陳 森

武漢市武昌醫(yī)院，湖北武漢430063

鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的效果

陳 森

武漢市武昌醫(yī)院，湖北武漢430063

目的探討鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的效果。方法選擇于湖北省武漢市武昌醫(yī)院2012年1～12月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折治療患者100例，將其隨機(jī)分為聯(lián)合治療組及對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組給予單純的鎖定鋼板治療，聯(lián)合治療組采用鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜治療，術(shù)后兩組均進(jìn)行功能鍛煉，行肌肉舒縮、關(guān)節(jié)屈伸等加強(qiáng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。隨訪時(shí)間為1年。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，并進(jìn)行療效比較。結(jié)果聯(lián)合治療組手術(shù)出血量及骨折愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組少，兩組手術(shù)出血量[（403±13）mL比（566±10）mL]和骨折愈合時(shí)間[（148±10）d比（179±11）d]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組Harris評(píng)分[（60.4±2.4）分比（41.3±2.0）分，（71.4±7.5）分比（55.7±2.4）分，（80.8±1.2）分比（65.5±1.4）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的優(yōu)良率為88.0%，明顯高于對(duì)照組（48.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定系統(tǒng)對(duì)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折是一種較為理想的方法，可有效減少手術(shù)出血量，加速骨折愈合，有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，效果明顯，具有基層醫(yī)院推廣價(jià)值。

鎖定鋼板；鈦纜；髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后假體周圍骨折

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的普及與發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)患者不斷增加，而由髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生術(shù)后假體周圍骨折的現(xiàn)象愈發(fā)明顯，其發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)2.5%[1-2]。如果治療耽擱，往往會(huì)使得患者髖關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)部分障礙，對(duì)生活及日常工作造成不便，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)不能正常行走的現(xiàn)象。再加上部分老年患者本身體能的減弱，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為明顯，一旦給予股骨髓腔內(nèi)金屬假體，導(dǎo)致假體周圍骨折的發(fā)生率明顯提高，并且伴有多種骨折類型。因此，給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折患者有針對(duì)性的治療意義重大。為進(jìn)一步擴(kuò)大人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用及推廣相關(guān)的研究方法，本研究采用鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折患者行治療，結(jié)果顯示該方法可以較快地恢復(fù)患者肢體的正常功能，治愈骨折效果明顯?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月于湖北省武漢市武昌醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受假體周圍骨折治療的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者100例，其中，男48例，女52例，年齡31～76歲，平均（49.7±2.0）歲。人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后距骨折時(shí)間為2～15個(gè)月，平均（9.2±1.7）個(gè)月。所有患者均為閉合性骨折，其中，左髖44例，右髖56例；初次置換術(shù)后患者87例，翻修術(shù)后患者13例；70例雙側(cè)股骨頭缺血壞死后行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，余30例為單側(cè)外傷所致骨折。排除合并血管神經(jīng)損傷者、骨折前存在假體松動(dòng)癥狀者、髓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能有所損傷者。將100例患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組及對(duì)照組，每組各50例。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意且簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予單純的鎖定鋼板治療，具體操作過(guò)程如下：根據(jù)骨折位置及其類型，首先準(zhǔn)備合適的鎖定鋼板，患者連續(xù)硬膜外麻醉，取其仰臥位，選擇股骨干外側(cè)行手術(shù)切割，依次顯露皮膚、皮下組織、深筋膜，并觀察到骨折端口。直視下行骨折解剖并給予患者骨折復(fù)位，在靠近股骨干外側(cè)骨面的位置放置大小、型號(hào)適宜的鎖定鋼板，后利用螺釘來(lái)對(duì)遠(yuǎn)端骨折行固定，利用單側(cè)皮質(zhì)螺釘對(duì)骨折近端行固定。固定牢固后，切口旁置負(fù)壓引流。常規(guī)消毒縫合切口。

1.2.2 聯(lián)合治療組采用鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜治療，具體操作過(guò)程如下：鎖定鋼板操作重復(fù)上述方法，僅在固定牢固后，于患者骨折周圍輔以骼骨條，然后將3道鈦纜捆扎于鋼板與股骨上，待完畢后抽出臨時(shí)固定鋼絲，消毒并縫合切口。術(shù)后兩組均進(jìn)行功能鍛煉，行肌肉舒縮、關(guān)節(jié)屈伸等加強(qiáng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均隨訪1年。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分共分為6個(gè)方面，總計(jì)100分，其中穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力三項(xiàng)分別計(jì)10分，活動(dòng)度計(jì)18分，功能計(jì)22分，疼痛計(jì)30分，評(píng)分越高，提示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的越好。療效比較：依據(jù)Lysholm療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行比較，其中，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)能夠完全正常，屈曲大于120°，不存在內(nèi)外翻或短縮畸形現(xiàn)象；良：膝關(guān)節(jié)可部分伸直，屈曲在90°～120°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻不超過(guò)5°，偶爾伴有輕微疼痛；可：膝關(guān)節(jié)伸直不超過(guò)10°，屈曲在60°～＜90°，存在＞5°～10°范圍的的內(nèi)翻或外翻，常有疼痛感；差：膝關(guān)節(jié)無(wú)法進(jìn)行正常的伸直，屈曲低于60°，伴有明顯的內(nèi)外翻和短縮畸形現(xiàn)象，疼痛現(xiàn)象較為明顯。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較

結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組手術(shù)出血量及骨折愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組少、短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜可有效減少手術(shù)出血量，加速骨折愈合。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組患者不同時(shí)間Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鎖定加壓鋼板聯(lián)合鈦纜治療可有效恢復(fù)術(shù)后假體周圍骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分s）

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組患者隨訪療效比較

結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鎖定加壓鋼板聯(lián)合鈦纜治療可明顯提高術(shù)后假體周圍骨折患者的優(yōu)良率。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者隨訪療效比較（例）

3 討論

由于人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的增加，假體周圍骨折的患者日漸增多，與沒(méi)有假體存在的股骨骨折相比，其治療難度更大，尤其是對(duì)高齡體質(zhì)差伴有骨質(zhì)疏松或骨量丟失者，更應(yīng)慎重選用合適的治療方法，最快恢復(fù)肢體功能，使骨折愈合是外科手術(shù)治療的目標(biāo)。假體周圍骨折的治療目的主要是[3-6]：使得患者早期獲得骨折的骨性愈合，盡早恢復(fù)股骨的長(zhǎng)度及正常解剖力線的平衡，保持、重建假體的穩(wěn)定性，盡早行無(wú)痛功能鍛煉，改善并維持關(guān)節(jié)及下肢的正常功能，減少骨缺損，骨量維持在正常范圍，降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床上假體周圍骨折常用Vancouver分型。Vancouver假體周圍骨折分型依據(jù)骨折部位、骨折后假體穩(wěn)定性和骨的質(zhì)量，對(duì)臨床治療方案的制訂有指導(dǎo)意義[7-8]。A型位于假體近端，分為大粗隆或小粗隆骨折；B型發(fā)生于假體柄周圍或剛好在其下端；C型發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。B型又分為B1型：假體固定牢固，無(wú)明顯骨量丟失；B2型：假體松動(dòng)，無(wú)明顯骨量丟失；B3型：假體松動(dòng)并有嚴(yán)重骨量丟失。治療B型和C型假體周圍骨折內(nèi)固定材料有記憶合金環(huán)抱器、鈦纜鎖定鋼板系統(tǒng)、LISS鎖定鋼板、全髖加長(zhǎng)柄翻修[9-12]。記憶合金環(huán)抱器為了妥善安置環(huán)抱器需要較廣泛的剝離，對(duì)骨折斷端周圍血運(yùn)影響較大，而且術(shù)后感染的發(fā)生率較高。長(zhǎng)柄假體人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)損傷大，而且費(fèi)用高，手術(shù)室條件和技術(shù)要求高，一般基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展。鎖定鋼板固定時(shí)軟組織損傷小，并有單皮質(zhì)固定作用，但周圍骨量嚴(yán)重缺失的情況下，單獨(dú)運(yùn)用鎖定鋼板系統(tǒng)是不能達(dá)到足夠的固定強(qiáng)度，鈦纜柔軟易彎曲，抗拉強(qiáng)度高，抗疲勞性好，不易斷裂，并有專門的緊縮工具，緊固后對(duì)骨折有較大的抱持力，使固定牢固不易滑動(dòng)。兩者聯(lián)合解決了假體部位無(wú)法牢固打釘?shù)碾y題，使骨折固定牢固。

鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折是一種較為理想的治療方法。此手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在[13-15]：①鎖定鋼板固定骨折時(shí)軟組織損傷小，并有單皮質(zhì)固定作用。鎖定加壓螺釘?shù)尼斆鄙夏軌蛴新菁y與鋼板孔內(nèi)的螺紋配合緊密，將螺釘與鋼板保持垂直位，這樣使得鋼板與螺釘間的連接牢固性加強(qiáng)。此過(guò)程不要求鋼板與骨皮質(zhì)相連緊密，避免了骨膜、肌腱起止點(diǎn)及肌肉等的剝離，最大程度保存了骨折端的動(dòng)脈供血及靜脈回流，促進(jìn)了骨折的愈合速度，縮短了骨折愈合時(shí)間。②由于股骨假體周圍骨折有很大部分為長(zhǎng)螺旋型骨折，在包含假體部分的骨折用單層皮質(zhì)螺釘不能對(duì)另一側(cè)骨折塊進(jìn)行很好的固定與復(fù)位，而采用捆扎可有效復(fù)位與固定對(duì)側(cè)骨折塊，達(dá)到整體的有效固定效果。鈦纜柔軟易彎曲，抗拉強(qiáng)度高，抗疲勞性好，不易斷裂，并有專門的緊縮工具，緊固后對(duì)骨折有較大的抱持力，使固定牢固不易滑動(dòng)。③兩者聯(lián)合解決了假體部位無(wú)法牢固打釘?shù)碾y題，鎖定加壓鋼板和捆扎帶組合應(yīng)用技術(shù)適合于所有B、C型骨折，選用鎖定加壓接骨板行假體骨折處鈦纜捆扎，骨折遠(yuǎn)端處行鎖定螺釘固定，根據(jù)骨缺損情況輔以植骨，使骨折固定牢固，骨折愈合率高，最快地恢復(fù)了患者的肢體功能，避免病殘，有良好的社會(huì)效益，效果較為滿意。鋼板固定骨斷端后，往往斷端仍是應(yīng)力集中點(diǎn)，因此建議在本研究中于應(yīng)力集中處以皮質(zhì)骨條保護(hù)。有文獻(xiàn)[16]利用假骨的Vancouver B1模型對(duì)鎖定鋼板和非鎖定鋼板的強(qiáng)度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，在合并應(yīng)用了皮質(zhì)骨條和鈦纜后，鎖定鋼板組和非鎖定鋼板組兩者在軸向、彎曲和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度上比較，差異無(wú)顯著性；未合并應(yīng)用皮質(zhì)骨條和鈦纜的鎖定鋼板組，在彎曲和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度上明顯比較弱。但往往由于Zimmer的鈦纜鋼板設(shè)計(jì)較厚，塑形難度較大，且鋼板孔距也比較明顯，所以在術(shù)中應(yīng)用Zimmer的鈦纜鋼板效果往往不如鎖定鋼板加鈦纜明顯，且鎖定鋼板加鈦纜也較為便捷[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組手術(shù)出血量及骨折愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組少、短，兩組手術(shù)出血量和骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜可有效減少手術(shù)出血量，加速骨折愈合。聯(lián)合治療組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鎖定加壓鋼板聯(lián)合鈦纜可有效恢復(fù)術(shù)后假體周圍骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的優(yōu)良率為88.0%，明顯高于對(duì)照組（48.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鎖定加壓鋼板聯(lián)合鈦纜可明顯提高術(shù)后假體周圍骨折患者治療的優(yōu)良率。與上述研究觀點(diǎn)一致。

綜上所述，鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜固定系統(tǒng)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折是一種較為理想的方法，可有效減少手術(shù)出血量，加速骨折愈合，有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，效果明顯，有良好的社會(huì)效益，值得向基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Effect of locking p late joint titanium cable in the treatment of prosthesis around fracture after hip arthrop lasty

CHEN Sen
Wuchang Hospital in Wuhan City,Hubei Province,Wuhan 430063,China

Objective To study the effect of locking plate joint titanium cable in the treatment of prosthesis around fracture after hip arthroplasty.M ethods 100 cases of patients with prosthesis around fracture after hip arthroplasty treated in Wuchang Hospital in Wuhan City from January to December 2012 were chosen and randomly divided into combined treatment group and control group,50 cases in each group.Control group was given simple locking plate treatment,combined treatment group was treated with locking plate joint titanium cable,postoperative function exercise were given to strengthen muscle activity,including contraction,joint flexion and extension of joint activities.All patients were follow-up for 1 year.Operation time,blood loss,fracture healing time,Harris hip score of patients in the two groups were recorded,and the curative effectwas compared.Results The surgical blood loss and fracture healing time of combined treatment group were obviously less or shorter than those in the control group,compared two groups of surgical blood loss[(403±13)mL vs(566±10)mL]and fracture healing time[(148±10)d vs(179±11)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).In the combined treatment group,Harris hip joint score at 3 months,6 months,1 year after treatment of patientswere higher than those in control group,by statistical comparison,the differences were statistically significant[(60.4±2.4)scores vs(41.3±2.0)scores,(71.4±7.5)scores vs(55.7±2.4)scores, (80.8±1.2)scores vs(65.5±1.4)scores,P＜0.05].Postoperative follow-up of 1 year,the result of combined treatment group was 88.0%,which was significantly higher than that in the control group(48.0%),the differencewas statistically significant(P＜0.05).Conclusion Titanium cable fixed system of locking plate for the treatment of hip replacement after fracture around the prosthesis is an idealmethod,which can effectively reduce the surgical blood loss,accelerate fracture healing,effectively restore the hip joint function,obviously,it isworthy for popularizing to grassroots hospital.

Locking plate;Titanium cable;Hip replacement;Postoperative fracture around the prosthesis

R683.420.5

A

1673-7210（2014）08（a）-0043-04

2014-04-11本文編輯：程銘）

陳森（1963.3-），男，河南人，副主任醫(yī)師，湖北省武漢市武昌醫(yī)院骨外科科主任；研究方向：髖部骨折的治療。