經(jīng)病變患者的數(shù)量也在逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且給患者造成巨大的精神壓力。

3.1 心理干預(yù)對(duì)PDN患者血糖及疼痛控制有重要的作用

糖尿病神經(jīng)病變呈進(jìn)行性加重，所造成的疼痛常常及其痛苦。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血糖迅速變化引起機(jī)械性痛覺過(guò)敏，損傷神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)血流量。這些提示血糖波動(dòng)與PDN的發(fā)生及疼痛程度有關(guān)[6]。Oyibo等[7]利用CGMS發(fā)現(xiàn)1型糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展不僅取決于血糖增高的程度，也與血糖波動(dòng)密切相關(guān)，波動(dòng)幅度越大者病變及疼痛越重，因此伴隨的是患者身體和心理的極大痛苦。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)住院期間的干預(yù)，干預(yù)組較對(duì)照組空腹血糖及餐后2 h血糖降低明顯（P＜0.05），疼痛評(píng)分有顯著性（P＜0.01）；干預(yù)組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有顯著性（P＜0.01）；對(duì)照組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較有差異（P＜0.05），這提示有效的心理干預(yù)糖尿病患者血糖得到有效控制。

3.2 有效的心理干預(yù)可以減輕PDN患者住院負(fù)擔(dān)

糖尿病作為慢性終身性疾病，如果血糖長(zhǎng)期控制不良可引起眼、腎臟、心血管等多器官損害，加重患者治療周期，加重患者的治療負(fù)擔(dān)[8-10]。本研究通過(guò)對(duì)患者實(shí)施情緒干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、社會(huì)干預(yù)、行為干預(yù)、人文干預(yù)，使患者有積極的治療心態(tài)。通過(guò)系統(tǒng)的心理干預(yù)，患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用有顯著性降低（P＜0.01），患者滿意度明顯提高。

本研究結(jié)果表明，科學(xué)有效地減輕患者疼痛是護(hù)理的基本要求，通過(guò)對(duì)患者疼痛進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，采取一系列心理護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)糖尿病合并周圍神經(jīng)病變尤其合并疼痛的患者尤為重要，可以減輕患者疼痛，降低患者血糖，降低住院日，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度，在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)重視心理護(hù)理干預(yù)，最大程度地減輕患者痛苦。

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Study of assessment and psychological intervention effect of painful diabetic neuropathy

LICaiying GAO Zhanhong WANG Shuxia LIU Jingzhen SONG Guangyao▲
The Second Department of Endocrinology,Hebei People's Hospital,Hebei Province,Shijiazhuang 050051,China

Objective To investigate the effect of psychological intervention in patients with painful diabetic neuropathy(PDN).Methods 69 patients with PDN from May 2012 to December 2013 in the Second Department of Endocrinology,Hebei People's Hospital were selected and divided into 2 groups randomly.34 cases in control group were treated with conventional health education,35 cases in intervention group were treated with psychological intervention on the basis of conventional education.Pain scores,blood glucose of the two groups were measured before and after intervention.Average length of stay,hospitalization costs and satisfaction degrees of the two groups after intervention were analyzed and compared.Resu lts The differences of pain scores,fasting blood glucose,2-hour postprandial blood glucose before the intervention between the two groups were not statistically significant(P＞0.05);the pain scores, fasting blood glucose,2-hour postprandial blood glucose after the intervention in the two groups were all lower than those before the intervention,the differenceswere statistically significant(P＜0.01 or P＜0.05).The average length of stay and hospitalization costs in intervention group[(10.2±1.5)d,(8362±241)yuan]after the intervention were all lower than those in control group[(13.4±1.3)d,(9105±378)yuan],the satisfaction degrees in intervention group was higher than those in control group,the differenceswere statistically significant(P＜0.01).Conclusion Psychological intervention by nursing care reduces the pain scores and improves blood glucose control in patientswith PDN.In addition,psychological intervention decreases average length of stay and hospitalization costs and increases the satisfaction degrees of patients

Diabetes;Pathological neuralgia;Pain assessment;Nursing care strategy

R587

C

1673-7210（2014）08（a）-0136-04

2014-04-24本文編輯：李繼翔）

李彩英（1974.9-），女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

▲通訊作者