劉 艷 沈 晶 董慧敏 袁觀惺 譚華威

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU，湖北武漢430060

語言康復(fù)訓(xùn)練檔案在ICU腦卒中失語患者中的應(yīng)用效果

劉 艷 沈 晶 董慧敏 袁觀惺 譚華威

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU，湖北武漢430060

目的探討建立康復(fù)訓(xùn)練檔案對ICU腦卒中后失語患者的語言功能恢復(fù)效果。方法將2010年2月～2013年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室住院的67例腦卒中后失語患者分為對照組（32例）和觀察組（35例），對照組按腦卒中護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上建立語言康復(fù)訓(xùn)練檔案，護(hù)士隨時關(guān)注患者的失語狀況，進(jìn)行計劃性語言康復(fù)訓(xùn)練，并對患者入院時、入院4周后的語言功能狀況進(jìn)行評估，觀察兩組患者失語、抑郁程度及SCL-90清單得分減分率的臨床療效評定效果。結(jié)果①對照組治療前的失語、抑郁程度與治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.80、2.93，均P＞0.05）；觀察組治療前的失語、抑郁程度與治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.97、6.57，均P＜0.05）。②治療后觀察組的總有效率為94.20%，對照組為68.75%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.779，P＜0.05）。結(jié)論建立語言康復(fù)訓(xùn)練檔案能系統(tǒng)觀察ICU住院患者失語狀況，有效地改善腦卒中后失語患者的心理狀態(tài)和語言功能。

早期；失語；語言訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練檔案；護(hù)理干預(yù)

語言是人類獨有的認(rèn)知功能，也是人類溝通交流的工具，腦卒中后失語是腦血管意外后的常見并發(fā)癥，有資料顯示，21%～38%的腦卒中患者伴有語言功能障礙[1]。失語患者由于出現(xiàn)交流障礙常常會表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮、抑郁，腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）的發(fā)病率為25%～80%[2]，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量。特別是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）環(huán)境的特殊性，因無家屬陪伴，患者更易緊張、焦慮，不利于恢復(fù)。因此，武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科ICU對腦卒中后失語患者建立語言康復(fù)訓(xùn)練檔案，實施整體化系統(tǒng)管理，觀察患者失語狀況，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2013年5月我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室住院的67例急性腦血管病患者為研究對象。其中男41例，女26例；年齡均大于45歲，平均（57.5± 3.3）歲；完全性失語11例，運動性失語32例，感覺性失語24例；腦梗死41例，腦出血26例；所有患者均以漢語為第一母語。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦卒中，患者發(fā)病期間均有語言障礙，神志清楚；②所有患者均為右利手，發(fā)病前均能正常進(jìn)行語言交流；③經(jīng)簡易智力量表（MMSE）進(jìn)行測試，排除有嚴(yán)重智力障礙的患者；④失語采用《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表》（aphasia battery in Chinese，ABC）[3]進(jìn)行檢測，以確定為哪一種類型的失語患者；⑤患者住院時間均在4周以上。選取于我院神內(nèi)Ⅱ科ICU的失語患者32例為對照組，在神內(nèi)Ⅰ科ICU的35例患者為觀察組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情及失語類型等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行各種藥物治療，如腦出血患者急性期給予止血、脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、清除自由基、營養(yǎng)支持對癥等治療，嚴(yán)格臥床2～3周，恢復(fù)期給予活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞治療；腦梗死患者則給予抗血小板聚集、活血化瘀、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。避免探視，保持環(huán)境安靜、舒適，避免各種不良因素刺激，加強溝通，給予心理護(hù)理，恢復(fù)期由言語治療師進(jìn)行語言功能訓(xùn)練[4]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)管理，護(hù)理人員以ABC失語量表評估患者，一旦確定為失語，立即建立語言康復(fù)訓(xùn)練管理檔案。

1.3 建立語言康復(fù)訓(xùn)練檔案，制訂失語康復(fù)訓(xùn)練計劃

管理檔案標(biāo)明患者入院時間、姓名、床號、性別、年齡、診斷、住院號、CT或MRI結(jié)果、文化程度、失語類型及嚴(yán)重程度、治療過程及訓(xùn)練內(nèi)容、治療后效果及掌握情況、責(zé)任護(hù)士及備注。其中，訓(xùn)練的內(nèi)容是根據(jù)患者失語類型及程度來選定，如運動型失語的患者以語音訓(xùn)練為主，首先讓患者經(jīng)常做一些張口、伸舌、鼓腮、齜牙、抿嘴、撅嘴等面部肌肉運動，以便能更好地恢復(fù)語言功能，教會患者語言表達(dá)技能，根據(jù)患者表達(dá)程度定為四個階段進(jìn)行訓(xùn)練，第一階段從學(xué)習(xí)漢語拼音發(fā)音“a、o、e…，b、p、m…”學(xué)起；第二階段學(xué)習(xí)讀數(shù)，簡單的字；第三階段學(xué)習(xí)常用的生活用語，如“吃（飯）”“喝水”“尿”“餓”“家人”“蘋果”等簡單詞；第四階段鼓勵患者表達(dá)自己需要，采用主謂賓的形式，同時復(fù)述耳熟能詳?shù)脑姼?，讀書讀報，制作卡片讓患者指出想表達(dá)的意思及要求等，患者由單音的訓(xùn)練逐步進(jìn)行字、詞、句子及閱讀的訓(xùn)練。感覺性失語以提高理解能力訓(xùn)練為主，第一階段針對于病床周圍用物及環(huán)境識物復(fù)述訓(xùn)練，指著各種用物進(jìn)行命名及說明，反復(fù)強烈刺激；第二階段手勢訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士用語言并配合手勢進(jìn)行訓(xùn)練，如拿杯子喝水動作，教患者說喝水，反復(fù)說直到患者能較清楚地說“喝水”，再進(jìn)行下一詞訓(xùn)練；第三階段反復(fù)訓(xùn)練其聽語如聽音樂、廣播、聽他人讀報，同時進(jìn)行指字、指圖、指物等與患者較熟悉的手勢刺激患者的聽覺和思維，以增加語言的理解力和表達(dá)能力。完全性失語其表達(dá)能力和理解能力均嚴(yán)重障礙，語言訓(xùn)練重點是患者對聽和對字的理解的訓(xùn)練，以非語言交流為主，讓患者看字學(xué)認(rèn)字，看圖識物，輔以發(fā)音訓(xùn)練，訓(xùn)練患者的表達(dá)能力。此類訓(xùn)練過程中易出現(xiàn)詞不達(dá)意、對牛彈琴，因此訓(xùn)練時不宜過急。責(zé)任護(hù)士每天負(fù)責(zé)與患者交流溝通，每次語言康復(fù)訓(xùn)練20～30min，每天2～3次，同時記錄每日的訓(xùn)練內(nèi)容，對掌握的情況進(jìn)行說明，根據(jù)患者掌握程度進(jìn)行第2天學(xué)習(xí)訓(xùn)練內(nèi)容的安排，決定是否進(jìn)行下一個訓(xùn)練內(nèi)容。每天早上責(zé)任護(hù)士在護(hù)士晨會交班上進(jìn)行匯報失語患者狀況，科內(nèi)所有護(hù)士會觀看語言康復(fù)訓(xùn)練檔案，一起參與患者的語言訓(xùn)練，如在晨間護(hù)理、口腔護(hù)理、翻身、擦洗、大小便、喂食、輸液、注射等基礎(chǔ)護(hù)理及治療時，主動詢問患者姓名、鼓勵患者表達(dá)自己的感受，根據(jù)失語的類型和程度，對患者進(jìn)行針對性練習(xí)，使患者隨時處于一個語言訓(xùn)練的良好環(huán)境中。

1.4 效果評價

以ABC失語量表和SADQ-H抑郁量表為評定工具，兩者均有良好的信度及效度。ABC失語量表從聽理解、談話、復(fù)述、閱讀、命名、書寫及相關(guān)認(rèn)知功能檢查等7個方面來測試患者，以便區(qū)分患者失語的類型及判斷失語嚴(yán)重程度。如根據(jù)其7個方面若干個項目得分分為輕、中、重度；得分超過項目總得分的75%者為輕度失語，50%～75%者為中度失語，＜50%者為重度失語?；颊叩那榫w表現(xiàn)以卒中后失語患者抑郁問卷（醫(yī)院版）（stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）進(jìn)行評定。SADQ-H抑郁量表共21個分條目，每個條目均采取0～3分計分法，分值范圍為0～63分，達(dá)19分者評定為輕度抑郁，達(dá)22分者評定中度抑郁，達(dá)26分者為重度抑郁，患者得分越高表明抑郁情緒越嚴(yán)重[5]。采用Hopkin癥狀清單（SCL-90）對患者的心理進(jìn)行評估[6]，該量表共有90個問題，分9個因子（軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病）計分，采用5級評分：無為1分，輕度為2分，中度為3分，偏重為4分，嚴(yán)重為5分。采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，要求患者根據(jù)問卷中所提每一問題，將自己最近的真實感受，在5個備選答案中任選一個。無法配合回答的患者由檢查者詳細(xì)詢問后代為填寫并備注。以SCL-90得分減分率作為臨床療效評定依據(jù)，SCL-90得分減分率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%，①顯效：減分率≥50%；②有效：減分率為25%～＜50%；③無效：減分率＜25%；總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后失語程度的比較

治療前后，對照組失語程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.80，P＞0.05）；觀察組失語程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.97，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后失語程度比較（例）

2.2 兩組患者治療前后抑郁程度的比較

治療前后，對照組患者的抑郁程度無明顯變化，無差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.93，P＞0.05）；觀察組失語程度有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.57，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后抑郁程度比較（例）

2.3 兩組SCL-90清單評分的臨床療效評定對比

治療后觀察組的SCL-90得分減分率臨床療效評定的總有效率為94.2%，對照組為68.75%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.779，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效評定效果比較[n（%）]

3 討論

對于卒中后語言障礙的康復(fù)問題，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，提出了很多的理論方法運用于實踐研究[7-9]，語言康復(fù)訓(xùn)練可刺激受抑制的神經(jīng)通路，使腦部生物電活性能力增強，腦部組織血液循環(huán)增快，激發(fā)大腦皮層的潛在能力，同時加快大腦皮層細(xì)胞的代償活動，從而幫助患者盡早恢復(fù)語言理解及表達(dá)能力。相反未經(jīng)系統(tǒng)治療及護(hù)理的患者由于缺乏相應(yīng)的刺激，大腦皮層細(xì)胞活動較弱，其語言理解表達(dá)的能力恢復(fù)較差[10]。由于監(jiān)護(hù)室環(huán)境相對封閉，患者與家屬隔離，患者病情重且變化快，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，特別是失語患者，其恐懼、悲觀心理更嚴(yán)重。為避免患者抑郁，促進(jìn)患者早日康復(fù)，我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室為失語患者建立語言康復(fù)訓(xùn)練檔案，對監(jiān)護(hù)室失語患者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行系統(tǒng)化程序管理。根據(jù)患者不同的失語類型及失語的嚴(yán)重程度，制訂康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。每個訓(xùn)練階段制訂不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容，第2天檢查前1 d訓(xùn)練結(jié)果，以提問形式給出，讓患者口頭回答，根據(jù)患者掌握程度進(jìn)行第2天學(xué)習(xí)訓(xùn)練內(nèi)容的強度，避免患者心理壓力過大產(chǎn)生消極心理，影響康復(fù)訓(xùn)練的開展。從康復(fù)訓(xùn)練檔案記錄的患者訓(xùn)練內(nèi)容掌握情況，可以動態(tài)觀察患者語言康復(fù)訓(xùn)練效果，便于責(zé)任護(hù)士對訓(xùn)練內(nèi)容側(cè)重點的掌握。同時護(hù)士關(guān)注患者心理狀態(tài)，由科室專門的語言治療師全程參與，對患者進(jìn)行心理狀態(tài)的評估。

有研究報道，患者失語嚴(yán)重程度與抑郁程度相關(guān)，表現(xiàn)為失語程度越嚴(yán)重則抑郁發(fā)生率越高，其抑郁程度越嚴(yán)重[11-13]。因此，早期關(guān)注卒中后失語患者失語程度及抑郁情緒，給予全面治療及護(hù)理，對改善其預(yù)后、保證患者早日恢復(fù)具有重要的意義。本研究結(jié)果表明，建立卒中后失語患者檔案，對患者循序漸進(jìn)進(jìn)行系統(tǒng)的語言康復(fù)訓(xùn)練，患者在其過程中獲得了更多醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注度，使患者了解自己失語的狀況，知曉每天康復(fù)訓(xùn)練的目的及內(nèi)容安排，消除了其緊張不安、茫然悲觀的心理狀態(tài)，調(diào)動患者的積極性和主觀能動性，引導(dǎo)患者主動進(jìn)行言語訓(xùn)練。觀察組較對照組在失語程度有明顯改善，同時抑郁程度、心理狀態(tài)也有顯著改善。可見護(hù)理人員根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，科學(xué)地評估患者失語的類型與程度后，及時建立語言康復(fù)訓(xùn)練管理檔案實施護(hù)理，如早期健康宣教、心理疏導(dǎo)、系統(tǒng)語言訓(xùn)練、程序化管理，可以有效地改善患者的失語和抑郁程度，且患者失語恢復(fù)越好抑郁程度越改善。值得注意的是ICU醫(yī)護(hù)人員在語言訓(xùn)練過程中應(yīng)注意根據(jù)患者不同時期的進(jìn)步及表現(xiàn)，關(guān)注語言康復(fù)訓(xùn)練方法，掌握因人而異、從易到難、由淺至深、循序漸進(jìn)的治療原則，同時使患者保持良好的心理狀態(tài)，適應(yīng)ICU環(huán)境，主動配合語言訓(xùn)練。

由于患者在ICU治療時間較短，大部分患者會轉(zhuǎn)至普通病房后出院，研究人員下一步需要總結(jié)出各類型失語語言訓(xùn)練路徑，教學(xué)輔助用具的研發(fā)和制訂，包括患者出院后家屬對患者語言康復(fù)繼續(xù)訓(xùn)練內(nèi)容和安排，保證康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性以達(dá)到最佳的恢復(fù)效果，從而提高ICU患者生活質(zhì)量及患者的滿意度。

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Application effects of rehabilitation files of language training in patients with aphasia after stroke in ICU

LIU Yan SHEN Jing DONG Huimin YUANGuanxing TAN Huawei
Department of Neurology ICU,Renmin Hospital ofWuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

Ob jective To explore the effects of the establishment of rehabilitation training files on the recovery of language functional of patients with aphasia after stroke in ICU.M ethods 67 cases of aphasia patients from February 2010 to May 2013 in the Department of Neurology ICU of Renmin Hospital of Wuhan University were divided into control group(32 cases)and observation group(35 cases).Routing nursingwas provided to the patients of the control group,while language rehabilitation training recordswere established in the patients of the observation group in addition.Also nurse concern of the patient's aphasia condition and plan of language rehabilitation training were offered to observation group.Language function of patients from both of the two groups were assessed before and 4 weeks after treatment.Results①The degree of aphasia and depression in the control group before and after treatment had no sta tistically significant difference(t=1.80,2.93;all P＞0.05);the degree of aphasia and depression in the observation group before and after treatment had no statistically significant difference(t=5.97,6.57;all P＜0.05).②The total effective rate in the observation group after treatmentwas 94.20%,the control group was 68.75%,and the total effective rate in the observation group was higher than that of the control group,the difference was statistically significant(χ2= 5.779,P＜0.05).Conclusion The establishment of language rehabilitation training can monitor aphasia condition of patients after stroke in ICU,and improve the psychological status and function of language function effectively.

Early;Aphasia;Language training;Rehabilitation training files;Nursing intervention

R47

B

1673-7210（2014）08（a）-0121-04

2014-02-27本文編輯：任念）

武漢大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理科研項目（編號HL2012-15）。

劉艷（1973.3-），女，碩士研究生，副主任護(hù)師，武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室護(hù)士長；研究方向：危重患者護(hù)理、失語；主要成果：獲得專利19項、發(fā)表統(tǒng)計源期刊15篇（均為第一作者）。